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PSYCHIATRIE

Magnétisme contre la dépression

Une technique expérimentale se révèle efficace dans le traitement de troubles psychiatriques graves

Publié en janvier 2007

Cyclistes, 1989, huile sur toile d’Iberê Camargo: autonomie et mouvement

IMAGES FONDATION IBERÊ CAMARGOCyclistes, 1989, huile sur toile d’Iberê Camargo: autonomie et mouvementIMAGES FONDATION IBERÊ CAMARGO

Ana Paula a du mal à se souvenir de la dernière fois qu’elle a vu sa mère sourire. Depuis sa première crise dépressive, il y a quasiment 20 ans, Maria vit dans un état de tristesse et passe ses journées entières, allongée sur le canapé, ruminant des pensées qui jaillissent d’un monde toujours gris. Elle a déjà testé tous les types d’antidépresseurs connus, mais aucun n’a été capable de mettre fin à une apathie qui l’accompagne encore aujourd’hui et qui l’a obligée à quitter son travail dans l’entreprise familiale de la région métropolitaine de São Paulo. Les remèdes, utiles dans la plupart des cas, ne faisaient que retarder la prochaine rechute de Maria. Il y a six mois, lors de sa dernière rechute, les médecins ont dû recourir à une application de décharges électriques dans le cerveau, sous anesthésie générale, l’électroconvulsothérapie, plus connue sous le nom d’électrochoc (traitement considéré comme l’un des plus efficaces dans les cas les plus graves), bien que controversé pour avoir déjà été appliqué de manière cruelle et même utilisé comme technique de torture sur des prisonniers. Ce traitement peut aider à rétablir le fonctionnement normal des cellules nerveuses, bien qu’il provoque généralement des pertes de mémoire passagères, qui peuvent durer quelques jours et parfois des mois.

Comme les décharges électriques ne fonctionnaient également pas, Maria a commencé, au mois de novembre à l’Institut de Psychiatrie de l’Université de São Paulo (IPq/USP), à se soumettre à une thérapie contre la dépression qui, ces dernières années, éveille l’intérêt des psychiatres et neurologues du monde entier. Il s’agit de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr), une séquence de pulsations magnétiques intenses capables de stimuler ou d’inhiber l’activité du tissu nerveux. Il y a peu de temps encore la SMTr n’était réservée qu’aux expérimentations scientifiques, et semble produire les mêmes effets que l’électroconvulsothérapie pour soigner la dépression. Ses effets se traduisent par un réajustement du fonctionnement de régions déterminées du système nerveux central, mais avec moins d’effets indésirables. L’Institut de Psychiatrie de l’USP a autorisé l’utilisation de la SMTr pour le traitement de dépressions au mois d’octobre 2006, après que l’équipe du psychiatre Marco Antonio Marcolin l’ait testé de manière expérimentale durant six ans pour lutter contre la dépression, pour traiter des douleurs chroniques et certaines formes d’hallucinations propres à la schizophrénie ainsi que pour aider à la récupération d’individus victimes d’accidents vasculaires cérébraux.

L’institut analyse actuellement la manière de solliciter l’inclusion de la SMTr dans la liste des procédures remboursées par le Système de Santé brésilien en matière de dépression pour l’offrir gratuitement à un plus grand nombre de personnes. Cette thérapie, déjà adoptée pour cette même finalité au Canada, en Australie, en Nouvelle Zélande, en Israël et dans certains pays d’Europe, est encore onéreuse et coûte 300 réaux pour chacune des 20 séances nécessaires au traitement aigu de la dépression dont souffre une personne sur dix tout au long de sa vie.

Il s’agit en général d’une séance par jour durant un mois. Quinze jours après le début du traitement, Ana Paula notait déjà les premiers signes de récupération de sa mère. La dose d’antidépresseur que Maria prend encore a été réduite à un quart de la dose initiale, et l’équipe de Marcolin a commencé à supprimer le sédatif qu’elle prenait pour dormir. Ce traitement est réellement simple. Le matin du 6 décembre, dans une petite salle du premier étage de l’institut, la psychiatre Maria do Carmo Sartorelli approche une bobine en forme de 8 et de la taille de la paume de la main du côté gauche de la tête de Maria, assise sur une chaise inclinée. On entend ensuite une série de crépitements rapides durant dix secondes, suivis de 20 secondes de silence et ensuite d’une nouvelle séquence de pulsations, cela répété plus de 23 fois. “Après les applications, ma mère est sortie en discutant et non muette comme auparavant ”, déclare Ana Paula. “J’ai été surprise par son changement d’humeur”.

À chaque crépitement, un courant électrique de quelques millisecondes et d’une intensité élevée (jusqu’à 5 mille ampères) passe par la bobine. La séquence rapide de branchement/débranchement produit des fluctuations dans un champ magnétique qui traverse le crâne et crée un courant électrique de très faible intensité dans une zone spécifique du cortex qui est la couche la plus externe du cerveau. Bien qu’il soit faible, ce courant électrique est suffisant pour déclencher la transmission de l’impulsion nerveuse d’une cellule à l’autre, explique le physicien Oswaldo Baffa Filho de l’USP à Ribeirão Preto, qui mène des recherches dans ce domaine.

Reprogrammant des neurones
La SMTr et l’électrochoc fonctionnent sur la base du même principe physique, soit le passage de courant électrique par l’encéphale qui contient l’ensemble des structures du système nerveux central qui inclut le cerveau. Mais il y a également des différences importantes entre ces deux systèmes, comme l’intensité et l’étendue du courant électrique appliquées au système nerveux central. Alors que la SMTr crée un courant de quelques milliampères dans une zone restreinte du cerveau, l’électroconvulsothérapie produit un courant environ mille fois plus élevé, jusqu’à 2 ampères, qui traverse tout l’encéphale et provoque des convulsions identiques à celles observées durant des crises d’épilepsie (le patient ne sent pas les convulsions et ne s’en souvient pas car il est anesthésié durant toute la séance). Quelle que soit la technique utilisée, on estime que ce passage de courant électrique reprogramme certains gènes des cellules nerveuses qui reprennent ensuite un fonctionnement approprié, similaire à l’effet produit par les antidépresseurs.

Dans le traitement de la dépression, la région visée par la SMTr se situe du côté latéral gauche de la tête, au dessus des yeux. C’est à cet endroit que se trouve le cortex préfrontal dorsolatéral, une région de la taille d’une pièce de 10 centimes et qui est associée à la mémoire à court terme, au raisonnement logique et à l’évaluation des objectifs que l’on désire atteindre. Cette région est en général moins active chez les individus souffrant de dépression que chez les autres, et cela quelle que soit l’origine du problème, qui peut dépendre de facteurs génétiques, hormonaux ou environnementaux.

Selon Marcolin, l’individu se soumettant à des sessions de SMTr ne sent généralement rien, bien qu’il puisse ressentir un léger mal de tête ou des contractions du cuir chevelu qui généralement disparaissent quand l’appareil est éteint. Il y a presque 10 ans, cette quasi-absence d’effets indésirables a éveillé l’attention de Marcolin et ceci l’a motivé à se dévier de sa ligne de recherche. Au vu des résultats des premières expérimentations, il a abandonné sa spécialité touchant aux interactions entre les drogues psychiatriques et d’autres médicaments pour mener des recherches sur l’efficacité de la SMTr pour lutter contre la dépression et d’autres maladies qui, chez certains individus, entraînent généralement une perte de raison et une perte de contrôle sur leur propre vie.

Outre les études internationales menées dans ce domaine, deux expérimentations conduites à l’USP attestent ces bénéfices et étayent la décision que devra prendre l’Institut de Psychiatrie afin d’autoriser la SMTr dans le traitement de la dépression (principalement dans les cas où ni les médicaments, ni les thérapies psychologiques ne produisent l’effet escompté). Le travail le plus récent en la matière et publié en décembre par l’International Journal of Neuropsychopharmacology montre que la SMTr est aussi efficace que l’électroconvulsothérapie pour réduire les signes de la dépression persistante, appelée dépression réfractaire. Le psychiatre Moacyr Rosa, de l’équipe de Marcolin, a sélectionné 42 personnes d’une tranche d’âge comprise entre 18 et 65 ans, toutes souffrant de dépression réfractaire afin qu’elles puissent recevoir un des deux traitements possibles; : la SMTr ou l’électroconvulsothérapie.

Rosa a traité aléatoirement la moitié de ce groupe avec cinq sessions hebdomadaires de SMTr pendant un mois, alors que l’autre moitié s’est soumise à 12 applications d’électroconvulsothérapie durant la même période. Durant cette étude, Rosa a mesuré le degré de dépression à trois reprises au moyen d’une échelle allant de 0 à 40 points (une ponctuation inférieure à 7 indique une absence de dépression et une ponctuation supérieure à 22 confirme une dépression grave, stade où apparaissent généralement des changements brutaux de comportement comme l’insomnie ou le contraire quand l’individu dort trop fréquemment, quand il se nourrit de manière exagérée ou perd complètement l’appétit, quand il n’a plus de désir sexuel ou veut fréquemment mettre fin à ses jours.

Autres bénéfices
Après la deuxième semaine de traitement, la ponctuation des participants des deux groupes était passée en moyenne de 32 à 25. Quinze jours plus tard le degré de gravité était passé à 15, dépression considérée de modérée à légère. D’une manière générale, 40% des individus s’étant soumis à l’électroconvulsothérapie et la moitié de ceux s’étant soumis à des sessions de stimulation magnétique ont bien répondu à la thérapie. Pour les médecins cela signifie qu’ils avaient réduit de moitié les signes de dépression présentés en début d’étude. À la fin de la recherche, 20% des individus du premier groupe et 10% du second n’étaient déjà plus considérés déprimés. “La proportion des candidats qui ont vu leur état s’améliorer est relativement faible, mais il faut se rappeler que les cas traités par l’Institut de Psychiatrie de l’USP sont toujours d’une extrême gravité ”, déclare Marcolin. La chose la plus importante démontrée par cette étude est que la SMTr a favorisé une amélioration identique à l’électroconvulsothérapie, laquelle nécessite une anesthésie générale pour chacune des trois séances hebdomadaires. Ce fait est important et ce n’est pas le seul.

Application: Une bobine déclenche un courant électrique d’intensité élevée en millisecondes s

MIGUEL BOYAYANApplication: Une bobine déclenche
un courant électrique d’intensité
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En effet, deux ans auparavant, l’équipe de Marcolin avait découvert un autre atout de la SMTr. L’excitation de régions déterminées du cerveau à l’aide de pulsations magnétiques rapides et intenses accélère l’action des antidépresseurs. Demetrio Ortega Rumi, psychiatre de l’USP, a prescrit à 46 personnes souffrant de dépression profonde une thérapie de cinq semaines à base d’amitriptyline, un des antidépresseurs les plus efficaces pour rétablir l’équilibre des messagers chimiques du système nerveux central qui, pense-t-on, se situent à des niveaux inférieurs à la normale en cas de dépression. Au début de la deuxième semaine, Rumi a séparé les participants de cette étude en deux groupes. Une moitié s’est soumise à 20 sessions de SMTr et le reste a suivi un même nombre de séances de stimulation inactive, où la bobine était placée sur la tête, produisait les mêmes crépitements mais ne créait pas de champ magnétique. Durant l’expérimentation, aucun des deux groupes ne savait quel traitement il recevait.

L’effet produit par la véritable stimulation a été évident. Dès la première semaine, Rumi s’est aperçu que l’intensité dépressive avait diminué, passant en moyenne de 32 à environ 20 points pour les individus traités avec la bobine active, alors que l’échelle de l’autre groupe indiquait encore une dépression profonde avec environ 30 points. À la fin de la quatrième semaine la plupart des patients ayant reçu une véritable stimulation ont vu leur état s’améliorer énormément. En effet, la moitié n’était déjà plus déprimée et le reste n’indiquait qu’une légère dépression. Seuls 12% des patients s’étant soumis à une stimulation simulée se sont débarrassés du problème grâce au médicament, selon les résultats publiés en 2005 dans la revue Biological Psychiatry.

Avant les antidépresseurs
L’équipe de Raffaella Zanardi de l’Université Vita-Salute à Milan en Italie a noté des effets identiques à la SMTr sur des personnes traitées avec trois autres antidépresseurs plus récents : l’escitalopram et la sertraline, qui inhibent la recapture du neurotransmetteur sérotonine, et la venlafaxine, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Dans cette étude relatée dans un article du Journal of Clinical Psychiatry de décembre 2005, les participants ayant reçu de véritables impulsions magnétiques ont vu leur état de santé s’améliorer plus rapidement que ceux traités par stimulation inactive, bien qu’à la fin de cette étude tous les participants n’avaient plus de cadre dépressif. “Ces données suggèrent que la stimulation magnétique anticipe l’action de l’antidépresseur, qui met généralement de deux à quatre semaines pour produire l’effet escompté”, déclare Marcolin.

Marcolin ne fait cependant pas l’unanimité. Les plus prudents pensent qu’il est encore prématuré d’autoriser la SMTr pour soigner la dépression. Ceux qui préfèrent attendre davantage rappellent que jusqu’à présent les études n’ont inclus qu’un nombre relativement faible de participants, entre 40 et 60 individus, et cela durant à peine quelques semaines. Mais cette situation commence à changer grâce à la conclusion des études menées sur un plus grand échantillon de patients.

Lors de la rencontre annuelle du Collège Américain de Neuropsychopharmacologie qui a eu lieu au début du mois de décembre, Sarah Lisanby, psychiatre de l’Université de Columbia et de l’Institut Psychiatrique Public de New York, a présenté la conclusion d’une étude portant sur 301 individus dépressifs, suivis dans 24 centres aux États-Unis, au Canada et en Australie. Dans cette étude financée par Neuronetics, une des entreprises qui fabriquent les équipements de SMTr, les participants n’ont pas pris d’antidépresseurs durant quatre semaines et la moitié a été traitée par stimulation magnétique transcrânienne, alors que l’autre moitié s’est soumise à une fausse stimulation. Les indices d’amélioration ont été plus expressifs dans le premier groupe.

Selon Sarah, ces données corroborent les effets antidépressifs de la SMTr et sont comparables à ceux obtenus avec les antidépresseurs dans le traitement d’individus souffrant de dépression modérée et présentant une certaine résistance aux médicaments. “Mais cette efficacité est moindre que celle obtenue avec l’életroconvulsothérapie”, déclare la psychiatre, chef de la Division de Stimulation Cérébrale et de Modulation Thérapeutique de Columbia, à New York. Les résultats de cette étude ont servi à étayer une demande de réévaluation de la SMTr auprès de la Food and Drug Administration (FDA), agence nord-américaine régulatrice en matière d’aliments et de remèdes. Des spécialistes de la FDA vont se réunir à la fin du mois de janvier pour évaluer les faits les plus récents en termes de sécurité et d’efficacité de la SMTr, avant de décider s’ils approuvent son ample utilisation aux États-Unis où elle n’est encore utilisée qu’à titre expérimental.

Il y a encore beaucoup de choses à découvrir sur la SMTr. Les premières expérimentations indiquant son action antidépressive n’ont été publiées qu’en 1996 par Alvaro Pascual-Leone, neurologue de l’Université d’Harvard, aux États-Unis, un siècle après que le médecin et physicien français Jacques-Arsène D’Arsonval ait essayé pour la première fois d’utiliser le magnétisme pour modifier l’humeur d’un individu. Actuellement, on ne sait pas exactement si le cortex préfrontal dorsolatéral est la région la plus indiquée pour les applications de SMTr ou si d’autres zones du cerveau produiraient de meilleurs résultats. On s’interroge également sur l’intensité de la fréquence de pulsations la plus appropriée.

Au début des expérimentations, l’application de cette technique a provoqué certaines crises d’épilepsie sur des individus sains et des personnes souffrant de dépression. Adriana Conforto, du Département de Neurologie de l’USP, a étudié à l’Université de Berne en Suisse l’effet de différentes techniques pour définir le degré de sensibilité de chacun à ce type de traitement et déterminer le dosage spécifique, efficace et sûr pour chaque personne. La fréquence et l’intensité de la stimulation sont deux autres paramètres qui garantissent la fiabilité de cette thérapie. “L’association de techniques de neuronavigation et de neuroimage fonctionnelle en matière de stimulation magnétique transcrânienne possède un grand potentiel en termes de sécurité et d’efficacité ”, déclare Adriana.

Les physiciens Oswaldo Baffa, Dráulio Araújo et André Cunha Perez travaillent avec le neurologue João Leite à Ribeirão Preto, afin de résoudre un autre problème : comment déterminer l’endroit le plus approprié de la tête pour y apposer la bobine de SMTr. Ils essayent de créer un programme informatique qui puisse lire les images de résonance nucléaire magnétique du cerveau pour placer la bobine de manière précise dans des zones comme le cortex préfrontal.

“Il est crucial que les choses soient bien faites”, déclare Pascual Leone, de Harvard. “Nous sommes très attentifs en termes de contrôle de qualité, de sécurité et d’indication d’utilisation.” L’équipe de l’IPq de São Paulo travaille à l’élaboration de directives qui orienteront les applications de la SMTr pour pouvoir suivre le patient après que la dépression ait été initialement vaincue. Le chemin à parcourir est long mais prometteur, déclare l’équipe du neurologue espagnol Jaime Kulisevsky, dans un article de 2003 qui évalue l’utilisation de la SMTr contre la dépression: “De nombreux traitements cliniques utilisés en psychiatrie ont été mis au point lentement, tout d’abord à travers un processus d’approbation enthousiaste, puis pratiquement tombé dans l’oubli, pour réapparaître ensuite grâce à une utilisation clinique élargie et sensée”.

Électrochoc polémique
Quand le premier électrochoc fut appliqué en 1938, bien avant l’apparition des premiers médicaments psychiatriques, les médecins italiens Ugo Cerletti et Lucio Bini pensaient que l’induction de convulsions cérébrales identiques à celles observée dans l’épilepsie guériraient les troubles mentaux car un épileptique ne pouvait pas être également schizophrène. On a découvert plus tard que cette idée était erronée. Cependant, on a pu prouver que l’électrochoc utilisé de manière appropriée pouvait traiter la dépression profonde ainsi que d’autres troubles comme la schizophrénie. L’électrochoc, environ 70 ans après sa première application, est toujours l’une des thérapies médicales les plus controversées. Mais comparer l’électrochoc appliqué de nos jours dans les hôpitaux à ce qui était fait jusqu’au début des années 1980 revient à comparer les chirurgies actuelles à celles où les bons chirurgiens de l’époque étaient ceux qui amputaient le plus rapidement possible afin d’éviter la douleur. Les séances d’électrochoc actuelles sont bien éloignées des scènes de film comme Vol au dessus d’un nid de coucou, où les personnages se retrouvent complètement débilités après avoir reçu, sans anesthésie, des chocs bien plus intenses que ceux d’aujourd’hui. De nos jours, les médecins appliquent une anesthésie générale et utilisent des relaxants musculaires avant de commencer le traitement. Une séquence très brève de décharges électriques, d’une à deux millisecondes, provoque une convulsion enregistrée par un électroencéphalogramme. L’anesthésie évite la souffrance et le relaxant évite la contraction musculaire durant la convulsion, évitant ainsi de possibles blessures. De surcroît, les patients se soumettant à un électrochoc reçoivent de l’oxygène et sont sous contrôle cardiaque permanent.

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