Nos primeiros três meses, redução da mortalidade dependerá principalmente da eficácia das medidas preventivas e da estrutura do sistema de saúde de cada região
Manaus em junho de 2020: epidemia local se manteve estável no segundo semestre, apesar do intenso movimento nas ruas
Mário Oliveira - SEMCOM
Mesmo com a vacinação, iniciada em janeiro, a mortalidade por Covid-19 no Brasil, atualmente em mais de 225 mil mortes, deve continuar subindo por enquanto. Nos próximos meses, o uso da máscara é o fator que mais pode contribuir para diminuir os óbitos ‒ ainda que a máscara e o distanciamento social passem a ser adotados por 95% da população, o número de mortes deve chegar a cerca de 265 mil no final de abril. Na ausência de máscaras e outros cuidados, o relaxamento das medidas preventivas pode acelerar as mortes, que subiriam até por volta de 284 mil. Os dados são projeções do Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), da Universidade de Washington, Estados Unidos. Elaborado com base em simulações matemáticas, esse cenário indica que a vacinação por si só praticamente não afeta o número de mortes se apenas uma parcela pequena da população estiver imunizada.
“A imunização do grupo de risco, somada às medidas preventivas, pode diminuir a pressão sob os serviços hospitalares, a falta de UTIs e o número de mortes, enquanto não atingimos a vacinação em massa, que é o único fator capaz de produzir a imunidade coletiva e controlar a epidemia/pandemia”, explica o infectologista Julio Croda, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), que não participou do estudo.
Segundo Croda, com 20% da população imunizada e prioridade para o grupo de risco, que é o objetivo da Covax ‒ coalizão internacional criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que busca garantir o fornecimento de vacinas para os países mais pobres ‒, a pressão sobre o sistema de saúde já deve diminuir, mesmo que o vírus continue circulando. Para que isso aconteça, devem ser priorizadas as pessoas acima de 60 anos, que representam de 80% a 85% das mortes, e os profissionais da saúde, com risco alto de infecção por causa do contato com pessoas com Covid-19. “No ritmo atual de vacinação, vai demorar pelo menos seis meses para observamos algum impacto”, ressalta Croda. A Covax anunciou em janeiro que poderia fornecer cerca de 10 milhões de doses ao Brasil até o final do ano.
A curva de mortes calculada pelo IHME é uma projeção que não leva em conta a disseminação da nova variante de Manaus, já identificada em São Paulo e provavelmente se espalhando pelo país. São fundamentais, portanto, as medidas de isolamento social, higiene das mãos e uso de máscara, bem como as medidas de restrição impostas pelo governo, também efetivas para as novas cepas.
Novas variantes “Entre dezembro e janeiro, a nova variante, batizada de P.1, passou de 52,2% para 85,4% em amostras de testes positivos de RT-PCR de Manaus, com um caso comprovado de reinfecção”, afirma a imunologista Ester Sabino, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), que trabalhou na descrição da nova cepa, relatada em 12 de janeiro no site virological.org, um fórum de discussão para especialistas na área. “A explicação mais provável para esse cenário é a maior transmissibilidade e capacidade de reinfecção da nova variante”, diz Sabino, coautora de comentário publicado na revista Lancet no dia 27 de janeiro, em que avalia as causas da segunda onda na cidade. Foram descartadas, como menos prováveis, as hipóteses de erro de cálculo e queda abrupta na imunidade.
Análise mais recente, publicada no mesmo site em 3/2 pela virologista Paola Resende, responsável pela vigilância genômica no Laboratório de Referência Nacional para Coronavírus, na Fiocruz, que atende a rede de vigilância do Ministério da Saúde, indica que a variante surgiu em dezembro e, em janeiro, chegou a ser responsável por 91% dos casos em janeiro, atingindo não só a Região Metropolitana de Manaus, mas também municípios como São Gabriel da Cachoeira e Tabatinga, distantes mais de mil quilômetros da capital do estado e junto à fronteira com o Peru, a Colômbia e a Venezuela.
A variante carrega três mutações na proteína spike ‒ que ajuda o vírus a entrar na célula hospedeira humana ‒ e pode alterar seu comportamento. Uma das mutações, a N501Y, poderia aumentar a capacidade do vírus de invadir a célula, tornando-o mais transmissível; e a E484K, permitiria que o vírus escapasse de anticorpos neutralizantes do hospedeiro, driblando o sistema imune e até mesmo tornando as reinfecções possíveis, segundo outro relato publicado no virological.org em 17/1 pelo imunologista Felipe Naveca, da Fiocruz Amazônia, e colegas. No entanto, ainda não foram feitos estudos sobre o vírus e seu comportamento em animais que indiquem se essas hipóteses são verdadeiras.
“Não estamos controlando de forma adequada a disseminação dessas variantes, e até agora não sabemos se elas já se espalharam pelo país”, alerta Croda. “Diversos países adotaram medidas restritivas, como o Reino Unido, Portugal e Israel. Mas no Brasil ainda há voos saindo de Manaus, sem nenhum esforço de monitoramento dos viajantes, como fazem outros países.”
“Estamos recebendo amostras de todos os estados, principalmente de pacientes transferidos, viajantes retornando de Manaus e seus contactantes, para saber até onde a variante de Manaus chegou”, afirma Resende. A equipe está preocupada também com a disseminação de outra variante, a P.2, já detectada em todo o país. Embora tenha menos modificações na proteína spike do que a P.1, a P.2 carrega a mutação E484K, associada a casos de reinfecção documentados na Bahia e na Paraíba. Por enquanto, no entanto, essa versão se manteve em baixa prevalência em Manaus em dezembro e janeiro.
Vírus solto A taxa de mutação do coronavírus ‒ cerca de duas por mês ‒ é considerada baixa quando comparada ao vírus da influenza, por exemplo. “Mas quando o vírus consegue circular com liberdade e infecta muitas pessoas, ele tem mais oportunidades para se multiplicar e sofrer mutações”, explica o epidemiologista Jesem Orellana, da Fiocruz em Manaus.
É a robustez do sistema de saúde de cada local que determina como o impacto da pandemia será absorvido, uma vez que a epidemia de Covid-19 afeta de forma mais aguda as estruturas de atendimento mais precárias. Manaus, por exemplo, tem 753 leitos de UTI para Covid-19 e precisa receber pacientes dos 61 municípios do interior do estado, onde não há leitos desse tipo. Com a sobrecarga do sistema, aumentam também as mortes indiretas ‒ pessoas que morreram por falta de atendimento para doenças crônicas ou câncer, por exemplo, ou porque não procuraram assistência médica com medo de pegar Covid-19.
Excesso de mortalidade As mortes indiretas e as que deixaram de ser confirmadas por Covid-19 ficam de fora do indicador oficial, que inclui apenas óbitos confirmados por Covid-19. É possível, porém, fazer uma estimativa do total de mortes que excedem o valor esperado sem a pandemia, o chamado índice de excesso de mortalidade. Para isso, compara-se o número de mortes por causas naturais, resultantes de uma doença ou problema de saúde prévio, durante a pandemia, com o padrão de anos anteriores. Mortes por acidente, suicídio e homicídio, que podem variar por motivos conjunturais ‒ a diminuição no tráfego de veículos durante a pandemia favoreceu uma redução do número de acidentes de trânsito, por exemplo ‒, são consideradas não naturais e não entram no cálculo para evitar conclusões equivocadas.
Entre fevereiro e junho de 2020, o excesso de mortalidade por causas naturais (óbitos não atribuídos à Covid-19) em Manaus foi de 112%. Em Fortaleza, cuja estrutura de atendimento médico também é precária, o índice foi de 72%. São Paulo e Rio de Janeiro, com atendimento de melhor qualidade, tiveram, respectivamente, índices de 42% e 34%, segundo estudo coordenado por Orellana e publicado na revista Cadernos de Saúde Pública em janeiro de 2021.
Esses resultados sugerem a alta subnotificação de mortes por Covid-19, a dispersão dos vírus causador da doença e ”a necessidade da revisão de todas as causas mortes associadas a sintomas respiratórios pelos serviços de vigilância epidemiológica”, alertou um informe da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp) da Fiocruz publicado em 4 de fevereiro. Os dados também refletem a acentuada desigualdade entre regiões do país, afirma Orellana, que já havia examinado os efeitos da pandemia em populações pobres de Manaus.
Projeto Centro Conjunto Brasil-Reino Unido para Descoberta, Diagnóstico, Genômica e Epidemiologia de Arbovírus (CADDE) (nº 18/14389-0); Modalidade Temático; Pesquisador responsável Ester Cerdeira Sabino (USP); Investimento R$ 5.326.127,38.
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