MIGUEL BOYAYANExames de rotina de tireóide (na pinça): em busca de alterações mais gravesMIGUEL BOYAYAN
Em 1910 o médico mineiro Carlos Chagas viajou pelo Brasil para conhecer as condições de vida das populações ribeirinhas e sertanejas. Em uma das expedições encontrou no norte de Minas Gerais muitas pessoas com bócio, o popular papo, que resulta do crescimento anormal da glândula tireóide. Quase um século depois, em 2000, quatro pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) repetiram o trajeto de Chagas e, durante dois meses, percorreram 12 mil quilômetros nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, a bordo de uma van com ultra-som, computador e refrigerador. Em lugares tão diferentes como Zé Doca, no Maranhão, e Cachoeiro de Itapemirim, no Espírito Santo, e Nova Roma, em Goiás, queriam verificar a quantidade consumida de iodo — tanto o excesso quanto a falta prejudicam o funcionamento da tireóide — e investigar se ainda havia brasileiros com bócio, causado pela carência crônica de iodo.
Ao examinar o volume da tireóide de 2.013 estudantes em 21 cidades nos estados do Pará, Maranhão, Tocantins, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais e Espírito Santo, nos mesmos locais onde fora detectada deficiência de iodo, os médicos da USP concluíram que não havia mais casos de bócio nesses vilarejos, graças à obrigatoriedade da adição de iodato de potássio ao sal de cozinha em todo o país. No entanto, o exame de amostras de urina das crianças e dos jovens com idade de 6 a 14 anos levou a outra conclusão: em cidades do Nordeste, do Norte e do Centro-Oeste a população ingeria uma quantidade elevada de sal iodado, superior aos 10 gramas diários por pessoa recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Nesse estudo, que é parte do projeto Thyromobil — coordenado pelo Conselho Internacional para o Controle de Doenças Associadas à Deficiência de Iodo (ICCIDD) e financiado pelo laboratório Merck —, os pesquisadores constataram ainda que quase nove em cada dez estudantes apresentavam níveis de iodo na urina superiores ao valor considerado normal: até 300 microgramas de iodo por litro. É uma das mais altas taxas registradas entre os 15 países da América Latina e da África percorridos entre 1998 e 2001 pelo projeto Thyromobil.
Outro país com uma das mais altas taxas é o Chile, no qual a urina de 69,5% dos estudantes continha mais de 300 microgramas e 39% mais de 500. A Bolívia, com 10% das amostras acima de 300 microgramas, está entre os países com as menores taxas. “As populações que vivem em lugares com clima quente e úmido têm o hábito de consumir comidas mais salgadas do que os moradores das regiões Sudeste e Sul”, diz o médico endocrinologista Geraldo Medeiros, coordenador da Unidade de Tireóide da Faculdade de Medicina da USP. “É que o calor excessivo faz com que o corpo transpire muito e perca sal.”
Como os sintomas tardam a aparecer, quem deve sentir de fato as conseqüências do consumo excessivo de iodo — encontrado nos alimentos, nos compostos polivitamínicos e em alguns medicamentos — não são as crianças, e sim os adultos e idosos. De acordo com a OMS, a ingestão de iodo em excesso durante um período prolongado — três a quatro anos — pode provocar entre os adultos jovens, principalmente entre as mulheres com alguma predisposição genética, o aumento das doenças auto-imunes da tireóide, que surgem quando o próprio organismo passa a fabricar anticorpos que destroem a glândula. Por razões ainda não completamente elucidadas, essa enfermidade chamada de tireoidite crônica é sete vezes mais comum entre as mulheres do que entre os homens. Atinge no Brasil de 3% a 7% das pessoas de 19 a 45 anos e é mais elevada no grupo de mulheres na menopausa — em torno de 13%. A tireoidite — ou inflamação crônica da tireóide — pode levar a glândula a produzir hormônios em quantidade insuficiente — o hipotiroidismo, que, estima-se, afeta cerca de 6% da população.
Entre as pessoas com mais de 60 anos, o nível exagerado de iodo no corpo aumenta — e muito — a ocorrência de um outro tipo de problema: o hipertiroidismo, como é chamada a produção excessiva dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) da tireóide, glândula situada na parte da frente do pescoço, que normalmente pesa de 10 a 16 gramas e produz hormônios que controlam o consumo de oxigênio das células e o nível de colesterol no sangue. Após os 60 anos, o hipertiroidismo, que atinge menos de 1% dos brasileiros, agrava os já elevados riscos de problemas cardiovasculares. É que a produção desses hormônios em taxas superiores às normais leva à aceleração dos batimentos do coração ou à irregularidade no ritmo cardíaco, entre outros sintomas, colocando em risco a vida da pessoa. Na etapa brasileira do projeto Thyromobil, além das crianças e jovens, foram examinadas amostras do sal de cozinha utilizado nas casas. Metade delas continha mais de 60 miligramas de iodo por quilo de sal, mas dentro da faixa considerada aceitável na época: de 1999 até o início de 2003 a concentração permitida no Brasil variava de 40 a 100 miligramas. Com base nessa pesquisa e em recomendações de técnicos do Ministério da Saúde, em março de 2003 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), órgão do ministério encarregado do controle de remédios e alimentos, passou a considerar próprio para consumo humano somente o sal com teor igual ou superior a 20 miligramas até o limite máximo de 60 miligramas de iodo por quilo do produto.
Quatro anos depois da viagem pelo interior do Brasil, os pesquisadores dedicaram-se a outra jornada, dessa vez no próprio Estado de São Paulo. Há dois anos, a equipe de Medeiros examinou 844 alunos com 6 a 14 anos de idade nos municípios de Araçatuba, Presidente Prudente, Ribeirão Preto, São José do Rio Preto, Taubaté e Cananéia. Assim como as crianças e os adolescentes da primeira viagem, os alunos de São Paulo foram submetidos a exames de ultra-som da tireóide e entregaram amostras de urina e do sal de cozinha usado em suas casas.
A pesquisa apresentou resultados semelhantes aos da anterior: não há casos de bócio nas regiões visitadas e o volume da tireóide está normal em 98% dos estudantes. De modo geral, o problema consiste novamente na ingestão exagerada de iodo. Segundo Eduardo Tomimori, da equipe da USP, a substância é consumida em excesso nas seis cidades. Metade dos alunos tinha no organismo iodo em quantidade acima do normal e um terço deles, mais que o dobro da quantidade aceitável. “Como a taxa de iodo das amostras de sal analisadas estava dentro do padrão (de 20 a 60 miligramas por quilo de sal), concluímos que a população de São Paulo está ingerindo muito sal”, diz Medeiros. Mas há exceções, que também podem ser danosas, ressalta Tomimori. Nas fazendas do interior do estado muitas pessoas consomem o mesmo sal que é dado para o gado. Como esse produto é pobre em iodo, essa população corre o risco de desenvolver problemas associados à carência crônica de iodo — por exemplo, bócio, retardo mental e surdez.
Numa segunda etapa do projeto, a equipe pretende revisitar as seis cidades paulistas e a prevalência de alterações na tireóide nos familiares dos estudantes. De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, cerca de 10% das mulheres acima de 40 anos e 20% das que têm mais de 60 anos manifestam algum problema na tireóide. Uma em cada cinco mulheres que procuram o ginecologista para iniciar a terapia de reposição de estrogênio apresenta, na verdade, problemas no funcionamento dessa glândula.
Quando não estão na estrada, os pesquisadores da Unidade de Tireóide, instalada no Hospital das Clínicas, em São Paulo, estudam as alterações mais graves da glândula, como os casos crônicos de bócio e de hipertiroidismo, que afetam em especial os idosos. Com uma medida relativamente simples, as equipes da Unidade de Tireóide e do Centro de Medicina Nuclear, também da USP, conseguiram aumentar em 50% a eficiência da terapia à base de iodo radiativo, que destrói as células da tireóide que se multiplicaram de forma exagerada. Descrita em um artigo publicado em março deste ano na Clinical Endocrinology, a inovação consiste em induzir o funcionamento da glândula com doses do hormônio estimulante da tireóide (TSH) um dia antes do tratamento com radiação. Há uma lógica. Nos casos de bócio e hipertiroidismo crônico, normalmente a glândula absorve pouco iodo radiativo porque já está saturada com esse elemento químico, consumido em sal de cozinha ou em medicamentos que contêm iodo. A injeção de TSH torna a captação de iodo radiativo mais eficaz.
Nesse estudo, realizado entre 1998 e 2002, a equipe de Medeiros avaliou o novo tratamento em 34 pacientes, com idade média de 63 anos e bócio bastante desenvolvido — tireóide com massa de 140 a 728 gramas -, que em alguns casos comprimia a traquéia e até o coração. Essas pessoas foram separadas em dois grupos de 17 pacientes: o primeiro foi tratado somente com a dose de iodo radiativo, enquanto o segundo recebeu uma injeção do hormônio TSH sintético 24 horas antes da terapia com iodo radiativo. Em um ano, 57,8% das pessoas tratadas com a combinação apresentaram redução do volume da tireóide, ante 39,7% do grupo medicado apenas com o iodo radiativo.
Novas mutações
No Laboratório Molecular de Tireóide os médicos procuram mutações genéticas que provocam o hipotiroidismo congênito, doença que afeta um cada em 4 mil recém-nascidos no Brasil — 1.500 por ano. É uma das causas de retardo mental permanente que podem ser evitadas se a criança for tratada nos primeiros 40 dias de vida. Atualmente, os genes defeituosos só são conhecidos em 20%dos casos de hipotiroidismo congênito. Em conjunto com o Serviço de Referência em Triagem Neonatal de Minas Gerais, a equipe da USP conseguiu identificar nove novas mutações genéticas.
Minas foi o estado escolhido por causa do elevado número de crianças com doenças genéticas da tireóide, em torno de 27%. Em outras regiões esse índice é muito menor: no Paraná, varia de 10% a 12%. Segundo Medeiros, a razão para a alta prevalência seria a baixa miscigenação da população. “Em estados como Paraná e Santa Catarina houve uma intensa imigração e integração de italianos, portugueses, japoneses, espanhóis, ucranianos e croatas”, diz ele. “Já em Minas Gerais a miscig0enação foi quase nula, e a população atual descende dos primeiros colonizadores, que chegaram no século 18, favorecendo a consangüinidade.”
Os estudos em andamento estão confirmando essa hipótese. Ao examinar crianças com hipotiroidismo congênito, provenientes de famílias aparentemente sem nenhuma relação de parentesco, os pesquisadores identificaram a mesma mutação em um gene em cinco de oito recém-nascidos de cinco famílias aparentemente não relacionadas entre si. Essa alteração genética induz à produção de uma versão defeituosa da proteína tireoglobulina, responsável pelo armazenamento dos hormônios da tireóide. “O fato de termos encontrado essa mutação nessas famílias sugere que elas teriam ancestrais comuns, um fenômeno conhecido como efeito fundador”, comenta o pesquisador da USP. O teste de DNA, que buscou genes em comum até a sétima geração, confirmou que as cinco famílias tinham os mesmos ascendentes. Eram parentes e não sabiam. Cada família transportou o gene defeituoso por muitas gerações.
O Projeto
Avaliação da excreção urinária de iodo e grau de iodatação do sal consumido no Estado de São Paulo e tratamento ambulatorial com radioiodo em pacientes portadores de bócio multinodular, precedido por estímulo por hormônio tireotrófico humano recombinante
Modalidade
Linha Regular de Auxílio a Pesquisa
Coordenador
Geraldo Antonio de Medeiros Neto — USP
Investimento
R$ 26.997,79 e R$ 62.382,50 (FAPESP)
