LÉO RAMOSAdolescentes consomem álcool em bar na zona oeste de São Paulo: fase de experimentaçãoLÉO RAMOS
Períodos de transição costumam gerar desconforto e podem ser conturbados. Se é assim em uma troca de emprego ou mudança de cidade, talvez não se devesse esperar algo diferente da adolescência, uma fase de transformações físicas, mentais e sociais intensas. Nessa época da vida, um em cada três adolescentes brasileiros já apresenta sinais de algum grau de sofrimento psíquico, segundo o mais amplo levantamento sobre a saúde de jovens já feito no país, o Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes ou Erica (ver reportagem).
O trabalho também avaliou, por meio de um questionário de 12 perguntas, a ocorrência de sintomas de ansiedade e depressão em 75 mil estudantes de 1.247 escolas públicas e particulares de 124 municípios com mais de 100 mil moradores. Esses sinais, agrupados sob o conceito único e abrangente de transtornos mentais comuns, foram bem mais frequentes nas garotas do que nos rapazes – algo já observado em estudos anteriores feitos no Brasil e no exterior, em geral com menos pessoas e em poucas cidades.
No levantamento atual, em média, 38,4% das moças e 21,6% dos rapazes apresentaram queixas que se enquadravam na definição de transtorno mental comum no momento da pesquisa. Como também já era esperado, a proporção de casos cresceu com o avanço da idade: alcançou 34,1% entre os adolescentes na faixa etária de 12 a 14 anos e 40,4% entre aqueles que tinham de 15 a 17 anos.
“Havia estudos de prevalência nesses grupos feitos em outros países, mas quem trabalha com saúde mental sentia falta de ter dados nacionais representativos da população jovem”, conta a psiquiatra e epidemiologista Claudia de Souza Lopes, professora do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj) e responsável pela parte de saúde mental do Erica. “Esses dados sobre os transtornos mentais podem ajudar a orientar políticas públicas de saúde e educação”, afirma.
Apresentados em fevereiro deste ano na Revista de Saúde Pública, os resultados do Erica indicam que, de modo geral, a prevalência dos transtornos mentais comuns praticamente não variou de uma região para outra do país, embora se note uma diferença importante de acordo com o sexo e o grupo etário (ver gráfico). As taxas foram especialmente altas entre as adolescentes mais velhas das regiões Norte e Centro-Oeste.
O fato de 30% dos adolescentes entrevistados apresentarem sinais de ansiedade e depressão chamou a atenção dos pesquisadores e de outros especialistas, mas esse dado deve ser interpretado com cautela. “Os números encontrados no Erica possivelmente servem como um indicador de sofrimento psíquico, mas não de doença mental”, explica a psiquiatra e epidemiologista Laura Andrade, professora do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (IPq-USP).
O objetivo do Erica nem era fazer o diagnóstico e definir quem tem ou não doença psiquiátrica, mas identificar prováveis casos do problema. Para isso, valeu-se de um questionário de rastreamento, que, por ser um instrumento mais sensível e menos específico, pode incluir entre os suspeitos muitos indivíduos sem transtorno mental (falsos-positivos). Embora não permita o diagnóstico, o rastreamento pode indicar manifestações precoces de transtornos graves que só poderão ser plenamente caracterizados mais tarde. “Um instrumento desses indica quais são os indivíduos que é preciso acompanhar com mais atenção, completa o psiquiatra Wang Yuan Pang, pesquisador do grupo de Laura no Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica do IPq-USP.
A maioria dos especialistas consultados nesta reportagem estima que uma proporção menor – talvez um terço dos adolescentes classificados como tendo transtornos mentais comuns, o equivalente a 10% do total – apresente, de fato, algum problema de saúde mental que exija acompanhamento médico e o possível uso de medicamentos. O restante poderia se beneficiar de sessões de psicoterapia ou mesmo de medidas de promoção de saúde, como o incentivo à prática de esportes. Quem acha o número do Erica exagerado toma como base o resultado de trabalhos anteriores, realizados com um número menor de participantes e o uso de ferramentas de diagnóstico.
Um deles é o estudo conduzido entre 2010 e 2011 por pesquisadores de São Paulo, do Rio de Janeiro e do Rio Grande do Sul em quatro cidades brasileiras com mais de 50 mil habitantes e índice de desenvolvimento semelhante à média nacional – Caeté (MG), Goianira (GO), Itaitinga (CE) e Rio Preto da Eva (AM). Nesse levantamento, os pesquisadores usaram um questionário de diagnóstico para avaliar a saúde mental de 1.623 crianças e adolescentes com idade entre 6 anos e 16 anos e verificaram que 13,1% deles apresentavam algum transtorno psiquiátrico no momento da avaliação.
Os problemas mais frequentes, segundo artigo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria em 2015, foram os transtornos de ansiedade, marcados por medo, pavor ou apreensão excessivos, mesmo quando não há uma ameaça real. Nesse trabalho, os pesquisadores verificaram ainda que apenas uma em cada cinco crianças que receberam o diagnóstico de problema psiquiátrico – portanto, com indicação para passar por tratamento médico ou psicológico – havia tido acesso a algum especialista em saúde mental no ano anterior, em geral um psicólogo.
“O uso de instrumentos de diagnóstico requer um treinamento mais complexo do entrevistador e torna o estudo muito caro”, explica a psiquiatra Isabel Bordin, professora da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e uma das coordenadoras do estudo feito nas quatro cidades brasileiras. Por essa razão, grandes levantamentos costumam adotar questionários de rastreamento.
Já há algum tempo se sabe que os transtornos psiquiátricos, além de crônicos e incapacitantes, manifestam-se relativamente cedo na vida. Um estudo publicado em 2005 pelo sociólogo Ronald Kessler, especialista em epidemiologia da saúde mental da Universidade Harvard, mostrou que metade dos casos começa antes dos 14 anos de idade e dois terços se instalam até os 24 anos.
Genes, ambiente e hormônios
Nos últimos tempos, essa constatação se somou à ideia, hoje aceita tanto pela medicina como pela psicologia, de que os transtornos mentais resultam de interações entre as características genéticas do indivíduo e as condições sociais, econômicas, culturais e psicológicas em que vive. Unidas, elas favorecem a noção de que os transtornos psiquiátricos são consequência de alterações no desenvolvimento do cérebro.
As transformações por que o corpo passa após o início da puberdade podem tornar o adolescente mais vulnerável aos transtornos mentais. O aumento na produção dos hormônios sexuais faz o corpo amadurecer do ponto de vista reprodutivo e, sob alguns aspectos, alcançar o ápice de seu funcionamento: os reflexos se tornam rápidos como jamais voltarão a ser e a memória encontra-se afiada como nunca. Nos rapazes, a testosterona aumenta a força física e impulsiona comportamentos agressivos, enquanto a progesterona deixa o humor das meninas mais sujeito a oscilações. É também nessa fase que o cérebro passa por um grande remodelamento: conexões frágeis entre suas células são eliminadas e as mais robustas, fortalecidas, definindo certos traços de personalidade.
“É um período de muita vulnerabilidade, em que se está mais sensível aos estímulos ambientais”, afirma a psiquiatra especializada em infância e adolescência Sandra Scivoletto, professora do IPq-USP. Aumenta a necessidade de interagir com os amigos, ao mesmo tempo que se desenvolve a capacidade de compreender as intenções que existem por trás das relações sociais. Com o amadurecimento do chamado cérebro social, o adolescente aprende que os sinais não verbais da comunicação podem refletir o estado emocional. “A interação social também se torna mais complexa, exigindo mais habilidades cognitivas para uma integração adequada ao grupo”, conta Sandra. “A necessidade de se sentir pertencente à turma e o receio de rejeição aumentam o estresse, que se soma ao gerado pelas novidades e experimentações, podendo comprometer o funcionamento do adolescente e caracterizar o início de um transtorno psiquiátrico.”
LÉO RAMOSA adolescência é um período de vulnerabilidade, em que se está mais sensível aos estímulos ambientaisLÉO RAMOS
Traumas precoces
O que se manifesta na adolescência como problema de saúde mental pode, ao menos em parte, ser consequência de eventos ocorridos muito tempo antes. Está cada vez mais evidente que a exposição repetida a maus-tratos nos estágios iniciais da vida aumenta o risco de desenvolver problemas psiquiátricos. E maus-tratos não significam necessariamente agressões extremamente intensas, como surras frequentes ou abuso sexual. Podem ser eventos bem mais sutis, como o ato de negligenciar as necessidades físicas ou emocionais da criança ou não estimular o seu desenvolvimento. “Pouco mais da metade dos casos de depressão são considerados decorrentes de maus-tratos vividos na infância e adolescência”, relata a psiquiatra Elisa Brietzke, professora da Unifesp.
O efeito dos maus-tratos sobre o cérebro pode ser profundo a ponto de alterar algumas de suas estruturas. Em um artigo de revisão publicado este ano no Journal of Child Psychology and Psychiatry, o neurofarmacólogo Martin Teicher e a psicóloga Jacqueline Samson, ambos pesquisadores do Hospital McLean, em Belmont, e professores na Universidade Harvard avaliaram estudos de neuroimagem de pessoas com problemas psiquiátricos realizados nas últimas décadas. Eles concluíram que muitas das alterações anatômicas antes atribuídas aos transtornos mentais na realidade podem ser decorrentes de maus-tratos vividos na infância, algo comum no mundo todo.
Outro trabalho de revisão deste ano, feito por pesquisadores dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, estima que metade das crianças e adolescentes – quase 1 bilhão de pessoas com idade entre 2 anos e 17 anos – seja vítima de violência no mundo. Antes, outro grupo dos CDC havia concluído que os maus-tratos na infância custam mais caro para o sistema público de saúde do que o câncer e as doenças cardíacas. Essa mesma equipe calculou que a hipotética erradicação dos maus-tratos evitaria metade dos casos de depressão e dois terços dos casos de alcoolismo, além de reduzir o suicídio, o uso de drogas e a violência doméstica.
Uma boa notícia é que em muitos casos é possível reverter, ou ao menos amenizar, os efeitos das privações e dos maus-tratos. Um dos exemplos de sucesso é o Programa Equilíbrio, projeto de reabilitação de crianças e adolescentes que haviam sofrido maus-tratos e viviam nas ruas de São Paulo (muitos deles eram usuários de droga), desenvolvido por Sandra Scivoletto. Em 2007, Sandra, com a colaboração de sua equipe na USP, de organizações não governamentais e da prefeitura de São Paulo, instalou em um centro esportivo comunitário na região central da cidade um programa de atendimento multidisciplinar – eram oferecidos tratamento médico, psicológico, fonoaudiológico, além de terapia ocupacional, apoio psicopedagógico e suporte social – para ajudar essas crianças e adolescentes a criar vínculos na comunidade e a melhorar a autoestima. Desde seu início, o programa atendeu pouco mais de 600 crianças e adolescentes. Dos 351 jovens que haviam ingressado na fase inicial do programa (58,4%, vítimas de violência física ou sexual), dois terços continuavam a participar dois anos mais tarde e 34% haviam voltado a viver com a família. “É inacreditável a capacidade de resiliência que essas crianças têm”, conta Sandra.
Artigos científicos
LOPES, C. S. et al. Erica: Prevalence of common mental disorders in Brazilian adolescents. Revista de Saúde Pública. v. 50, p. 1-14s. 2016.
PAULA, C. S. et al. Prevalence of psychiatric disorders among children and adolescents from four Brazilian regions. Revista Brasileira de Psiquiatria. abr/jun. 2015.
TEICHER, M. H. e SAMSON, J. A. Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. Journal of Child Psychology and Psychiatry. v. 57 (3), p. 241-66. 2016.
MARQUES, A. et al. Community-based global health program for maltreated children and adolescents in Brazil: The Equilibrium Program. Frontiers in Psychiatry. jul. 2015.
