Um artigo publicado em abril na revista científica PLOS One colocou em xeque algumas das políticas vigentes para prevenir conflitos de interesse na formulação de diretrizes de práticas clínicas. Tais diretrizes são atualizadas frequentemente por sociedades e organizações médicas dos Estados Unidos e da Europa, mas essas entidades parecem não dispor de ferramentas para afastar a influência de empresas ou de grupos, de acordo com o estudo realizado por pesquisadores da Universidade de Vanderbilt, situada no estado norte-americano do Tennessee. “Essas diretrizes têm um grande impacto na forma como se pratica a medicina em todo o mundo”, disse ao site The Academic Times o médico John Henry Brems, um dos autores do trabalho. Além das práticas médicas, ele explica, até mesmo as companhias de seguro se baseiam nas diretrizes para decidir quais despesas devem ser reembolsadas.
Os pesquisadores escrutinaram na internet as políticas de conflito de interesse de 46 organizações médicas responsáveis pelas diretrizes. Descobriram que 10 delas nem sequer divulgam suas orientações sobre o assunto, como o Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras e a Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e de Reto. Só uma, a Associação Britânica de Saúde Sexual e HIV, seguia todos os sete padrões de transparência propostos pela Academia de Medicina dos Estados Unidos, entre os quais se destacam a necessidade de que cada especialista envolvido na formulação de diretrizes informe antes do início do trabalho qualquer atividade que possa pôr em dúvida a sua imparcialidade e a proibição de que aqueles com choques declarados ocupem funções executivas nos painéis.
A sombra do conflito de interesses nas diretrizes, observa Brems, tem força para minar a confiança pública na ciência. Ele observa que recomendações de diferentes instituições frequentemente divergem. No caso do câncer de mama, por exemplo, há orientações para que a mamografia seja feita a cada dois anos a partir dos 40 anos ou a partir dos 50 anos. “É absolutamente essencial saber se há choque de interesse envolvendo os formuladores desses documentos”, afirma.
De acordo com a definição do Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos, existe conflito quando o juízo de um profissional sobre um interesse primário, como a interpretação fidedigna de dados de um experimento, pode vir a sofrer influência de um interesse secundário, a exemplo dos anseios do patrocinador privado do estudo. Na literatura científica, há vários exemplos de patrocinadores de pesquisas que enviesaram o desenho e a análise de estudos e a forma como foram divulgados. Um artigo publicado em 2018 por médicos australianos no American Journal of Public Health debruçou-se sobre os resultados de 36 estudos que tratavam de pesquisas financiadas pelas indústrias do tabaco, do álcool, do açúcar e do petróleo – e concluiu que esses segmentos ajudaram a traçar a agenda científica em várias áreas do conhecimento.
A existência de um conflito não significa, contudo, que os resultados de um estudo estejam errados ou que seus autores tenham cometido má conduta – se for esse o caso, o trabalho nem sequer deveria ser publicado, embora isso eventualmente aconteça. De todo modo, é essencial declarar o choque de interesses para que o avaliador de um projeto de pesquisa, o revisor de um paper ou os leitores de um trabalho estejam informados sobre a possibilidade de vieses.
A declaração de conflitos de interesse é essencial para informar sobre o risco de parcialidade
O debate sobre a fidedignidade das diretrizes não é novo. Em 2004, um editorial do New England Journal of Medicine criticou o patrocínio privado às diretrizes sobre sepse, que levou a uma reconfiguração das orientações sobre o tratamento de infecção generalizada. Em um caso recente que não configurou conflito de interesses, o especialista em nutrição Brian Wansink foi demitido da Universidade de Cornell em 2019 quando se constatou que fraudava estatísticas em suas pesquisas. Wansink havia sido diretor do Centro para Promoção e Políticas de Nutrição do governo norte-americano e coordenou as U.S. Dietary Guidelines no período de 2007 a 2009.
O estudo dos pesquisadores da Universidade de Vanderbilt é revelador de um esforço recente em estudar e combater conflitos de interesse nos ambientes médico e acadêmico. Em 2019, a ProPublica, organização jornalística sem fins lucrativos, criou um banco de informações com declarações de conflitos de interesse de cientistas e médicos coletados de agências de fomento e instituições de pesquisa dos Estados Unidos. A iniciativa mostrou que, entre 2012 e 2019, US$ 188 milhões foram concedidos a pesquisadores que, em seus projetos, declararam ter algum vínculo com organizações com interesse econômico na área do estudo. O banco de dados da ProPublica foi útil não só para ampliar a transparência das informações, mas também para rastrear pesquisadores que não declararam interesses concorrentes. Em parceria com o jornal The New York Times, a organização conseguiu identificar casos como o do oncologista José Baselga, que há dois anos foi demitido do cargo de diretor médico do hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, depois de reconhecer que não informou o apoio de empresas farmacêuticas e de biotecnologia em dezenas de artigos científicos de sua autoria (ver Pesquisa FAPESP nº 272). O comportamento não tinha nenhuma relação com diretrizes de práticas clínicas, bem ao contrário. As regras estabelecendo a divulgação de conflitos de interesse em papers foram criadas pela Associação Americana de Pesquisa sobre o Câncer quando o próprio Baselga era seu presidente – ele optou por não segui-las.
O receio gerado por conflitos de interesse em geral se vincula à influência de patrocinadores sobre resultados de pesquisa. “Mas há interferências menos explícitas que nem sempre são devidamente informadas”, diz o reumatologista e especialista em bioética José Marques Filho, autor de um artigo de revisão publicado na Revista Brasileira de Clínica Médica sobre o problema na relação de médicos e indústria farmacêutica. Marques, que até recentemente foi o coordenador da Comissão de Ética da Sociedade Brasileira de Reumatologia, refere-se, por exemplo, ao patrocínio de fabricantes de medicamentos à organização de congressos de sociedades médicas e científicas, que vê como uma ameaça à liberdade acadêmica. “Os patrocinadores naturalmente exercem um poder de intervenção sobre a pauta de congressos”, sustenta. “Também não é incomum que ofereçam facilidades para que um médico ou pesquisador participe de conferências internacionais a convite de organizadores, o que não configura uma influência econômica direta. Isso gera um vínculo entre empresa e pesquisador que raramente é informado.”
No Brasil, há legislação que coíbe esse tipo de má conduta. “Mas ela não é nova e deveria ser atualizada à luz do conhecimento que vem se acumulando sobre o tema”, observa Marques Filho. Desde 1996, vigoram resoluções do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisas envolvendo seres humanos segundo as quais é necessário assegurar a inexistência de conflitos de interesse entre o pesquisador e os sujeitos da pesquisa e o patrocinador do projeto. Já uma resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), de 2000, determina que o patrocínio por um fabricante de medicamentos a simpósios, congressos e conferências e assemelhados deve constar de todos os documentos resultantes dos eventos. Determina, ainda, que o apoio a profissionais de saúde para participar de encontros, nacionais ou estrangeiros, não pode ser condicionado à promoção de medicamentos.
A concepção de conflitos de interesse vem se tornando mais ampla. Há tempos, as revistas científicas exigem que os autores de papers assinem uma declaração informando se tem vínculo com instituições potencialmente interessadas nos resultados de seu estudo. Desde 2018, os periódicos do grupo Nature passaram a requerer também a divulgação de vínculos não financeiros, tais como a afiliação a organizações não governamentais e a grupos de pressão, se os autores são conselheiros em entidades com fins lucrativos ou trabalham como consultores, por exemplo, para organizações educacionais. A justificativa é de que o processo científico está sob um escrutínio cada vez mais intenso e de que a transparência é a melhor forma de manter a confiança do público. É uma preocupação que vem crescendo. Antes de 2001, as declarações não eram obrigatórias e só nos últimos anos passaram a ser exigidas para autores de resenhas ou de artigos de opinião.
Há outros flancos na comunicação científica, como vínculos entre os autores e os revisores de periódicos incumbidos de avaliar o conteúdo de artigos. A editora suíça Frontiers, que publica mais de 90 periódicos científicos em acesso aberto, desenvolveu um software que utiliza inteligência artificial para examinar artigos e identificar problemas relacionados à sua integridade. O programa avisa quando os autores de um manuscrito e os editores e revisores que estão apreciando o seu conteúdo já assinaram juntos outros artigos, proximidade que pode tornar a avaliação subjetiva e configurar conflitos de interesse (ver Pesquisa FAPESP nº 299). Já a editora Elsevier, que publica mais de 3 mil periódicos científicos, criou um guia com regras que procuram evitar o problema. Vários tipos de vínculos entre revisores e autores são proibidos – eles não podem ter publicado um artigo juntos nos três anos anteriores, pertencer ao mesmo departamento ou manter relações pessoais ou familiares. Atuar em projetos colaborativos ou organizar juntos conferências científicas não são impedimento.
por Rodrigo de Oliveira Andrade
Países que saíram na frente no combate à Covid-19, seja porque produziram suas próprias vacinas ou as adquiriram em grandes quantidades, estão usando os imunizantes como ferramenta política. Enquanto os Estados Unidos acumulam doses de diferentes fabricantes para uso interno, visando a imunização de seus cidadãos e a retomada da economia, nações emergentes usam as vacinas para ampliar sua influência geopolítica, “pautando uma saída multilateral alternativa à oferecida pelos países ricos”, comenta Amâncio Jorge Silva Nunes de Oliveira, do Centro de Estudos das Negociações Internacionais do Instituto de Relações Internacionais da Universidade de São Paulo (IRI-USP).
A China foi a primeira a fazer uso político dos imunizantes, prometendo ajudar as nações em desenvolvimento antes mesmo de iniciar a produção em massa de uma vacina comprovadamente segura e eficaz contra a doença. O objetivo do governo chinês nesse caso é melhorar sua imagem e mostrar ao mundo que é uma potência capaz de fazer frente aos Estados Unidos em termos científicos. A Rússia também busca dividendos geopolíticos com sua contestada vacina Sputnik V. O imunizante já foi aprovado em 60 países, todos de baixa ou média renda, sobretudo do Leste Europeu. “Pode-se dizer que o interesse russo é o mesmo da China, isto é, tentar ocupar espaços vazios deixados pelos Estados Unidos em regiões como América Latina e África”, diz Oliveira.
Também Cuba enxerga nas vacinas um caminho para obter ganhos políticos e diplomáticos. A ilha de apenas 11 milhões de habitantes trabalha hoje no desenvolvimento de cinco candidatas a imunizante. A mais avançada é a Soberana-2, da BioCubaFarma, empresa estatal de biotecnologia, em fase 3
de testes clínicos. Do ponto de vista interno, o governo cubano espera poder imunizar sua população. Do ponto de vista geopolítico, espera ganhar protagonismo internacional – sendo o primeiro país latino-americano a criar uma vacina contra Covid-19.
A Índia produz hoje cerca de 2,5 milhões de doses diárias da Covishield, desenvolvida pela Universidade de Oxford, no Reino Unido, em parceria com a farmacêutica sueco-britânica AstraZeneca. Em janeiro, o país também aprovou o uso emergencial da Covaxin, produzida pela empresa Bharat Biotech, em colaboração com o Instituto Nacional de Virologia e o Conselho Indiano de Pesquisa Médica. A disponibilidade de imunizantes permitiu ao país exportar milhões de doses para nações vizinhas, como Nepal, Sri Lanka e Bangladesh, fazendo frente à influência chinesa na região.
“É possível, contudo, que o aumento recorde de casos da doença no país coloque em xeque a estratégia indiana”, comenta a cientista política Maria Hermínia Tavares de Almeida, do Centro Brasileiro de Pesquisa e Planejamento (Cebrap). “A Índia será o país que talvez terá mais dificuldade para conciliar a necessidade de imunização de sua população com seus interesses geopolíticos.” Com 1,4 bilhão de habitantes, apenas 7,9% de sua população recebeu vacinas contra Covid-19 até 14 de abril. Os temores de escassez de doses levaram o governo a suspender temporariamente as exportações da Covishield em fins de março.
Nos Estados Unidos, diz Almeida, a imunização avança rapidamente e o presidente Joe Biden busca estabelecer um contraste claro em relação à maneira como o governo anterior lidava com a pandemia. “A estratégia do presidente Joe Biden está focada na política interna”, afirma.
Artigos científicos
BREMS, J. H. et al. Analysis of conflict of interest policies among organizations producing clinical practice guidelines. PLoS One. abr. 2021.
MARQUES Fº, J. A dimensão bioética dos conflitos de interesses na relação entre médico e indústria farmacêutica. Revista Brasileira de Clínica Médica. v.8, nº 2, p.148-53. 2010.
