Doença infecciosa bacteriana que afeta principalmente os pulmões, a tuberculose mata milhares de brasileiros a cada ano. Aqueles que sobrevivem precisam lidar com complicações na saúde (nem sempre relacionadas à doença) que, a depender das condições sociais em que vivem, podem piorar o bem-estar e levar ao óbito mais cedo que a média da população. Pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) e da London School of Hygiene & Tropical Medicine, no Reino Unido, estudaram o que ocorreu ao longo de cinco anos a mais de 15 mil pacientes diagnosticados com a doença em 2010 no estado de São Paulo e identificaram fatores de vulnerabilidade associados a pioras na sobrevida.
“O objetivo foi estimar a mortalidade e as associações entre os óbitos e indicadores sociais, comportamento, como consumo de drogas, e também comorbidades, como diabetes e doenças mentais”, conta o médico Otavio Tavares Ranzani, da Faculdade de Medicina da USP, principal autor do estudo. Para isso, foram analisados dados de pacientes maiores de 15 anos recém-diagnosticados com a doença e notificados ao Programa de Controle de Tuberculose do Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde do Estado de São Paulo. Em 2010, houve 19.252 notificações, das quais foram excluídas 550 por serem jovens com menos de 15 anos, 2.597 recidivas e 48 casos em que a doença era resistente a múltiplas drogas, além de 556 notificações que se revelaram não ser tuberculose. Com essas eliminações, a coorte final foi de 15.501 pacientes.
Os resultados, publicados na revista The Lancet Infectious Diseases em outubro, evidenciam que o uso de álcool e drogas, doenças como diabetes e a falta de moradia foram associados a causas específicas de morte, como infecções, complicações cardiovasculares e traumas provocados por fatores externos. “As análises nos permitem dizer que um dos fatores de risco mais graves para o paciente é a sua vulnerabilidade; para tratar o doente, é preciso tratar também a desigualdade social”, diz Ranzani.
Durante o período de cinco anos após o diagnóstico, 2.660 pacientes morreram (17% do total). Mesmo após o tratamento, o grupo de habitantes diagnosticado com tuberculose em 2010 teve quatro vezes mais mortes nos cinco anos seguintes do que a média da população paulista em geral. A mortalidade observada foi maior entre aqueles com os piores indicadores de vulnerabilidade: 34% entre os que estavam em situação de rua; 24% dos que faziam uso de álcool ou drogas ilícitas; 26% dos que tinham diabetes; 25%, alguma doença mental; e 8% entre os que estavam privados de liberdade.
Além disso, a vulnerabilidade no momento do diagnóstico também afetou a causa do óbito. “Pacientes em situação de rua e usuários de álcool ou drogas ilícitas tiveram maior risco de morte por causas infecciosas e respiratórias, incluindo pneumonia: 1.197 (45%) das 2.660 mortes foram devidas a infecção. As sequelas pós-tuberculose e a vulnerabilidade estão intimamente associadas ao maior risco de mortalidade e devem ser tratadas para mitigar os danos da doença”, defende Ranzani.
Acúmulo de vulnerabilidades
De acordo com relatório publicado em outubro pela Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre a incidência da tuberculose no mundo, o Brasil figura entre os países que não têm conseguido controlar a doença. Em uma série histórica a partir dos anos 2000, a quantidade de brasileiros diagnosticados foi maior em 2004, com 54 casos para cada 100 mil habitantes. A partir daquele ano, a incidência anual vinha caindo sucessivamente, atingindo seu valor mais baixo em 2014, com 43 casos para 100 mil habitantes, estabilizando-se em 2015 e 2016. Desde 2017, porém, se registrou uma tendência de subida – ainda que sutil –, chegando a 45 casos por 100 mil habitantes no ano passado. Parece pouco, mas considerando a população como um todo isso representa 7 mil novos casos a mais de tuberculose do que o esperado se fossem mantidos os números de 2016.
Para a epidemiologista Barbara Reis-Santos, do Laboratório de Epidemiologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), os dados coincidem com a piora de diversos indicadores sociais, como a quantidade de pessoas em situação de rua. Segundo dados da prefeitura de São Paulo, a população sem moradia ocupando logradouros públicos cresceu 25% nos últimos três anos: hoje são pelo menos 20 mil pessoas. O levantamento anterior, publicado em 2015, indicava 15,9 mil pessoas nessa situação. “Diante disso, a ocorrência de tuberculose parece ser uma representação de um acúmulo de vulnerabilidades, que afetam persistentemente a vida dessas pessoas e precisam ser combatidas junto à própria doença”, defende.
Reis-Santos foi convidada pela Lancet a escrever um comentário a respeito do estudo em São Paulo na mesma edição em que a pesquisa foi publicada. A epidemiologista é conhecida pelos trabalhos envolvendo o combate à tuberculose por meio de políticas públicas para melhorar indicadores sociais (ver Pesquisa FAPESP n° 281). “O fato de os autores terem encontrado maior mortalidade associada à tuberculose na população sem-teto e pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas ilícitas, ou uma combinação desses fatores, reforça a necessidade de ações multissetoriais, inovadoras e integradas, como proteção social, consultório na rua e cuidado centrado na pessoa”, comenta.
Artigos científicos
RANZANI, O. et al. Long-term survival and cause-specific mortality of patients newly diagnosed with tuberculosis in São Paulo state, Brazil, 2010–15: a population-based, longitudinal study. The Lancet Infectious Diseases. on-line. 29 out. 2019.
