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Saúde pública

Em silêncio, a sífilis avança

Doença foi a que mais cresceu entre as infecções sexualmente transmissíveis de 2010 a 2019, propagada pelo comportamento sexual desprotegido

Léo Ramos Chaves

Em 2013, antes de passar a se dedicar exclusivamente a atividades acadêmicas, a ginecologista Angélica Miranda, da Universidade Federal do Espírito Santo, recebeu em seu consultório uma mulher intrigada com as manchas vermelhas na pele que outros quatro médicos não haviam conseguido diagnosticar de modo satisfatório. “Era uma mulher jovem, com parceiro único, que não se achava em risco para infecções sexualmente transmissíveis”, conta a médica.

Confirmado por exames de sangue, o diagnóstico indicou sífilis, doença causada pela bactéria Treponema pallidum e transmitida por contágio sexual. O marido da paciente negou qualquer responsabilidade, no início, mas depois contou que, semanas antes, em uma viagem de trabalho, saiu para uma noitada com colegas, bebeu demais, teve uma relação sexual sem preservativo e se infectou. O casal recebeu injeções de penicilina e a infecção desapareceu em poucos dias.

Alimentada pelo desconhecimento de profissionais da saúde e pela dificuldade na interpretação do diagnóstico, a doença reemergiu com força e se tornou a infecção sexualmente transmissível (IST) que mais se expandiu na última década. De acordo com o Boletim do Ministério da Saúde (MS) de outubro de 2020 (ver gráficos), o número de casos registrados da chamada sífilis adquirida (transmitida por meio do contato sexual) passou de 3.925 em 2010 para 152.915 em 2019, principalmente na faixa de idade entre 20 e 39 anos. O das outras duas formas também aumentou – em gestantes (uma das formas de sífilis adquirida, tratada separadamente), passou de 10.070 para 61.127 e a congênita transmitida da mulher para o feto), de 2.313 para 6.354 nesses 10 anos.

A sífilis congênita é de notificação obrigatória desde 1986 e a de gestantes desde 2005. A adquirida, porém, apenas desde 2010. Nesse caso, “é esperado um aumento à medida que mais serviços, cidades e estados passem a implementar a nova notificação”, comenta o epidemiologista Ivan França Júnior, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). “A sífilis adquirida pode ser uma endemia [doença restrita a um lugar ou região] ignorada que pode parecer uma epidemia [doença com número de casos acima do esperado em mais de um lugar], pois começou a ser notificada há relativamente pouco tempo.”

O número de casos de sífilis congênita cresce também em razão de falhas no acompanhamento das mães infectadas. “As gestantes que tiveram sífilis durante o pré-natal não retornam aos postos de saúde para fazer o acompanhamento dos bebês”, diz Miranda. De acordo com um estudo de que participou, publicado em maio deste ano na Revista de Saúde Pública, a infecção aumenta em duas vezes o risco de nascimentos prematuros, que poderiam ser evitados com mais consultas médicas durante a gestação. As conclusões se baseiam na análise de 478 casos de sífilis congênita tratados em 10 maternidades públicas de Fortaleza, no estado do Ceará.

“Nunca foi simples diagnosticar e controlar a sífilis”, diz a médica epidemiologista Maria Amélia Veras, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCM-SC-SP). “Os testes estão sujeitos a diferentes interpretações e o seguimento dos pacientes é difícil.” Outro problema, segundo ela, é que raramente se consegue tratar também os parceiros das mulheres, o que aumenta o risco de reinfecção.

Veras coordenou uma avaliação da sífilis entre 1.280 travestis e mulheres trans em cinco capitais brasileiras, com apoio da Organização Pan-americana de Saúde (Opas) e do MS. Os resultados preliminares indicaram que cerca de 60% das participantes do estudo tinham anticorpos contra T. pallidum e, nesse grupo, 40% apresentavam sinais da infecção causada pela bactéria no momento da entrevista. A infecção se expressa por meio de feridas indolores no pênis, no ânus ou na vulva e manchas na pele, na sola dos pés. Quando a doença progride, podem surgir danos nos olhos, nos ouvidos ou no cérebro.

Descaso com o uso do preservativo
O número de casos registrados de IST, vistas em conjunto, aumentou 64,9% na faixa etária de 15 a 19 anos e 74,8% na  de 20 a 24 anos, de 2009 a 2019, de acordo com o MS. Para a médica epidemiologista Gerusa Maria Figueiredo, da Faculdade de Medicina da USP (FM-USP), esse aumento reflete, de um lado, um aprimoramento do sistema de vigilância epidemiológica na detecção de casos e, de outro, o descaso com o uso do preservativo.

“As pessoas assumem ou desprezam o risco de contrair uma IST”, diz Figueiredo. Reiterando essa conclusão, em um estudo de 2020 da Sociedade Brasileira de Urologia com 478 participantes (78% homens e 22% mulheres, de 22 estados brasileiros), 80% dos entrevistados afirmaram conhecer as ISTs, mas não se consideravam em risco, aventado por apenas 11%.

“Muitos jovens se sentem isentos do risco porque têm um parceiro ou parceira de cada vez, por 30 ou 40 dias. O problema é que podem ter 10 parceiros no ano, o que aumenta muito o risco de contraírem ISTs”, observa a farmacêutica Taís Freire Galvão, da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual de Campinas (FCF-Unicamp) e uma das editoras da edição especial da revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, publicada em março com 18 artigos apoiados na versão mais recente do Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis.

Publicado em abril de 2020 pelo MS, o protocolo detalha as formas de prevenção, diagnóstico e tratamento de 12 doenças sexualmente transmissíveis, causadas por bactérias ou vírus. No primeiro grupo estão, entre outras, a Neisseria gonorrhoeae, responsável pela gonorreia, sinalizada pela dificuldade de urinar e coceira nos olhos (se infectados, recém-nascidos podem até mesmo perder a visão), e a Chlamydia trachomatis, que desencadeia o linfogranuloma venéreo, expresso por feridas grandes e dolorosas na região genital, em geral combatidas por meio de antibióticos. No segundo estão os vírus causadores da Aids e do herpes genital, além da febre zika (o vírus da zika tem transmissão também por via sexual e, nesse caso, é possível evitar com uso de preservativo). Três infecções virais podem ser combatidas por meio de vacinas: as hepatites A e B e a causada pelo papilomavírus humano (HPV).

Doenças se somam
Uma infecção pode abrir caminho para outra. “Quem tem úlcera anogenital causada pela bactéria Haemophilus ducreyi pode ter corrimento uretral por Chlamydia ou gonorreia”, diz Miranda, desde junho de 2019 coordenadora-geral de Vigilância de IST do MS. Segundo ela, quem contrai uma IST tem 40% de risco de coinfecção por outro patógeno.

“A queda na imunidade e o comportamento de risco favorecem a coinfecção”, observa Galvão. Essa situação ajuda a explicar o surto de hepatite A na cidade de São Paulo em 2017, com 786 casos confirmados, dos quais 41% se declararam homens que fazem sexo com homens (HSH), de acordo com a Coordenadoria de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal Saúde de São Paulo (Covisa/SMS/SP). No ano anterior, o sistema de saúde da capital havia registrado 64 casos de hepatite A.

Para amenizar a propagação das ISTs, Galvão defende uma educação sexual “aberta, clara e sem estigmas”. “Algumas escolas agora estão recomendando a abstinência aos meninos e meninas”, diz ela. “Mas não funciona, porque a natureza humana negligencia os riscos e ninguém acha que vai pegar uma infecção por meio de relações sexuais desprotegidas.”

Em 2017, a pedido de um centro de saúde do bairro de Santa Genebra, em Campinas, estudantes do curso de farmácia da Unicamp visitaram uma escola estadual próxima à universidade para falar sobre prevenção de IST. Antes, colocaram uma urna na escola e pediram que os alunos escrevessem suas dúvidas e as deixassem ali. Uma das perguntas que os pesquisadores encontraram: “Pode-se engravidar fazendo sexo anal?”.

Em outro estudo da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) com 170 meninos e 87 meninas de 12 estados brasileiros, 24% dos entrevistados afirmaram não conversar com ninguém sobre sexo, o que sugere ainda grande desconhecimento sobre as ISTs.

Os 40 anos da Aids
Casos da doença, hoje com tratamento eficaz, ainda crescem no Brasil

Tony Webster/WIKIMEDIA Passeata contra a discriminação em Minneapolis, nos Estados Unidos, em 30 de junho de 2013Tony Webster/WIKIMEDIA

Na edição de 5 de junho de 1981, ao relatar cinco casos de homens homossexuais, com idade entre 29 e 36 anos, que haviam contraído uma forma de pneumonia até então encontrada apenas em pessoas com o sistema imune debilitado, o boletim Morbidity and Mortality Weekly Report, dos Centros de Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos, marcava o início do reconhecimento de uma nova enfermidade, a síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids). Desde então, a pandemia de HIV/Aids causou a morte de pelo menos 34,7 milhões de pessoas, com 1,5 milhão delas infectadas em 2020, de acordo com o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (Unaids), e está longe de terminar.

A Aids emergiu entre os gays e depois atingiu os heterossexuais, por meio da transmissão sexual, vertical (da gestante para o feto) e por transfusão de sangue. Muito temida, inicialmente causava a morte em poucas semanas após o diagnóstico. A descoberta do AZT (zidovudina) e outros medicamentos antivirais prolongou a sobrevida das pessoas com HIV/Aids. Nesta última década se acrescentou a Profilaxia pré-exposição sexual (PrEP), uma pílula de uso diário que evita a infecção pelo vírus da Aids, que deixou de ser fatal, embora o estigma continue.

Quatro décadas depois, persistem algumas barreiras para enfrentar o problema. “A descriminalização e o empoderamento das profissionais do sexo de todos os gêneros são eficazes para a prevenção do HIV”, comentou o epidemiologista Chris Beyrer, da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos, em um artigo publicado na revista médica britânica The Lancet em 5 de junho. “E ainda há muitos lugares onde é difícil ou impossível para homens que fazem sexo com homens e pessoas trans terem acesso aos serviços de HIV com segurança e dignidade.”

No Brasil, o primeiro caso foi registrado em 1980, em São Paulo, mas a classificação como sendo Aids ocorreu dois anos mais tarde. A incidência continua crescente: de acordo com o Boletim Epidemiológico – Aids, do Ministério da Saúde, de dezembro de 2020, o número de casos notificados passou de 9.274 em 2009 para 41.919 em 2019.

“A situação do Brasil é heterogênea”, avalia a médica epidemiologista Gerusa Maria Figueiredo, da FM-USP. “De 2009 a de 2019, o número de casos caiu nas regiões Sul e Sudeste, mas se manteve estável ou mesmo aumentou nas outras.” Até agora, ela lembrou, o MS certificou a eliminação vertical (da gestante para o feto) do HIV apenas para três cidades: Curitiba e Umuarama, ambas no Paraná, e São Paulo.

Em 2018, além dos tratamentos com medicamentos antivirais, o sistema público de saúde começou a distribuir a PrEP. Mas o conhecimento dos potenciais usuários sobre essa forma de prevenção ainda é baixo, de acordo com um estudo da USP de Ribeirão Preto publicado em janeiro na BMC Public Health. As conclusões se apoiaram em entrevistas com 397 pessoas com HIV que se tratavam em cinco centros de saúde do município de Ribeirão Preto.

“A PrEP funciona, mas a cobertura populacional ainda é baixa”, diz a médica epidemiologista Maria Amélia Veras, da FCM-SC-SP. “Homens brancos homossexuais com maior nível socioeconômico têm mais acesso a esse tratamento que os grupos mais vulneráveis de gays, HSH, travestis e trans.” Estudos recentes de sua equipe e de outras, como a da Universidade Federal do Ceará, indicaram que 25% da população de gays e outros HSH na cidade de São Paulo e 18% no país estão infectadas pelo HIV. Entre travestis e mulheres transexuais, a prevalência é de 38% na cidade de São Paulo e 30% no Brasil.

Artigos científicos
Boletim Sífilis 2020. Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde Número Especial. out. 2020.
ARAÚJO, M. A. L. et al. Fatores associados à prematuridade em casos notificados de sífilis congênita. Revista de Saúde Pública. v. 55, n. 28, p. 1-10. 17 mai. 2021.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
GALVÃO, T. F. et al. Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Epidemiologia e Serviços de Saúde. v. 30, supl. esp., p. 1-2. 15 mar. 2021.
Pneumocystis pneumonia—Los Angeles. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. v. 30, n. 21, p. 250-2. 5 jun. 1981.
Boletim Epidemiológico – Aids. Ministério da Saúde. dez. 2020.
BEYER, C. A pandemic anniversary: 40 years of HIV/Aids. Lancet. v. 397, n. 10290, p. 2142-3. 5 jun. 2021.
SOUSA. L. R. M. et al. Knowledge of PEP and PrEP among people living with HIV/Aids in Brazil. BMC Public Health. v. 21, n. 64, p. 1-9. 7 jan. 2021.

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