Sutis alterações em como as palavras se encadeiam na fala, associadas à esquizofrenia desde sua origem, quando outras pistas ainda estão ocultas, podem levar a uma identificação precoce da doença por meio de um sistema automático de análise. Trata-se do SpeechGraph, em desenvolvimento desde 2013 por pesquisadores do Instituto do Cérebro da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (ICe-UFRN), tendo à frente os neurocientistas Sidarta Ribeiro e Natalia Mota, e o físico Mauro Copelli, da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). A ferramenta reconhece alterações típicas da psicose na forma do pensamento, que envolve episódios de delírio, alucinação e fala desconexa, e integra o quadro típico da esquizofrenia e outras doenças psiquiátricas. O resultado permitiria distinguir entre o discurso de pessoas saudáveis, com esquizofrenia ou transtorno bipolar com uma precisão que pode ultrapassar 90%.
A pesquisadora brasileira participou de experimentos liderados por pesquisadores do King’s College de Londres, no Reino Unido, que indicaram a possibilidade de identificar os marcadores do discurso ainda em uma fase bem precoce da doença conhecida como pródromo, conforme relata artigo publicado em fevereiro de 2021 na revista científica Schizophrenia Research. É um avanço importante, sobretudo nas fases iniciais da doença, quando a avaliação clínica é mais difícil.
Agora, as pesquisas estão em busca de marcadores na fala que classifiquem os pacientes de acordo com seu nível de risco para a psicose e, no melhor dos cenários, que sejam preditores de futuros casos de esquizofrenia.
“Em diferentes momentos, fizemos testes com pacientes em estado crônico de psicose, diagnosticados há bastante tempo, e com pacientes no Brasil durante o primeiro episódio de surto psicótico. Depois passamos aos pródromos, aqueles casos anteriores ao primeiro episódio de psicose, com sintomas mais leves, em dados coletados em inglês”, relata Mota, atualmente no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Na transformação da fala em representação gráfica, as palavras aparecem como pontos, ou nós, e a relação entre elas é visualizada por meio de arestas, as linhas que ligam esses pontos. O método permite a avaliação objetiva do transtorno da forma do pensamento, como vários aspectos da conectividade de fala, em que se analisa o grau de conexão das palavras por meio do número de arestas que chegam ou partem dos nós. É um conceito topológico, que diz respeito à forma da trajetória. “Não é intuitivo em termos linguísticos. Pode-se dizer que é a capacidade de um sujeito contar uma história conectando todas as palavras usadas – do começo, do meio e do fim –, de forma que consiga recapitular e traçar uma conexão entre todos os elementos que usou para contar a história”, resume Mota.
A diferença entre uma crise de mania – que frequentemente se apresenta como euforia e falta de controle – e a esquizofrenia torna-se clara por meio das imagens. Nas primeiras, o discurso mais prolixo e repetitivo transforma-se em um emaranhado de linhas e pontos; já a fala dos esquizofrênicos, mais pobre e sintética, resulta em uma figura mais limpa e linear. O psiquiatra João Bórgio, da Universidade Federal do Paraná (UFPR), que não faz parte do grupo de Mota, compara as duas manifestações com trens de carga. “Na mania, é o trem andando muito rápido, sem nunca chegar ao destino. Na esquizofrenia, é um trem com vagões quase vazios, com pouca carga. Às vezes, falta um vagão, pois não há conteúdo.”
Como a primeira manifestação psicótica, que dá origem ao período do diagnóstico, costuma ter as mesmas características em ambos os casos, o uso do SpeechGraph como ferramenta auxiliar poderia encurtar o processo. Pelo método clínico tradicional, o tempo médio para fechar um diagnóstico de esquizofrenia é de dois anos, sendo que seis meses é o mínimo aceito segundo padrões internacionais. Quanto mais longo esse tempo, pior para os pacientes, pois novos surtos tendem a causar danos cognitivos e afetivos que podem ser irreversíveis. “A grande contribuição desse método é que tudo pode ser mais rápido, pois conseguimos detectar muita coisa na consulta, mas não com a precisão da ferramenta proposta”, acrescenta Bórgio.
Teste de diagnóstico
No experimento relatado na Schizophrenia Research, cujo autor principal é o psiquiatra Tom Spencer, do King’s College, as análises de fala incluíram 53 pessoas, divididas em três grupos, recrutadas em Londres. O maior deles tinha 24 pessoas com alto risco para psicose, outros 16 pacientes já haviam registrado um primeiro episódio psicótico e 13 compunham o grupo-controle. Os pesquisadores analisaram as amostras com o uso comparativo de dois instrumentos: o Índice de Pensamento e Linguagem (TLI), método não automatizado em que relatos são produzidos a partir de oito imagens mostradas aos pacientes, e o software SpeechGraph. Os pacientes que ainda não tiveram episódios de psicose, ou prodrômicos, foram acompanhados durante sete anos, para ver quais evoluiriam para um diagnóstico de psicose.
A conclusão é de que há “significativas correlações” entre “medidas de conectividade de fala e pontuações no TLI”, ou seja, entre a análise manual e a automatizada. Segundo escreveram os pesquisadores, “os achados sustentam a utilidade e a validade da análise da fala por meio do método de grafos para caracterizar a conectividade de fala nas fases iniciais de psicose”. Nesse experimento, o SpeechGraph foi usado apenas de forma comparativa ao instrumento não automatizado.
Entre os fatores que permitem analisar as várias fases relacionadas às psicoses estão os marcadores de baixa conectividade. Eles refletem a quantidade de nós existentes nos componentes mais fortemente conectados. No caso do estudo conduzido na Inglaterra, os pacientes prodrômicos que evoluíram para a esquizofrenia tinham esses marcadores de conectividade ligeiramente mais baixos que aqueles que não evoluíram.
Natalia Mota / UFRJ
Representação gráfica da fala
“Um distúrbio de linguagem fez com que o psiquiatra suíço Eugen Bleuler [1857-1939] caracterizasse as esquizofrenias. Um dos distúrbios fundamentais da doença é o relaxamento das associações de pensamento, que resulta na desagregação de pensamento”, explica o psiquiatra clínico Durval Nogueira, do Instituto Sedes Sapientiae, de São Paulo.
Os surtos representam apenas a primeira manifestação mais categórica da doença, que teria começado a se desenvolver há mais tempo. “Hoje, entendemos a esquizofrenia como uma doença do desenvolvimento. É possível que possa ter começado na infância e talvez até na fase uterina”, sugere o médico John Araújo, da UFRN, que não integra o grupo de pesquisa.
Bórgio, da UFPR, explica que na fase dos 18 aos 25 anos, quando os surtos esquizofrênicos costumam aparecer, os jovens vivem um período no qual as ramificações do cérebro não utilizadas são desativadas. O processo no qual o cérebro corta sinapses ou os neurônios morrem por apoptose (morte celular programada) é chamado de poda neuronal. Uma analogia muito utilizada por neurocientistas para representar o processo é a da abertura de caminhos, como em uma mata a ser explorada. Quando não são utilizados por muito tempo, esses caminhos se fecham novamente. A poda tem uma função no desenvolvimento do cérebro e ocorre desde os 2 anos de idade, quando grande número de sinapses acontece o tempo todo. Entre os 16 e 18 anos o processo se torna mais intenso.
Na esquizofrenia, no entanto, a ocorrência de sinapses se dá de modo excessivo, desfazendo conexões importantes para o equilíbrio emocional. De acordo com Bórgio, o conhecimento acumulado até hoje indica que esse processo de poda mais acentuada possa ter começado antes nos casos da doença, às vezes por volta dos 10 anos de idade, mas não tenha sido percebido em razão das muitas sinapses então existentes. “Por mais que a área da linguagem estivesse com menos sinapses do que deveria, conexões colaterais davam conta do recado. No fim da adolescência, as colaterais são cortadas e apareceriam os sintomas e a doença”, explica.
Do ponto de vista bioquímico, essa manifestação é reflexo da falta do neurotransmissor dopamina nas vias pré-frontais do cérebro, o que resulta em problemas de linguagem e raciocínio. Por outro lado, há um excesso de dopamina nas vias temporais, acarretando as alucinações. No caso dos surtos provocados por drogas como a cocaína, ocorre um excesso de dopamina nessas mesmas vias que afetam os esquizofrênicos. Por isso, muitas vezes as drogas são desencadeadoras dos primeiros surtos.
Por falta de um marcador biológico ou de um sintoma claro, só é possível começar a tratar a esquizofrenia após o primeiro surto. Para o diagnóstico são observados três fatores: a ação de substâncias químicas (como drogas ou fármacos), alterações endógenas (como o excesso de hormônio da tireoide, por exemplo) e o histórico familiar. “O ideal seria que no futuro pudéssemos fazer um screening genético e identificar genes de certo padrão que aumentasse a probabilidade de os surtos configurarem o início da doença”, conjectura Araújo.
Uma tendência ao isolamento social na infância, vista pelos pais como timidez ou um perfil introspectivo, pode ser um primeiro sinal da doença, que se torna crônica. A falta de interação e o processo de perda cognitiva acabam por se alimentar mutuamente. “Uma coisa leva a outra. Se não temos a parte social, tão importante para o ser humano se desenvolver em sociedade, isso também fará falta ao desenvolvimento cognitivo”, diz Mota.
No entanto, como o diagnóstico se efetiva depois do primeiro surto, o tratamento ocorre só após o quadro de perdas estar consolidado e torna-se uma bola de neve, aprofundando o alijamento social. Como não há uma medicação que funcione para todos os casos, também pode demorar até que se encontre um fármaco eficaz para cada paciente. Na avaliação de Mota, não há uma cultura de tratamento preventivo e as famílias não procuram ajuda nas fases iniciais. Mas, em alguns casos, a detecção precoce poderia abrir a possibilidade para o tratamento antes que o problema se amplificasse.
Natalia Mota / UFRJDiagnóstico automático?
O uso dos grafos nesse contexto ainda está longe de ser consenso. Para o neurocientista Fernando Louzada, da UFPR, o método é uma boa ferramenta de triagem, mas não de diagnóstico. Isso pelo fato de os transtornos psiquiátricos – entre eles a esquizofrenia – serem doenças dimensionais, não aferíveis por medidas objetivas e definitivas, explica. “É pouco provável que exista um marcador – seja a dosagem de neurotransmissores, os exames de neuroimagem ou os grafos – que faça a identificação separando os doentes dos saudáveis.”
Por outro lado, ele classifica o SpeechGraph como um método simples e barato para triagem. E faz uma analogia com a sala de aula. “Quando temos de decidir quem será aprovado ou reprovado, não temos dúvidas de que quem tirou média 1 ou 2 deve ser reprovado e o que tirou 9 ou 10 deve ser aprovado”, exemplifica. A dificuldade está na zona fronteiriça entre a aprovação e a reprovação. “Um instrumento de triagem pode ser útil para identificar os extremos, ou seja, aqueles indubitavelmente saudáveis ou indubitavelmente com algum transtorno. Aqueles com resultados ‘próximos da média’ teriam de ser avaliados por outros instrumentos para a confirmação do diagnóstico”, conclui.
Essa função de triagem foi analisada em uma revisão liderada pelo neurocientista Felipe Argolo durante o doutorado na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), concluído em dezembro de 2021. O estudo, publicado na revista Brazilian Journal of Psychiatry em abril de 2020, fez uma meta-análise de artigos publicados para avaliar a acuidade diagnóstica e ver, em uma segunda etapa, os ganhos que haveria em fazer a triagem por meio da fala em lugares com condições precárias de atendimento.
Para isso, Argolo, atualmente em estágio de pós-doutorado na Universidade de São Paulo (USP), fez uma parceria com o Ministério da Saúde de Moçambique para um estudo de simulação com base na capital, Maputo, cuja região metropolitana tem 2,5 milhões de habitantes e apenas um hospital psiquiátrico, que recebe pacientes do país todo. Os dados indicam que, no período de um ano, 1,9% dos habitantes tem episódios psicóticos, resultando em um número estimado de 47.500 pacientes que poderiam anualmente ter acesso à avaliação pela triagem. A proposta final era ver os ganhos – econômicos para o sistema de saúde e em anos de qualidade de vida para os pacientes com esquizofrenia – ao fazer a triagem e o rastreamento nas localidades distantes, antes de encaminhá-los ao atendimento especializado, comparando um universo de pacientes triados e não triados. Os resultados indicam um aumento modesto na expectativa de vida e uma economia nos gastos do sistema de saúde.
Artigos científicos
SPENCER, T. J. et al. Lower speech connectedness linked to incidence of psychosis in people at clinical high risk. Schizophrenia Research. v. 228, p. 493-501. fev. 2021.
ARGOLO, F. et al. Lowering costs for large-scale screening in psychosis: a systematic review and meta-analysis of performance and value of information for speech-based psychiatric evaluation. Brazilian Journal of Psychiatry. v. 42, n. 6. nov.-dez. 2020.
MOTA, N. B. et al. The maturation of speech structure in psychosis is resistant to formal education. NPJ Schizophrenia. v. 4, n. 1, 25. 7 dez. 2018.
MOTA, N. B. et al. Thought disorder measured as random speech structure classifies negative symptoms and schizophrenia diagnosis 6 months in advance. NPJ Schizophrenia. v. 3, 18. 13 abr. 2017.
MOTA, N. B. et al. Graph analysis of dream reports is especially informative about psychosis. Scientific Reports. v. 4, 3691. 15 jan. 2014.
MOTA, N. B. et al. Speech Graphs Provide a Quantitative Measure of Thought Disorder in Psychosis. PLOS ONE, v. 7, n. 4, e34928. 9 abr. 2012.
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