Guia Covid-19
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Entrevista

Naomar Monteiro de Almeida Filho: As doenças como objetos complexos

Epidemiologista alerta que a pandemia não pode ser descrita apenas pelo vírus ou pela infecção que causa nas pessoas

Denise CoutinhoO epidemiologista baiano Naomar de Almeida Filho aproveitou a pandemia para avançar sua teoria geral da saúde, formulada em 2000 para examinar distúrbios mentais. Para ele, a pandemia da Covid-19, além dos elementos mais visíveis que a causam, envolve componentes ambientais e simbólicos, todos em interação contínua. “Nenhuma dimensão de análise, isoladamente, vai dar conta do todo”, diz. A versão mais recente de sua teoria saiu na revista científica Estudos Avançados de agosto deste ano.

Com 68 anos, casado, cinco filhos e seis netos, Almeida Filho nasceu em Buerarema, no sul da Bahia. Cresceu ali perto, em Itabuna, de onde saiu para estudar medicina em Salvador e epidemiologia nos Estados Unidos. Foi reitor da Universidade Federal da Bahia (UFBA) de 2002 a 2010 e voltou à sua região de origem para implantar, de 2013 a 2017, a Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB). Para reduzir os efeitos da exclusão territorial, implantou colégios universitários em oito cidades, nos quais os alunos começavam seus cursos antes de irem para um dos três campi principais.

Em 2019, ao se tornar professor visitante no Instituto de Estudos Avançados da Universidade de São Paulo (IEA-USP), começou a revezar entre Salvador e São Paulo. Como diz, tornou-se um soteropaulistano, neologismo que funde o gentílico soteropolitano, natural de Salvador – também chamada de Soterópolis, cidade do Salvador em grego –, e paulistano. Ele cumpre a quarentena na ilha de Itaparica, alternando caminhadas e corridas na praia com a participação em lives sobre a pandemia, universidades e as possibilidades de melhoria da educação no país.

Idade 68 anos
Especialidade
Epidemiologia e saúde pública
Instituição
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Formação
Graduação em medicina (1975) e mestrado em saúde comunitária (1976) pela UFBA, doutorado em epidemiologia e antropologia médica (1981) pela Universidade da Carolina do Norte, Estados Unidos
Produção
203 artigos científicos e autor ou coautor de 28 livros

O que é a teoria geral da saúde?
Essa teoria é talvez a finalização de minha carreira como epidemiologista. Chamei-a de holopatogênese porque busca uma compreensão da origem das doenças no conjunto de suas relações e efeitos, não só por meio de suas causas mais evidentes. Apresentei essas ideias em dois artigos na Revista de Saúde Pública, em 2013 e 2014, e apliquei-as inicialmente para entender a saúde mental. Agora a usei para tratar a pandemia como um objeto complexo em um artigo na Estudos Avançados. A teoria parte da concepção de multiplanos e interfaces hierárquicas, do filósofo argentino Juan Samaja [1941-2007], de quem fui amigo, complementada com a contribuição de pensadores latino-americanos como Milton Santos [geógrafo baiano, 1926-2001] e Néstor García Canclini [antropólogo argentino], além de Gilles Bibeau [antropólogo canadense]. A base é simples. Como qualquer doença expressa interações biológicas, ambientais, sociais e culturais, temos ocorrências simultâneas em vários planos: microestrutural, que trata das reações moleculares e celulares; microssistêmico, ligando metabolismo e tecido; subindividual, processos que ocorrem nos órgãos ou sistemas do corpo; individual, representado pela expressão médica casos clínicos, para designar pessoas atingidas por uma doença; epidemiológico, que abarca populações sob risco de alguma doença; ecossocial, que examina as eventuais alterações ambientais ligadas à emergência de novas ou velhas doenças; e simbólico ou cultural. O desafio é articular planos, níveis, dimensões e interfaces.

O que essa abordagem mostrou sobre a pandemia?
Não se pode dizer numa pandemia que “isso causa aquilo”, porque nos sistemas complexos tudo se integra. Nenhuma dimensão de análise, isoladamente, vai dar conta do todo. Não se pode descrever a pandemia apenas pelo vírus ou pelos sinais clínicos da Covid-19. Uma pandemia é um evento singular e complexo, como furacões, tsunamis e guerras, que altera não só corpos humanos, mas também o tecido social, relações econômicas, meios de comunicação, a política. Para a compreensão de um fenômeno como esse, com tantas interfaces e tão mutantes, é preciso uma concepção mais holística. Em cada lugar, a pandemia tem comportamentos diferentes, porque as sociedades, as realidades e as reações institucionais são diferentes. Tudo isso deveria ser considerado nas formas de enfrentamento. Uma pandemia é uma oportunidade para novas formas de pensar e agir. Porque, por ser um evento crítico, a pandemia impõe a necessidade de um pensamento integrador, inter e transdisciplinar. Para um problema complexo, enfim, não há soluções simplificadoras.

Como vê a pandemia no Brasil?
Com muita preocupação. O Brasil vai entrar para a história como um dos países que pior lidaram com o problema. Há negacionismos, redundância de medidas, conflitos desnecessários e corrupção. Num primeiro momento, ainda no início de fevereiro, estabeleceram um centro de operações de emergência. Só que esse centro convocou apenas especialistas de pesquisa biológica ou clínica. Os epidemiologistas e sanitaristas, que têm conhecimento sobre as estratégias para enfrentar epidemias, não foram ouvidos ou até agora participam modestamente das decisões. Perdemos a chance de controlar a epidemia antes que se espalhasse. A Coreia do Sul e o Japão implantaram sistemas de vigilância epidemiológica muito eficientes, usando uma lógica simples: identificar precocemente os casos, mapear seus contatos e isolar a todos. Negligenciar medidas de isolamento e quarentena é uma forma de aplicar a ideia de “imunidade de rebanho”, muito criticada no campo epidemiológico até pela desumanidade nela implícita. Assim terminam promovendo uma seletividade social, atingindo a imunidade coletiva pelo sacrifício de velhos ou de quem já tinha outra doença, pobres e negros, que foram os que morreram mais no Brasil. Muitas dessas mortes poderiam ter sido evitadas.

Deveríamos resgatar e valorizar a atenção primária à saúde, muito importante em uma pandemia

O que deveria ser enfatizado?
Em um artigo no Le Monde Diplomatique de agosto, minhas colegas Gulnar Azevedo, Claudia Travassos e eu mostramos que a visão epidemiológica correta seria o oposto do que está sendo feito. Aqui acionaram o sistema de saúde pela lógica invertida, priorizando a atenção quaternária, de altíssima complexidade – por isso todo mundo só fala em leitos de UTI. O hospital deveria ser o fim da linha de cuidados e não o foco principal do combate à pandemia. Deveríamos resgatar e valorizar a atenção primária à saúde, que vem sendo desmontada nos últimos anos. Em uma pandemia, a atuação do nível básico de saúde é fundamental para monitorar nos bairros e vilas as pessoas que desenvolvem sintomas. E, mesmo sem sintomas, casos suspeitos devem ser vistos como um potencial transmissor do vírus e precisam ser isolados, e as pessoas com quem tiveram contato também.

Vamos falar de sua carreira de pesquisador. O que destacaria?
Fiz graduação em medicina na UFBA de 1970 a 1975, em uma fase da reforma universitária que dava aos alunos liberdade para montarem seus currículos. Como antecipei muitas disciplinas, no terceiro ano tinha tempo livre e me matriculei no coral e em cursos de alemão, espanhol, antropologia, arqueologia, história, folclore. Me aproximei dos departamentos de Psiquiatria e de Medicina Preventiva. Já perto do final do curso fui enquadrado na lei de segurança nacional por denunciar as condições inadequadas dos asilos psiquiátricos. Fiz o mestrado em saúde comunitária e depois consegui uma bolsa da Fundação Rockefeller para fazer doutorado na Universidade da Carolina do Norte, em Chapel Hill, na época um importante centro da epidemiologia psicossocial dos Estados Unidos. Para a tese, estudei os efeitos de migração e desemprego sobre a saúde mental. Quando voltei, em 1982, entrei como professor colaborador no Departamento de Medicina Preventiva da UFBA. Criamos e consolidamos grupos de pesquisa e, em 1994, organizamos o Instituto de Saúde Coletiva da UFBA, com colegas formados no exterior e abordagens pioneiras da pesquisa.

O que propunham?
Um tema que permeava nossas pesquisas era a desigualdade em saúde. Meu interesse maior era a determinação social da saúde mental. Com base em estudos epidemiológicos, fomos um dos primeiros grupos do país a mostrar os efeitos de gênero, classe, raça e racismo sobre a saúde mental. Transtornos de comportamento, agressividade e alcoolismo ocorrem mais nos homens que nas mulheres; mas as mulheres sofrem mais de depressão e ansiedade. Verificamos que o casamento tem um efeito protetor para o homem, mas para as mulheres é um fator de risco para a saúde mental, provavelmente por causa do machismo da sociedade latino-americana. Em 2004, mostramos que o fato de ser mulher, negra e pobre aumentava em nove vezes o risco de depressão e ansiedade, em comparação com ser homem, branco e de classe alta. Há uma complexa sinergia de efeitos entre machismo e racismo.

Na UFBA, os alunos que saíram dos bacharelados interdisciplinares são mais maduros, responsáveis e autônomos

Como foi a experiência como reitor da UFBA?
Em 2001, eu estava em Harvard como professor visitante. Em um dos retornos a Salvador, numa reunião para discutir a próxima eleição para reitor na UFBA, lançaram minha candidatura. Eu vim direto da pesquisa e ensino, por isso busquei uma formação autodidata e rápida sobre história e missão social da universidade, com foco em gestão e organização institucional. Meu primeiro mandato, entre 2002 e 2005, foi marcado por ações afirmativas para negros, indígenas e pobres, com o regime de cotas mais abrangente da época. Também houve ampliação e interiorização da universidade. A partir do meu segundo mandato na reitoria, começamos uma transformação institucional mais profunda na UFBA, com inovações que inspiraram o Reuni [Programa de Apoio a Planos de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais]. No Reuni, passamos na UFBA de 3.700 para 8 mil vagas de graduação. A base desse crescimento era a proposta de criação dos bacharelados interdisciplinares, os BIs, para oferecer uma formação geral, antes da formação específica. Era uma mistura tropicalista, ou tropicalizada, das coisas mais interessantes do sistema de colleges do modelo universitário anglo-saxão e do Processo de Bolonha, na Europa. Escrevi um livro que conta essa história, Universidade nova: Textos críticos e esperançosos [Editora Universidade de Brasília e EDUFBA, 2007]. Implantamos os BIs em meio à enorme polêmica.

Por que a polêmica?
O Reuni de fato ampliou as vagas, mas não em número suficiente, e manteve o modelo de formação profissionalizante. No projeto Reuni da UFBA, o BI contestava esse modelo tradicional. Foi visto como uma americanização ou europeização da universidade brasileira. Opositores defendiam que os recursos fossem aplicados primeiro para sanar problemas e carências antes de ampliar o acesso, que qualquer expansão seria um empobrecimento do ensino. Estudantes ocuparam o prédio da reitoria por 45 dias para impedir o Conselho Universitário de votar o Reuni. Mesmo com toda a reação, implantamos o projeto e a primeira turma do BI começou em 2008.

Como é o bacharelado interdisciplinar?
No BI, os estudantes podem entrar em uma das quatro grandes áreas – ciências e tecnologias, humanidades, artes e saúde. São cursos de três anos, de formação geral. O primeiro ano tem componentes curriculares comuns da área e daí em diante os alunos montam sua trajetória curricular. Se aquela entrada não fizer a cabeça deles, o que acontece com muita frequência, podem mudar, porque a base inicial é a mesma. Eles passam ao curso de uma determinada profissão como complemento de sua formação. A proposta era que a universidade inteira adotasse esse formato, mas na UFBA o BI tornou-se apenas mais uma entrada. A universidade manteve todos os cursos tradicionais, acrescentou os quatro novos bacharelados e criou uma unidade, o Instituto de Humanidades Artes e Ciências Prof. Milton Santos, uma espécie de minicollege, para receber esses alunos.

Acervo pessoal Em 2015, de Itabuna, Almeida Filho (de camisa xadrez) coordena a rede digital entre os campi da UFSBAcervo pessoal

Houve resistência?
Muita, de professores e dos estudantes. O Reuni foi concebido como um programa por adesão, no qual as universidades apresentariam propostas, e terminou virando um fundo dividido por todas. O decreto do Reuni saiu em maio de 2007; houve a instalação de um grupo de trabalho, com representantes do MEC, da Andifes [Associação Nacional dos Dirigentes das Instituições Federais de Ensino Superior], dos sindicatos e dos estudantes. Vários eventos foram feitos para discutir as diretrizes do Reuni, mas os seis pontos que inicialmente deveriam ser seguidos por todos os projetos perderam a coesão. Perdeu-se a articulação entre eles, como a integração entre graduação e pós, ações afirmativas, que na época ainda eram polêmicas, muitas instituições não queriam cotas. Uma diretriz que sempre valorizei foi a integração da universidade com o sistema de educação, para reforçar a escola básica.

Os bacharelados deram certo?
Os professores agora dizem que os alunos que vêm do BI são mais maduros, responsáveis e autônomos. Mas a ideia de tornar essa modalidade entrada-padrão para a universidade não foi aceita. Os cursos continuaram a receber alunos diretamente e se criou uma entrada para o BI. Abrimos inicialmente 1.600 vagas do BI e os egressos teriam pelo menos 20% das vagas nos cursos de profissão. Os cursos tradicionais resistiram. Somente direito e psicologia abriram áreas de concentração no BI. Áreas de concentração são blocos de componentes curriculares específicos de cada curso, como anatomia ou parasitologia para medicina. Assim o aluno pode fazer no BI uma formação prévia antes do curso de profissão. Universidades norte-americanas e europeias funcionam assim. A faculdade de medicina ainda obriga os alunos que concluem o bacharelado a fazer o curso médico inteiro por considerá-lo uma entrada ilegítima, sem passar pelo vestibular. Isso não faz sentido, ficar nove anos no curso, porque os alunos do BI já cumprem boa parte da formação. O curso de direito foi mais acolhedor, logo viram que a qualidade dos alunos egressos do BI de humanidades era muito boa e aumentaram as vagas via BI para 30% no período diurno e, no noturno, para 50%.

Como aproveitou essa experiência na UFSB?
A UFSB foi criada por uma lei de 2013, a partir do zero. Foi implantada numa região sem oferta de educação federal. Em 2012, coordenei a comissão de planejamento e fui nomeado o primeiro reitor. A lei estabelecia que a universidade teria sede em Itabuna e dois campi em Porto Seguro e em Teixeira de Freitas. Porém a exclusão territorial é sério problema naquela região. Por exemplo, um jovem de Medeiros Neto, município a mil km de Salvador e a 600 km de Itabuna, por mais brilhante que seja, se for pobre e não puder sair de lá, não tem a menor chance de chegar à universidade. Depois de longa imersão no território, desenhamos soluções. Além dos três campi, abrimos colégios universitários em oito cidades, que funcionam como uma instalação remota da universidade. É uma adaptação dos modelos dos community colleges, usando espaços ociosos da rede de ensino médio. Os alunos entram com as notas do Enem [Exame Nacional do Ensino Médio], mas a competição é na prática local. No primeiro ano, todos os alunos compartilham a formação geral. Se têm bom desempenho, seguem para um dos campi principais. Os cursos de saúde estão em Teixeira de Freitas, os de humanidades e artes em Porto Seguro e os de ciências, engenharias e tecnologia em Itabuna. Esse modelo otimiza recursos porque não precisa multiplicar as especialidades dos professores. Para superar a exclusão territorial, tivemos de dar atenção às conexões digitais. O modelo que chamamos metapresencial funciona muito bem. Cheguei a dar aula para 300 alunos tendo 30 na minha sala e os outros na rede de colégios universitários.

Discordo da ideia de que massificar o ensino implica perda de qualidade. Não precisa ser pequeno para ser excelente

Como é a formação geral?
Os alunos iniciantes têm componentes de língua portuguesa, território e sociedade, universidade e sociedade, computação e raciocínio matemático, língua inglesa e introdução ao campo escolhido, com incentivo para experimentar outras áreas. Um dos elementos mais inovadores é a experiência do sensível, uma sequência de atividades pela qual passam todos os professores e alunos. No primeiro momento, o professor leva um memento mori, pequenos objetos que o identificam como sujeito e conta sua própria história. Depois, os alunos são convidados a trazer coisas de suas vidas, amostras de terra, água, vegetação, sons ou imagens, e falam sobre eles, com descobertas incríveis. Um aluno do colégio universitário de Coaraci levou um frasco de água poluída do rio Almada, que abastece Itabuna e Ilhéus. Alguém perguntou “De onde vem essa água? Do rio. Onde nasce o rio?”. Viram que não sabiam onde nascia o rio; aí subiram o rio para descobrir a nascente. A partir da formação geral, o currículo é livre.

Por que o senhor deixou a reitoria antes de terminar o mandato?
O modelo de universidade que projetamos previa uma cogestão ampla, não apenas com professores, servidores técnicos e administrativos e estudantes; queríamos incluir a sociedade real. Para isso, fizemos uma cartografia dos movimentos sociais e das organizações comunitárias da região, identificando líderes e mestres de saberes. Em 2015, fizemos um Fórum Social da região sul da Bahia. Cada segmento se autoinstituiu, alguns com mais facilidade, como professores do ensino fundamental, e outros com mais dificuldade, como marisqueiras, artistas populares e quilombolas. As reuniões preparatórias tinham em torno de 2 mil pessoas cada uma. Cada segmento auto-organizado poderia eleger um delegado para cada 100 pessoas. Esses delegados elegeram representantes para compor o Conselho Estratégico Social da UFSB, com poder inclusive para participar na eleição de reitor. Reconhecemos mestres de saberes populares da região como formadores na universidade. O Assentamento Terra à Vista, do MST, em Arataca, cultiva um cacau orgânico de terroir que a Bélgica respeita. Os pescadores da região têm uma sabedoria específica de clima e ventos. Os indígenas Pataxó e os Tupinambá têm uma rica cultura oral e uma retórica muito sofisticada. Mas abrir a universidade para uma governança compartilhada, de verdade, não pode ser impune. Por mais cuidado que tivéssemos na seleção de professores, avaliados também pela adesão ao projeto da universidade, eles vinham formados em caixas curriculares e traziam uma tradição herdada de outras instituições. Não conseguimos construir um consenso. Pedi exoneração em outubro de 2017 quando vi que a maioria de professores, servidores e parte dos alunos se alinhara contra o projeto. Vi que não tinha mais espaço, pedi aposentadoria e me afastei.

O que fez então?
Em 2018, me aproximei da Academia Brasileira de Ciências e contribuí com um documento indicando caminhos de inovação da universidade brasileira. Fui convidado a participar de  um grupo de trabalho sobre o futuro da USP, coordenado por Luiz Bevilacqua, amigo querido, o grande mentor da UFABC. Em março de 2019 me tornei professor visitante do IEA; fiquei um pouco na ponte aérea até me mudar para São Paulo. Na sala vizinha à minha estava a equipe da Cátedra de Educação Básica, financiada pelo Itaú Social. Comecei a frequentar as atividades da cátedra, com colegas muito competentes e acolhedores. Ajudei-os a montar um plano de trabalho. A ideia básica é que a formação em disciplinas não tem futuro, está superada em todo o mundo. As licenciaturas interdisciplinares implantadas nos colégios universitários da UFSB, em paralelo aos BI, são uma solução possível para renovar a base curricular comum, que organiza o ensino médio em grandes áreas, embora a formação de professores ainda se dê em segmentos. Neste ano me convidaram a assumir a titularidade da cátedra.

Como avalia as possibilidades de mudanças nas universidades paulistas?
A USP tem imensa energia criativa e já realizou experiências interdisciplinares inovadoras. A USP ministra, há 27 anos, um curso interdisciplinar fantástico, o bacharelado em ciências moleculares, com uma concepção avançadíssima. Em São Carlos, existe uma licenciatura interdisciplinar com rica experiência de integração com a rede básica, usando museus e espaços não convencionais de ensino. Na linhagem de Anísio Teixeira [1900-1971] e Darcy Ribeiro [1922-1997] na UnB [Universidade de Brasília], a UFABC abriu bacharelados em ciência e tecnologia antes da UFBA. Outro dia tive a ótima notícia de que a UFABC abriu licenciaturas interdisciplinares. A Unesp [Universidade Estadual Paulista] tem um bacharelado interdisciplinar, a Unifesp [Universidade Federal de São Paulo] tem cursos interdisciplinares na Baixada Santista e em São José dos Campos. A própria história da Unicamp se fez por iniciativas inovadoras. O atual reitor, Marcelo Knobel, concebeu o Profis [Programa de Formação Interdisciplinar Superior, implantado na Unicamp em 2011], uma proposta inovadora de inclusão territorial cujo problema, a meu ver, é a escala reduzida, uma centena de alunos brilhantes da rede pública por ano, numa universidade com capacidade muito maior. Muitos defendem a ideia de que crescer e massificar o ensino implica perda de qualidade. Estou convencido de que não precisa ser pequeno para ser excelente. Em um país como o Brasil, temos de ampliar a excelência para atingir mais gente.

Além da Bahia e de São Paulo, alguma coisa nova?
De 2007 a 2011, outras iniciativas tentaram trazer inovações curriculares e pedagógicas. Destaco as universidades de integração regional ou internacional, como a Unila [Universidade Federal da Integração Latino-americana, com sede em Foz do Iguaçu, no Paraná] e a Unilab [Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-brasileira], com metade de alunos africanos e metade brasileiros, em Redenção, no Ceará, a primeira cidade a decretar o fim da escravidão no país. O problema é que o Brasil ainda não decidiu que modelo de universidade quer seguir. Há uma mistura, pouco virtuosa, de três sistemas: o francês, com universidades criadas a partir de faculdades, como USP e UFRJ [Universidade Federal do Rio de Janeiro]; o alemão, com ênfase em pesquisa; e o norte-americano, mais restrito à pós-graduação em certas áreas. Falta uma articulação interinstitucional, não há uma rede de instituições inovadoras, capazes de intercâmbio verdadeiro, começando com os próprios docentes. Nos Estados Unidos, na Inglaterra e mesmo na Europa continental, é comum um professor ser orientador em vários lugares, até mesmo em instituições diferentes. Amartya Sen [economista indiano, prêmio Nobel de 1998] trabalhava seis meses em Harvard, nos Estados Unidos, e seis em Cambridge, no Reino Unido. Essa possibilidade, entre nós, ainda não é possível.

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