Hace algunos años, la cirujana Angelita Habr-Gama tomó una osada decisión, que desafiaba el tratamiento patrón en algunos tipos de cáncer de intestino. Decidió aguardar un poco más por los efectos del tratamiento con radiación y medicamentos quimioterapéuticos antes de realizar una cirugía drástica de remoción de los segmentos finales del intestino adoptada en buena parte del mundo. En su favor, Angelita contaba con los resultados de una serie de estudios llevados a cabo bajo su coordinación en el Hospital de Clínicas de la Universidad de São Paulo (USP) y en el Instituto Angelita & Joaquim Gama: 25% de los pacientes con tumor de recto tratados con radioterapia y quimioterapia se habían recuperado completamente sin la necesidad de una cirugía que en general se consideraba inevitable, y que en sus versiones más extremas, implicaba la remoción total de los tramos finales del intestino y el uso de una bolsa externa colectora de excrementos, un procedimiento conocido con el nombre de colostomía.
En vista de esos resultados, la cirugía ahora puede evitarse, o al menos aplazarse, en hasta 25% de los casos – y, cuando fuera necesario, el tratamiento quirúrgico puede incluir alternativas menos agresivas, tales como la sola remoción de lo que quedó de los tumores. “Ahora resulta cada vez menos frecuente la necesidad de amputación del recto, un tratamiento anteriormente considerado estándar para esa enfermedad”, informa el cirujano Rodrigo Oliva Perez, del equipo de Angelita, basándose en 133 casos de personas que se recuperaron sin cirugía entre las 500 tratadas en el Hospital de Clínicas y en el Instituto Angelita & Joaquim Gama durante los últimos 15 años.
La propuesta del grupo de la USP –controlar los efectos de la quimioterapia y radioterapia mediante exámenes rigurosos, antes de decidir la operación– promete mejorar la calidad de vida de quienes padecen cáncer colorrectal, que cada año afecta 25 mil personas en Brasil. Los resultados que el equipo de Angelita obtuvo hasta ahora indican que el uso de radiación y medicamentos es tan importante como la cirugía. Y, en una proporción considerable de los casos bien seleccionados puede incluso eliminar la necesidad de la misma.
No siempre fue así. Hasta hace poco tiempo, la radioterapia y la quimioterapia eran adoptadas con el principal objetivo de disminuir el riesgo de reaparición de los tumores tras la cirugía. Los tumores reaparecían, explica Perez, porque el recto, la parte final del intestino grueso, se encuentra muy próximo de otros órganos, alojado en una cavidad ósea (la pelvis) muchas veces de difícil acceso para los cirujanos. Sin embargo, es una región favorable para la utilización de la radioterapia, a la cual, las estructuras cercanas al intestino, como son la próstata y la vejiga, resistían bien. El problema residía en que anteriormente, el tratamiento con radiación sólo se realizaba después de la cirugía de extracción de los tumores, dificultando la cicatrización de los tejidos y provocando efectos tóxicos, tales como intensas diarreas y diferentes grados de incontinencia intestinal.
Frente a esos resultados, la radioterapia asociada con la quimioterapia comenzó a utilizarse antes, y no después, de las cirugías. Y funcionó. Al momento de la cirugía, los investigadores notaron que algunos tumores habían desaparecido por completo. Al verificar la regresión total de tumores en 25% de las personas con cáncer de recto bajo seguimiento en el HC y en su instituto, Angelita resolvió esperar y observar los resultados antes de seguir el procedimiento patrón e indicar la cirugía inmediatamente después del tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Se arriesgó todavía más, exponiendo los resultados obtenidos ante los médicos de Estados Unidos y otros países durante el congreso de 1997 de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto. “Dijeron que el trabajo no era ético y se alejaba por completo de los preceptos quirúrgicos básicos”, recuerda la investigadora de la USP.
Aunque fue muy criticada, ella no pensó en flaquear. Luego de fortalecer la posibilidad de ofrecer la cirugía en algunos casos, el grupo notó que en algunos pacientes la cirugía podía eventualmente aplazarse más allá de las habituales ocho semanas posteriores al tratamiento con radiación sin reducir la eficacia del combate al tumor. Estas conclusiones, presentadas en julio de 2008 en el International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics indicaban que los efectos de la radio y la quimioterapia podrían intensificarse con el transcurso del tiempo. Según estudios realizados en pacientes con cáncer de ano, diferente del tumor de recto desde el punto de vista histológico, indicaban que el 20% de las personas presentaba regresión total de los tumores cuatro semanas después de las sesiones de radio y quimioterapia. Ocho semanas después del tratamiento, la proporción de las que se habían librado de los tumores aumentó hasta un 80%. “Ése es un concepto aún difícil de comprobar en el caso del cáncer de recto, pero aparentemente, cuanto mayor es la espera, más todavía puede crecer el efecto de la radioterapia sobre los tumores de algunos pacientes”, dice Perez. “En algunos casos, la espera puede ser mejor que la realización de la cirugía”.
Otra estrategia exitosa creada por ese equipo fue la intensificación del tratamiento con medicación quimioterapéutica, anteriormente contemplada como complementaria de la radioterapia. Los medicamentos fueron aplicados durante seis sesiones, con intervalos de tres semanas, y ya no más en dos, una al inicio y otra al final de la radioterapia. Según Perez, en un estudio preliminar con 34 personas, el índice de respuesta clínica completa (los tumores se tornaron indetectables por evaluación clínica, endoscópica y radiológica) creció de un 25% hasta un 65%. En otro trabajo en curso, los investigadores están utilizando otra técnica, la tomografía por emisión de positrones anterior y posterior al tratamiento para evaluar la regresión tumoral provocada por la radio y la quimioterapia en cien personas con cáncer en el tramo final del recto.
“Nunca tuve una mentalidad conservadora y siempre capté enseguida todo lo que es novedoso”, comenta Angelita, quien postuló en su tesis doctoral, concluida en 1972, la factibilidad de conectar una de las porciones finales del intestino, el colon descendente, en el ano, para preservarlo cuando era necesario extirpar el recto. En junio de este año, luego de firmar con Perez el editorial del British Journal of Surgery de febrero informando esa trayectoria, ella brindó una de las conferencias principales durante el encuentro anual de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto. “Aplaudieron de pie”, celebró, doce años después de haber sido severamente cuestionada por la misma audiencia.
El Proyecto
Estudio del valor de la tomografía computada por emisión de positrones en la evaluación de la respuesta del adenocarcinoma de recto ante la radioterapia y la quimioterapia neoadyuvante (07/51069-0); Modalidad Beca de Posdoctorado; Becario Rodrigo Oliva Perez – FMUSP; Inversión R$ 176.691,00
