Léo Ramos Chaves / Revista Pesquisa FAPESPLas cesáreas elevan el riesgo de nacimientos precoces y la necesidad de internaciones en UTILéo Ramos Chaves / Revista Pesquisa FAPESP
Un programa de incentivo y concientización de profesionales de la salud, hospitales y gestantes en favor del parto normal en Brasil indica que es posible disminuir la cifra de nacimientos mediante cesáreas innecesarias. Se trata del Programa Parto Adecuado (PPA). Creado en el año 2014 por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) como respuesta a una acción del Ministerio Público Federal, hasta ahora el referido programa se ha implementado en una pequeña cantidad de hospitales privados –alrededor de 140 de los casi 4.500 existentes–, y pocas mujeres embarazadas saben de él. Así y todo, los estudios que analizan el desempeño de esta iniciativa muestran resultados alentadores.
Uno de ellos salió publicado en septiembre en Cadernos de Saúde Pública, y estuvo a cargo de investigadoras de la Universidad de São Paulo (USP) y de la Universidad de Brasilia (UnB). En dicho trabajo, las investigadoras compararon la evolución en la tasa de partos quirúrgicos en cinco nosocomios particulares de la ciudad de São Paulo que participaban en el PPA desde su primera etapa con la de 13 maternidades privadas de la capital paulista que no integraban el programa.
Durante el período analizado, entre 2014 y 2019, los centros realizaron 277.747 partos. Tanto en los participantes del PPA como en los otros sanatorios se registró una disminución de las cesáreas. Pero la merma fue mucho más acentuada (de 11,5 puntos porcentuales) en las maternidades que adhirieron al PPA. En dicho grupo, el índice de partos quirúrgicos decreció del 83,8 % en 2014 al 72,3 % en 2019, mientras que pasó del 78,9 % al 76,2 % en los otros 13 hospitales. Pese a esa reducción significativa entre los participantes del PPA, la proporción de cesáreas se mantuvo en un nivel muy superior al que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS), que es de a lo sumo un 15 %.
En el marco de otro trabajo, publicado en 2021 en la revista BMJ Open Quality, el médico Romulo Negrini −coordinador de obstetricia del Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE)− y colaboradores analizaron el impacto del PPA en la maternidad de la institución. En colaboración con la ANS y la organización no gubernamental estadounidense Institute for Healthcare Improvement (IHI), el HIAE participó en la concepción del Programa Parto Adecuado y adoptó el sistema desde el comienzo.
Como resultado de ello, entre los años 2014 y 2019, la proporción de partos vaginales en el hospital se incrementó de un 24 % a un 30 % y la de cesáreas se redujo de un 76,4 % al 70 %; en tanto, la tasa promedio de partos quirúrgicos en los sanatorios particulares brasileños es superior al 80 %. En simultáneo con el crecimiento de los partos naturales, se registró una baja del 19,2 % al 13,2 % en la proporción de bebés que debieron quedar internados en Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) tras su nacimiento. Una consecuencia de los partos quirúrgicos innecesarios es el nacimiento precoz, antes de las 39 semanas de gestación, asociado con un mayor riesgo de infecciones respiratorias y muertes.
“Desde la implementación del PPA, notamos una disminución de alrededor de 500 cesáreas anuales en el hospital”, comenta Negrini. “Parece poco, pero es un avance importante en un país donde predomina la cultura de la cesárea”, afirma.
En un tercer estudio, publicado en septiembre en la revista Reproductive Health, el equipo de la epidemióloga Maria do Carmo Leal, de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), analizó cuáles fueron las características del PPA que más aportaron a la concreción de partos naturales. Fueron entrevistadas 2.473 mujeres que dieron a luz en 12 hospitales de las regiones sur, sudeste y centro-oeste de Brasil integrantes del programa. De las 1.671 que ingresaron en el PPA, el 37,7 % tuvo partos normales. Este índice fue del 24,5 % entre las otras 802.
Pero la probabilidad de dar a luz por la vía natural llegó al 80 % cuando los hospitales reunían las siguientes cuatro características: no agendaban previamente el parto; le ofrecían a la gestante información sobre las mejores prácticas de trabajo de parto; respetaban el plan de parto que ella decidió, y le permitían a la futura mamá hidratarse, moverse, tener acceso a una ducha y a métodos no farmacológicos de aliviar el dolor mientras aguardaba al bebé.
No es de ahora que Brasil es uno de los líderes mundiales en partos quirúrgicos. Un análisis a cargo de investigadores de la OMS realizado en 154 países durante el período 2010-2018 ubicó a Brasil en el segundo lugar, con un 55,7 % de los partos quirúrgicos, detrás únicamente de la República Dominicana (con un 58,1 %), según datos publicados en 2021 en BMJ Global Health.
Las cifras del Ministerio de Salud nacional muestran que desde hace al menos 15 años la cesárea es la forma más común de nacer de los brasileños. Respondía por el 32 % de los partos en 1994 y llegó al 50 % en 2009. Desde entonces, la tasa dejó de ser inferior a la de los partos normales (véase el gráfico abajo).
En la cesárea, el médico realiza una incisión en la zona inferior del vientre y otra en el útero para retirar al bebé. Es una cirugía útil e importante. Sus beneficios suelen superar a los riesgos cuando el bebé no está bien y debe nacer inmediatamente, cuando está mal posicionado y no logra descender por el canal de parto o si la madre padece herpes genital activa. O en situaciones más raras, cuando la placenta es expulsada antes que salga el bebé (desprendimiento de la placenta) o hay una rotura uterina.
Pero sin la recomendación clínica, la cesárea reviste riesgos innecesarios para la madre y para el bebé. En Brasil, las mujeres que no tienen problemas de salud que se someten a cesáreas enfrentan un riesgo casi tres veces mayor de morir como consecuencia de la hemorragia posparto o de complicaciones de la anestesia que las que optan por el parto vaginal. El parto quirúrgico también contribuye para elevar el índice de recién nacidos a término precoz, es decir, bebés que nacen a la 37ª o a la 38ª semana de la gestación, cuando lo ideal es que la misma se extienda por entre 39 a 41 semanas. Esta anticipación incrementa las posibilidades de surgimiento de problemas respiratorios y la necesidad de internación en UTI.
La pediatra Heloisa Bettiol, profesora jubilada de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la USP, testimonió ese cambio en el panorama de nacimientos, a través de estudios de seguimiento de todos los nacidos en Ribeirão Preto en 1978, 1994 y 2010. La tasa de cesáreas pasó del 30,3 % en 1978 al 50,8 % en 1994 y al 59,1 % en 2010. El incremento fue mayor entre madres de las clases socioeconómicas más altas, más escolarizadas y con acceso a la asistencia privada. “Nos sorprendió la elevación de las tasas de prematuridad y bajo peso al nacer en ese grupo, que antes eran más comunes entre las poblaciones más pobres. Una de las razones de ello fue el aumento de las cesáreas, que se registró en todos los grupos sociales, especialmente entre los más favorecidos”, conta Bettiol.
El exceso de cesáreas eleva la cifra de nacimientos precoces, tal como lo confirmó el pediatra y epidemiólogo Fernando Barros, de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), en un artículo publicado en 2018 en la revista BMJ Open. Barros analizó datos de 2.903.716 bebés nacidos en hospitales de 3.157 ciudades brasileñas en 2015 y observó una prevalencia promedio de cesáreas del 55 % y del 10 % de nacimientos precoces. La proporción de bebés que nacían con 37 o 38 semanas fue más elevada (40 %) en los municipios donde las cesáreas correspondían a más del 80 % de los partos y menos frecuente (22 %) en aquellos donde menos del 30 % de los niños nacían mediante partos quirúrgicos (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 271).
La exageración de las cesáreas llevó a la organización no gubernamental Parto do Princípio, que defiende los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, a presentar a comienzos de la década pasada una acción civil ante Ministerio Público Federal de Brasil contra la ANS. Como respuesta, en octubre de 2014, la agencia, el HIAE y el IHI, con el apoyo del Ministerio de Salud, suscribieron un acuerdo de cooperación para mejorar la calidad de los servicios obstétricos y neonatales en las redes atendidas por los sistemas de salud prepagos y crearon el PPA.
El objetivo del programa consistía en identificar modelos innovadores y factibles de atención en el parto y el nacimiento que valorasen el parto vaginal. Esto se lograría mediante la creación de una coalición de líderes en el sector de la salud que asegurase la calidad y la seguridad en la asistencia en el parto, el empoderamiento de las mujeres y las familias para que participasen activamente en la gestación, el parto y el posparto, la reorganización de la asistencia para favorecer la evolución fisiológica (natural) del trabajo de parto y asegurar que solamente se opte por la cesárea cuando los criterios clínicos lo justifiquen, y el monitoreo de los cambios.
Hubo ciclos de aprendizaje con hospitales y operadoras de salud para poner a prueba las acciones, evaluar los resultados y compartir las experiencias. También se ofrecieron capacitaciones para que los profesionales de la salud realicen partos normales con seguridad. Durante la segunda fase, los hospitales del ciclo inicial se convirtieron en referencia para otros. En los sitios web de las operadoras, se crearon espacios con información sobre el PPA para las embarazadas.
En la fase inicial, en 2015 y 2016, el programa se implementó en 35 hospitales y 19 operadoras de medicina prepaga. En la siguiente, se expandió a 108 hospitales y 60 operadoras de salud. En 2019, entró en su tercera etapa, ya con el nombre de Movimiento Parto Adecuado, en la cual debería propagarse a gran escala. Según la ANS, durante las dos primeras fases, se habrían evitado más de 20.000 cesáreas innecesarias en el país.
André Borges / Agência BrasíliaEn el programa se capacitó a los médicos para realizar partos vaginales y se empoderó a las mujeres para que participen activamente en la planificación de sus partosAndré Borges / Agência Brasília
Pese al potencial del PPA, su implementación no es resulta sencilla. En otro artículo, publicado en la revista Reproductive Health, el grupo de Leal, de la Fiocruz, verificó que la implantación de dos componentes de la primera fase del PPA –la participación de las mujeres y la reorganización de los cuidados– se consideró baja. Este resultado se le atribuye a la dificultad de impulsar cambios estructurales y culturales en los nosocomios privados. “A menudo la propia mujer opta por ponerle fecha al parto sin saber que eso puede que no sea lo mejor para el bebé”, afirma Leal. “Pero ya hemos empezado a notar cambios.”
Asimismo, las embarazadas no conocen demasiado este programa, de acuerdo con un estudio publicado en Reproductive Health por la enfermera Andreza Pereira Rodrigues, de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Al analizar entrevistas realizadas con 102 gestantes atendidas en dos hospitales del PPA, ella y sus colaboradores constataron que en su mayoría desconocían la iniciativa y que en menos de la mitad de los casos habían participado en grupos de atención prenatal o habían visitado la maternidad antes del parto.
Para Barros, de la UFPel, es necesario ampliar la comunicación a las mujeres acerca del impacto negativo de las cesáreas sin recomendación clínica. “Necesitamos implementar una campaña permanente de esclarecimiento, más allá de los cambios en el currículo de formación médica, para revertir la normalización de las cesáreas”, pondera el pediatra.
“Las cesáreas están asociadas al aumento de los problemas de salud crónicos en la vida adulta, tales como la diabetes, la obesidad, el asma y las enfermedades inflamatorias”, añade la médica sanitarista Carmen Grilo Diniz, de la Facultad de Salud Pública de la USP, coordinadora del trabajo en el cual se evaluó el impacto del PPA en las maternidades de la ciudad de São Paulo.
De todos modos, según comenta la ginecóloga Andrea Campos, alumna de doctorado de Grilo Diniz y autora principal del trabajo publicado en Cadernos de Saúde Pública, algunas razones explican la opción por la cirugía. Una de ellas es la comodidad de ponerle fecha al nacimiento. La otra es la rapidez. “Existe una cultura del miedo con relación al parto normal a causa de las intervenciones innecesarias que se concretaban históricamente, desde la episiotomía [la incisión en el perineo para ampliar el canal de parto] hasta las maniobras tendientes a concretar el parto”, explica.
También favorece la opción por la cirugía el hecho de que el parto generalmente esté a cargo del médico responsable de la atención prenatal de la paciente, y no de los médicos de guardia del hospital, las enfermeras obstétricas o las comadronas. Asimismo, la presión de los familiares y los profesionales de la salud puede tener impactos sobre la decisión de la mujer con relación al tipo de parto.
Al comunicarles a los parientes y amigos que optaría por el parto normal, la enfermera Agatha Scarpa escuchó críticas, pero tuvo a sus dos hijos vía partos vaginales en sanatorios privados. “Provengo de un recorte social privilegiado, con graduación en estudios superiores en salud y una condición económica que me permitió vivenciar mis partos de la manera que decidí. Esto no corresponde a la realidad de la mayoría de las brasileñas”, comenta. “Las embarazadas carecen de acceso a la información sobre los beneficios del parto normal y de la atención prenatal de calidad que las ayude a vincularse con el lugar de parto.”
Para la médica y epidemióloga Daphne Rattner, de la UnB, coautora del artículo publicado en Cadernos de Saúde Pública, se hace necesario concretar una reforma obstétrica en el país. “En modelos exitosos de atención de la salud materna, los embarazos de riesgo habitual pueden contar con el seguimiento de enfermeras obstétricas o comadronas, preparadas para detectar desvíos de la normalidad y derivar a las mujeres al médico”, afirma la investigadora. “Pero existe una resistencia de los médicos”, añade.
Los especialistas consultados por Pesquisa FAPESP consideran que la participación de profesionales de la enfermería y comadronas en el trabajo de parto de bajo riesgo constituye un factor importante con miras a mejorar la asistencia de las embarazadas. Como ejemplo de ello, Rattner menciona el caso de la ciudad de Recife. Allí, desde el año 2019, la alcaldía creó centros de parto normal gestionados por enfermeras obstétricas en cuatro maternidades municipales. En ellos, la tasa de partos normales asistidos por enfermeras trepó del 9,5 % en 2019 al 15,5 % en 2023. Durante la asistencia prenatal, se les informa a las gestantes en qué maternidad se concretarán sus partos y éstas pueden visitar los establecimientos. “Las visitas apuntan a fortalecer el vínculo con la unidad de referencia e incluyen rondas de charlas y la presentación de los sectores del hospital”, explica Camila Farias, coordinadora de la Política de Atención de la Salud de la Mujer de Recife.
Este artículo salió publicado con el título “Contra el exceso de cesáreas” en la edición impresa n° 347 de enero de 2025.
Artículos científicos
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NEGRINI, R. et al. Strategies to reduce the caesarean section rate in a private hospital and their impact. BMJ Open Quality. ago. 2021.
LEAL, M. do C. et al. The effects of a quality improvement project to reduce caesarean sections in selected private hospitals in Brazil. Reproductive Health. 4 sep. 2024.
BETRAN, A. P. et al. Trends and projections of caesarean section rates: Global and regional estimates. BMJ Global Health. jun. 2021.
BARROS, F. C. et al. Caesarean sections and the prevalence of preterm and early-term births in Brazil: Secondary analyses of national birth registration. BMJ Open. 1º ago. 2018.
TORRES, J. A. et al. An implementation analysis of a quality improvement project to reduce cesarean section in Brazilian private hospitals. Reproductive Health. 26 abr. 2024.
RODRIGUES, A. P. et al. Women’s voice on changes in childbirth care practices: A qualitative approach to women’s experiences in Brazilian private hospitals participating in the Adequate Childbirth Project. Reproductive Health. 24 ene. 2023.
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