MIGUEL BOYAYANEn los Juegos Panamericanos de este año la nadadora brasileña Rebeca Gusmão, vencedora de la medalla de oro en los 50 metros libre, salió tambaleándose de la piscina al terminar la prueba de relevo 4 x 100. Al esforzarse más allá de sus límites, tuvo una crisis de asma y fue necesario que la llevaran hasta el puesto ambulatorio, donde se le hizo una nebulización y así recuperó el aliento. Fue la natación, sin embargo, la que ayudó a Rebeca a sufrir menos con los síntomas de la enfermedad. A los 6 años comenzó a nadar, siguiendo una recomendación que muchos médicos ya dieron algún día: los ejercicios aeróbicos pueden mejorar la calidad de vida del paciente. Es un consejo que va en contra del sentido común, que dice que el asma y la actividad física no combinan. No son raras, por ejemplo, las escuelas que dispensan a sus alumnos asmáticos de las clases de educación física para evitar crisis de falta de aire. Pero ahora, un equipo de investigadores de São Paulo echó por tierra esa creencia al mostrar que el efecto de las actividades físicas sobre la enfermedad es mucho más benéfico que lo que se podía imaginar. La práctica de ejercicios leves y moderados es capaz de disminuir la inflamación pulmonar típica de la enfermedad.
Muchos estudios ya mostraron que la actividad física puede empeorar el asma. Pero lo que vimos fue el otro lado de esa historia. Si la persona asmática está medicada y la enfermedad está bajo control, el ejercicio moderado puede beneficiarla, explica el clínico general Milton de Arruda Martins, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, uno de los líderes del grupo multidisciplinar de estudio. Sin acondicionamiento físico (o en situaciones extremas, como ocurrió con Rebeca), el asmático que se aventura a una carrera puede pasarla mal, sí. Es lo que los médicos llaman hiperresponsividad bronquial al esfuerzo. Las vías respiratorias del paciente se cierran y el resultado es la falta de aire, tos y ronquido en el pecho.
Los investigadores trabajaron con pequeños ratones domésticos, pero también con niños y adultos, y observaron en todos ellos señales de disminución de la inflamación después del entrenamiento con ejercicios. En los animales, una biopsia en los pulmones suministró la demostración. En los seres humanos, la evaluación fue indirecta, por medio de pruebas clínicas. En los niños, cuenta el fisioterapeuta Celso Carvalho, otro líder de los estudios, uno de los primeros indicativos de que el acondicionamiento físico estaba produciendo resultados favorables fue la observación de que el cierre de las vías respiratorias común después de una actividad física inadecuada comenzó a disminuir. Antes de iniciar el entrenamiento, de los 21 niños que participaron en el estudio, 17 tenían esa reacción al ejercicio. Al final del entrenamiento (media hora de actividad física, dos veces por semana, sobre la estera o la bicicleta ergométrica), solo cuatro tenían, afirma.
Síntomas menguados
Otra señal de mejora fue verificada por la neumóloga infantil Ana Lúcia Cabral, que acompañaba el estado clínico de los 38 niños participantes de la investigación. Todas ellos estaban medicados y con la enfermedad bajo control, pero solamente 21 hicieron el entrenamiento. Los demás, que componían el grupo de control, continuaban frecuentando el Hospital Infantil Darcy Vargas, en la Zona Sur de São Paulo, donde los trabajos fueron conducidos, pero no se ejercitaban.
Mientras hacíamos el estudio, Ana Lúcia continuó con el seguimiento normal sin saber si el niño era del grupo que se ejercitaba o no. Ella los fue tratando de acuerdo con los síntomas que ellos presentaban y sin saber acabó disminuyendo la medicación en los niños que eran entrenadas, cuenta Carvalho. La necesidad de menos medicación muestra que de hecho ellas estaban mejores. Los resultados fueron publicados en el comienzo de este año en la revista Medicine and Science in Sports and Exercise.
Tanto Martins como Carvalho alertan que si el asmático no estuviera bien medicado la actividad física puede provocar un empeoramiento. Ellos creen que los beneficios a la salud observados en los niños e, posteriormente, en los adultos tienen lugar no solamente por una mejora en la calidad de vida provocada por el hecho de que ellos estén ejercitándose, sino por una acción directa de la actividad física en la inflamación de los pulmones.
Con la inhalación de un alérgeno, los investigadores indujeron en los pequeños ratones domésticos una inflamación pulmonar semejante al asma. Hecho esto, ellos fueron puestos para entrenar en lo que Martins llama academia de pequeños ratones domésticos una estera en la cual se ejercitaban cinco veces por semana, por una hora, con intensidad leve y moderada, equivalente para humanos a caminar y a correr. Después de cuatro semanas de ejercicios, fueron analizados los pulmones de pequeños ratones domésticos para ver lo que había sucedido. Uno de los indicadores examinados fue la presencia de eosinófilos, una célula inflamatoria característica del asma. En condiciones normales, esa célula ocurre en cantidades bien reducidas en el pulmón, pero en asmáticos ella aparece en gran cantidad. Al comparar los pulmones de los animales asmáticos que se habían ejercitado con los dos sedentarios, los científicos observaron que en los primeros la cantidad de eosinófilos era menor.
Los investigadores midieron aún la cantidad de interleuquinas secretadas por los linfocitos TH2, células del sistema inmunológico involucradas en el asma. Los TH2 producen las interleuquinas 4 y 5, que tienen la función de convocar a los eosinófilos que circulan en la corriente sanguínea para dentro del pulmón. Una vez más fue observada, en los animales asmáticos que se ejercitaron, una cantidad menor de esas interleuquinas, en comparación con los asmáticos que no hicieron actividad física.
A partir del estudio con animales podemos suponer que el ejercicio físico inhibe la acción de las células TH2 y la producción de interleuquinas 4 y 5. Además de eso, aumenta la interleuquina 10, que tiene un efecto antiinflamatorio. Mostramos algunos detalles sobre como funciona ese mecanismo, pero aún faltan muchas piezas en el romp cabezas, comenta Martins.
Los pulmones en buena forma
Por último, el equipo notó también que otra característica común del asma también fue reducida después de la actividad física en los pequeños ratones domésticos. Se trata de la llamada remodelación del pulmón. Con el pasar del tiempo, las vías respiratorias de los asmáticos acostumbran sufrir alteraciones estructurales aumentan, por ejemplo, las cantidades de músculo liso y de colágeno. Pero en los animales que se ejercitaron esa deformación disminuye. Esos resultados ya fueron aprobados para publicación en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
Hasta que comenzamos esos trabajos, la mayoría de las revisiones sobre otros estudios con asma decía que el entrenamiento físico era bueno para el asmático porque mejoraba el acondicionamiento físico y así él tendría la posibilidad de lidiar mejor con la crisis, a pesar de no tener ningún efecto en el asma. Lo nuevo de nuestro trabajo es el efecto en la inflamación, explica Martins. Con los seres humanos es más complicado descubrir ese efecto porque no vale la pena hacer algo invasivo como una biopsia pulmonar. Por eso fue necesario buscar índices indirectos. Si en los niños, con los cuales fueron conducidos los primeros análisis, la mejora era medida en base al comportamiento clínico de ellos, con los adultos el equipo usó técnicas más específicas.
Fueron seleccionados 42 pacientes estables tratados en el Núcleo de Asistencia e Investigación en Asma (Napa) del Hospital de las Clínicas de São Paulo, coordinado por el neumólogo Alberto Cukier. La Mitad del grupo se ejercitó por 30 minutos, dos veces por semana, a lo largo de tres meses. Al final el equipe colectó el esputo de los participantes y midió las células expelidas del pulmón. Una vez más se notó una menor cantidad de eosinófilos. En la comparación con los pacientes que no se ejercitaron, la disminución fue de cerca de 50%. Como promedio un adulto no entrenado presenta, cada dos días, aún tomando el medicamento, un día de síntomas de asma, ya sea tos, sea irritación, sea ronquido en el pecho, o falta de aire. Después del entrenamiento físico, pasa a tener síntomas solamente uno de cada cinco días, comenta Carvalho. Es una evidencia más de que la actividad física para ese individuo trae un beneficio directo para quien tiene asma. Probablemente esto está relacionado con el mecanismo de la inflamación, aunque no esté probado.
Otro indicador utilizado fue la evaluación de los niveles de óxido nítrico aspirado, gas que normalmente aparece en altas concentraciones en el aire expirado por asmáticos y que es producido por células inflamatorias que llegan al pulmón. También por ese marcador hubo una caída de 40% a 50% después de la actividad física. Esos números sugieren que es recomendado incentivar a los asmáticos a que hagan alguna actividad física aeróbica, afirma Martins. Lo que no quiere decir que ese sea el tratamiento para el asma. Es sólo un tratamiento adjunto. El asma tiene que continuar siendo tratada de la forma que es recomendada, con broncodilatadores e/o antiinflamatorios.
Los próximos pasos del equipo del HC/USP serán observar si la actividad física tiene efectos similares en otras enfermedades pulmonares, particularmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, también conocida como mal del fumador. Muchos fumadores, como recuerda Martins, acostumbran a llegar al médico pidiendo alguna alternativa para el problema que no es el simple hecho de parar de fumar. Los investigadores van entonces a probar si el ejercicio puede disminuir esa lesión provocada por el cigarro en los pulmones. Tal vez no sea capaz de disminuir la inflamación, como ocurre con el asma. Al menos no cuando la enfermedad ya estuviera instalada, comenta Carvalho. Pero tal vez sea posible que el ejercicio tenga un papel preventivo.
El Proyecto
1. Mecanismos de inflamación pulmonar en el asma
2. Efecto del entrenamiento físico aerobio en el asma
Modalidad
1. Auxilio a la Investigación – Temático
2. Auxilio a la Investigación – Regular
Coordinadores
1. Milton Martins – FM/USP
2. Celso Carvalho – FM/USP
Inversión
1. 854.112,17 reales (FAPESP)
2. 93.264,37 reales (FAPESP)
