EDUARDO CESARIncluso en las ciudades más aisladas del mundo, los trastornos mentales comienzan prematuramente, aún en la infancia, y generalmente presentan los mismos estadios de desarrollo, independientemente de los estilos de vida o de las condiciones económicas en que viven las poblaciones, de acuerdo con los primeros resultados del más amplio estudio realizado hasta ahora en el área. Tanto en los países ricos como en los menos afortunados los desajustes emocionales persistentes pueden emerger a partir de los 15 años, con manifestaciones de miedos intensos – a los espacios abiertos o cerrados, a la altura o a la oscuridad -, de una ansiedad sin razón concreta o de una depresión ligera, a las cuales generalmente se les asigna poca importancia. Avanzan lentamente y, allá por los 20 años, pueden expresarse en la forma de dependencia al alcohol, de nicotina o de drogas o aún como una depresión grave, que debilita a punto tal de superar las ganas de comer o hasta de vivir.
Al revelar esta secuencia, esta etapa inicial del World Mental Health Survey (Examen Mundial sobre Salud Mental), coordinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), abre la perspectiva de detectar y de contener el proceso de la pérdida continua del control emocional ya de entrada, durante la vida escolar, y así evitar el surgimiento de problemas más graves – Brasil participa de este estudio; pero el examen, aquí, se encuentra aún en la fase inicial de recabado de informaciones. La delimitación de estas fases es también una noticia prometedora en el desalentador cuadro de la salud mental del mundo: porciones variables del 4,3% al 26% de la población en los 14 países evaluados presentan algún tipo de trastorno psiquiátrico.
Más allá del impacto social, con la erosión de las relaciones familiares y sociales, los problemas psiquiátricos repercuten también económicamente. Estudios anteriores de la OMS demostraron que los trastornos psiquiátricos se ubican entre las principales causas de pérdida de días de trabajo. De acuerdo con ese nuevo estudio, en Italia, el país en que estas pérdidas han mostrado ser mayores, los portadores de trastornos leves pierden en promedio cuatro días de trabajo por año, mientras que los acometidos por formas graves llegan a los 200 días sin trabajar por año. Los trastornos mentales ponen en riesgo la propia vida: están asociados a cerca de 870 mil suicidios registrados todos los años en el mundo, un promedio de tres muertes cada dos minutos.
El análisis de las 60.463 entrevistas realizadas en esa primera parte del estudio muestra que los disturbios mentales siguen siendo subdiagnosticados, poco tratados u omitidos por los planificadores de las políticas públicas de salud, aunque generalmente puedan controlarse. Sutiles al inicio, pero corrosivos con el correr del tiempo, crean prisioneros de la propia imaginación descontrolada. Tal es el caso “extremo y bastante raro” de Don Quijote, el caballero creado por el escritor español Miguel de Cervantes hace cuatro siglos. Al final de una vida tranquila, Don Quijote comenzó a sufrir delirios y alucinaciones, a punto tal de ver hermosas doncellas en pobres campesinas, y palacios en humildes hosterías.
En los cuatro rincones del mundo, los trastornos mentales también están asociados a estigmas y a la exclusión económica y social. Tales prejuicios acercan al siglo XXI a la Edad Media, cuando la locura, en ese entonces un término empleado para explicar el comportamiento de cualquier persona que no se encuadrase en los modelos socialmente aceptados, era vista como una manifestación del demonio. La palabra locura hoy en día tiene un uso restringido, y se aplicada tan sólo a los extremos de las psicosis, a los estados más graves de pérdida de la capacidad de juicio. De todos modos, en cualquiera persiste el miedo atávico a la pérdida definitiva de la razón y del control emocional, tal vez por desconocimiento de los límites entre el equilibrio mental y la locura.
Contrastes
El hecho es que, tal como este estudio de la OMS demostró, todavía persisten contrastes tremendos en el acceso al tratamiento. En países como Bélgica, Estados Unidos y Francia, al menos la mitad de los portadores de problemas serios se trata – y en España, que despunta en primer lugar, la tasa de atención es del 65%.
La situación es más alarmante en los países menos desarrollados, donde la mayor parte de las personas que sufren alguna forma grave de enfermedad mental no tiene acceso a los medicamentos o a los tratamientos adecuados. En Colombia, en el Líbano, en México y en Ucrania, tan sólo uno de cada cuatro individuos con trastorno obsesivo compulsivo o depresión avanzada es medicado y acompañado por los servicios de salud. El escenario más desalentador es el del Líbano: apenas 14,6% de las personas que padecen graves problemas mentales recibe algún tipo de atención y seguimiento médico.
“Los desordenes mentales constituyen un problema de salud pública que no puede seguir ignorándose”, comenta Sergio Aguilar-Gaxiola, profesor de la Universidad Estadual de California y uno de los coordinadores de este trabajo, presentado en el marco de un seminario organizado en octubre por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos en la ciudad de Panamá. Según el investigador, una de las razones más fuertes para que se le otorgue mayor atención a las enfermedades mentales es su elevada prevalencia, como se le denomina el porcentaje de las personas afectadas.
De acuerdo con este estudio, publicado en junio del año pasado en el Journal of American Medical Association, el país con mayor predominio de problemas mentales es Estados Unidos. Casi 80 millones de norteamericanos “ó un 26,4% de la población” presentaron algún tipo de disturbio psiquiátrico. De dicho total, un 7,7% se encuadra dentro de las formas graves, como el trastorno obsesivo compulsivo o la depresión intensa. Con el segundo mayor predominio se ubica Ucrania, el segundo mayor país de Europa, detrás solamente de la porción europea de la Federación Rusa. Casi 9 millones de personas, el equivalente al 20% de la población, exhibieron desórdenes mentales leves, moderados o graves y 3 millones, ó el 6,4% de dicho total, la más alta tasa en esa muestra inicial de países, sufren dependencia química.
Entre los dos países latinoamericanos evaluados, Colombia presenta el más alto predominio: un 17,8% de los colombianos, cerca de 8 millones de personas, sufre algún tipo de trastorno mental. México se ubica después con un 12,2%, casi 12 millones de personas. “Uno de los mayores problemas de Latinoamérica”, dice Aguilar-Gaxiola, “es que las personas no tienen acceso a los medicamentos ni al tratamiento”. Y allí es donde radica la cuestión más dramática: es la falta de tratamiento, más que el elevado predominio, ya que cualquiera puede pasar por un problema psiquiátrico en algún momento de la vida, del mismo modo que corre el riesgo de contraer una gripe o fracturarse un brazo; pero lo que podría tener una solución simple continua causando sufrimiento.
En el extremo opuesto se destaca Shangai, ciudad de China con 15 millones de habitantes, de los cuales apenas el 4,3% sufre afecciones mentales. El segundo país con la menor predominancia es Nigeria (el 4,7%), una ex colonia británica del centro-oeste de África, con 100 millones de habitantes agrupados en cerca de 250 etnias. Italia aparece en tercer lugar, con 8,2% de los 56 millones de habitantes con trastornos mentales.
Estigmas
Los datos sobre Brasil aún no están listos, pero ya se puede tener una idea de lo que encontrará. Las entrevistas, bajo la coordinación de Laura Andrade, del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de São Paulo (USP), y de Maria Carmen Viana, de la Escuela de Medicina de la Santa Casa de la Misericordia de Vitória, Espírito Santo, comenzarán en febrero de este año, y abarcarán a 5.500 habitante de la Región Metropolitana de São Paulo, donde viven 18 millones de personas, casi el 10% de la población del país. La recolección y el análisis de los datos requerirán dos años de trabajo, pero estudios anteriores sugieren que el predominio de problemas psiquiátricos en el país se ubicaría más cerca del 26% de Estados Unidos que del 8,8% de Japón.
Laura Andrade hace esta aproximación con base en un examen que ella misma coordinó en 1998. En la ocasión, se entrevistó a 1.464 vecinos de dos barrios de São Paulo – Vila Madalena, una especie de Ipanema paulistana, con un barcito en cada esquina, y Jardim América, más tranquilo, con sus caserones con jardines. De los alrededor de 100 mil habitantes de esas dos regiones, casi la mitad (45,9%) presentó algún tipo de disturbio psiquiátrico, incluyendo la dependencia a la nicotina – cuando una persona no lograr permanecer sin fumar aún dentro del cine, pues necesita mantener estable el nivel de nicotina en el organismo.
Excluido el tabaquismo, el porcentaje se reduce, pero no tanto: uno de cada tres residentes de estos dos barrios de la ciudad de São Paulo fue acometido por algún tipo de trastorno mental en algún momento de su vida. Aisladamente, el episodio depresivo, caracterizado por una tristeza sin razón que se prolonga por dos semanas o más, fue el problema más común, cuyos síntomas fueron informados por el 17% de los entrevistados. La depresión, sumada a la distimia, una de sus formas más leves, pero crónica, afecta a uno de cada cuatro habitantes de esos dos barrios de la mayor ciudad del país.
“Hemos comenzado a tener conciencia de estos problemas también en Brasil”, dice Laura. Los resultados a los que se llegó impresionan también porque se trata de barrios con buena escolaridad e ingresos promedio altos, ubicados cerca de los servicios de salud u hospitales públicos de referencia. Con todo, sus habitantes consultan poco a los médicos o no se acercan a los servicios de salud. En esa zona, tal como el grupo de la USP verificó en otro estudio, menos de la mitad de los afectados por depresión busca ayuda médica.
Los prejuicios ayudan a entender esa distancia de los médicos. Hay estigmas sobre los propios trastornos mentales, ya que las personas temen ser rotuladas como mentalmente debilitadas – no creen que esos problemas puedan ser tan comunes como una gripe. Persisten también ideas equivocadas con respecto al tratamiento: los portadores de estos disturbios temen volverse dependientes de los medicamentos, algo que no siempre ocurre. Por último, sobrevive una visión arcaica sobre los propios psiquiatras, todavía vistos como médicos de locos, no como profesionales generalmente aptos para tratar desequilibrios emocionales comunes y persistentes.
Estos estigmas fueron dimensionados en un estudio coordinado por Gregory Simon, del Centro de Estudios de la Salud del Group Health Cooperative de Seattle, Estados Unidos, que contó con la participación de Marcelo Fleck, de la Universidad Federal de Río Grande do Sul (UFRGS). Se hizo un seguimiento de 968 portadores de depresión atendidos en 34 centros de salud de seis ciudades – de Brasil, Canadá, España, Estados Unidos, Israel y Rusia. Poco menos de la mitad, (el 42%) de los habitantes de la ciudad norteamericana de Seattle, el 37% de los residentes de Melbourne, Canadá, y uno de cada tres habitantes de Porto Alegre comentaron que le temen a los efectos colaterales de los medicamentos. En Seattle y en la capital “gaúcha”, en la misma proporción, uno de cada cinco entrevistados teme también que la búsqueda de tratamiento pueda comprometer las nuevas oportunidades de empleo. Otras veces, son los propios amigos que los desalientan a iniciar el tratamiento.
Pero, de acuerdo con este mismo estudio, publicado en septiembre en el American Journal of Psychiatry, la mayor barrera al tratamiento no es la perspectiva de discriminación, sino los costos de los medicamentos o de la locomoción hasta los centros de atención médica. En San Petersburgo, la segunda ciudad de Rusia, el 75% de los entrevistados se quejó de los gastos que implican cuidarse. Porto Alegre aparece en segundo lugar, con dos de cada cinco personas informando el mismo problema. Béatrice Alinka Lépine demostró exactamente cuánto se gasta, en un estudio que hizo en la Facultad de Salud Pública de la USP: en promedio, son 4.300 reales por año en consultas, exámenes y medicamentos en el caso de las depresiones comunes, y 6.100 reales con las formas de depresión resistentes, para las cuales ni los medicamentos ni las psicoterapias habituales son eficaces.
En Brasil, con una renta per cápita de casi 7 mil reales, y una tercera parte de la población viviendo en estado de pobreza, es de esperarse que no sea fácil afrontar los trastornos mentales persistentes, en especial su forma más común, la depresión. Para complicar las cosas, aproximadamente la mitad de los casos de depresión detectados en la población en general es crónica, de acuerdo con un estudio publicado en 2003 en International Journal of Methods in Psychiatric Research, donde se compararon los datos de diez países, con una muestra de 37 mil personas. En ese trabajo, el porcentaje de la población brasileña con depresión crónica en relación al total de deprimidos se ubica cerca de la de Japón (el 42%), pero es a su vez inferior a la de Turquía (el 72%) o de Chile (el 62,6%).
Este examen mostró que la depresión es más común en las mujeres que en los hombres en todos los países evaluados. Como los propios investigadores se preguntan, ¿eso no será porque los hombres demoran más para reconocer esa fragilidad y buscar ayuda? Hasta ahora, la depresión ha mostrado ser más frecuente en jóvenes que en los mayores, en los solteros que en los casados, en las capas de rentas más bajas de la población que en las más altas, y entre los habitantes de países de clima frío que en los de clima cálido.
Pero, ¿por qué hay en el mundo tanta gente con problemas mentales, especialmente con depresión? Según Laura Andrade, la primera razón para ello es que existen hoy mecanismos precisos de diagnosticar esa enfermedad, que hace medio siglo no contaba con una definición exacta ni con medicamentos para tratarla. “La elevada prevalencia es también una consecuencia de la falta de soporte emocional de las personas, lo que puede llevar a la desesperación y a la falta de ganas de vivir” comenta la médica de la USP. Según Andrade, al menos una parte de los casos de depresión puede entenderse por medio de la Teoría del Cariño, creada hace 50 años por el psicoanalista inglés John Bowlby. “En las personas que sufren de falta de apoyo”, dice la médica, “las conexiones neuronales son diferentes y los centros vinculados al placer y a la afectividad positiva pueden no estar enteramente activados; escomo si el cerebro tuviese pocos recursos para evitar los cuadros depresivos”.
Ya se sabía que los trastornos mentales pueden tener su disparador en alteraciones genéticas, presiones ambientales, desequilibrios bioquímicos o, generalmente, por una combinación de estos factores. El examen de la OMS acentúa el peso de la pobreza, expresada por medio del desempleo, el bajo nivel de educación y las privaciones de toda índole, que crean un abismo entre los ciudadanos de algunos países y los medicamentos que los aliviarían de las angustias de la vida.
“Cualquier estrés externo intenso puede tener un impacto en la predominancia de las enfermedades mentales”, dice Aguilar-Gaxiola. Según el estudioso, las guerras internas que atormentan a los colombianos desde hace décadas, motivadas sobre todo por el interés de los grupos guerrilleros en el control del comercio de drogas, roban la tranquilidad de la población y ayudan a explicar por qué ese país tiene la cuarta predominancia en problemas mentales. Hay también razones más sutiles, vinculadas a las condiciones de trabajo. “La tensión, la angustia, la rivalidad o el rechazo, cuando son excesivos y duraderos, favorecen al surgimiento de los disturbios mentales”, comenta Aguilar-Gaxiola. Sería una forma de entender por qué uno de cada cuatro norteamericanos convive con una ansiedad que parece que nunca pasará.
Cuando concluya este trabajo de la OMS, en algunos años más, expondrá la predominancia, la gravedad, el acceso al tratamiento, los impactos sociales y económicos y los factores de riesgo o de protección de la salud mental de 28 países. No obstante, desde ya emergen algunas formas destinadas a mitigar este problema. Ya que ahora se sabe cómo los trastornos mentales pueden progresar, podrían llevarse a cabo acciones preventivas, principalmente con los niños más vulnerables y sus familias, para reducir el impacto de las fuentes de estrés. “No es necesario de por sí tratarlos con medicamentos, ni considerar como enfermedad a las manifestaciones precoces de los trastornos psiquiátricos”, sugiere Laura.
Campañas
La primera parte del estudio de la OMS hace hincapié en la importancia de preparar mejor a los clínicos generales de los centros de salud para diagnosticar los disturbios psiquiátricos, ya que ellos son los primeros a los que se consulta cuando se sospecha que una tristeza o una ansiedad persistente puede representar algo más grave. Pero no basta con perfeccionar la mirada de esos médicos, alerta Aguilar-Gaxiola: “La gente en general debe tomar conciencia, por medio de campañas, de que los trastornos mentales son comunes y debilitantes, reconocer los síntomas de los problemas más frecuentes y saber que hay tratamientos y servicios con los que puede contar”.
Aguilar-Gaxiola hace mención por ejemplo a una campaña que el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), una de las unidades de los NIH, lanzó en 2003. Intitulada Real men, real depression (Hombres reales, depresión real), la campaña incentivó a la búsqueda de tratamientos por medio de informaciones médicas presentadas en un lenguaje sencillo y de anuncios como los reproducidos en esta página, con resultados considerados positivos. Pero es preciso pensar siempre en acciones integradas. “Sería una actitud irresponsable buscar solamente a los portadores de disturbios mentales y no tratarlos adecuadamente”, dice Aguilar-Gaxiola.
En el mundo entero, se tiende a la reinserción social de los portadores de trastornos mentales. Brasil sigue en esa línea por medio de la desactivación progresiva de los asilos para enfermos mentales, los antiguos hospicios, y la creación de hospitales de día o de los Centros de Atención Psicosocial (CAPs), en los cuales los portadores de trastornos mentales, que viven con sus familiares, cuentan con tratamiento y medicación. Los casos más graves tienden a ser atendidos en los hospitales generales.
De esta manera, se va revisando la historia. Hasta el final de la Edad Media, los individuos mentalmente desajustados andaban libremente por las ciudades – y las alucinaciones incluso hasta valorizadas como fuentes de inspiración artística. Recién en las postrimerías del siglo XVI, con la separación entre el cuerpo y la mente, el loco paso a ser considerado como un ser desprovisto de razón y surgieron los primeros asilos. Es también de esa época la nave de los locos, como eran llamados los barcos que circulaban por los puertos europeos recogiendo locos, prostitutas, vagabundos y asesinos, que después se quedaban a la deriva hasta que muriesen y fueran arrojados al mar. Lo que se ha descubierto hasta ahora indica que es posible reducir ese persistente abandono sin medidas tan extremas.
Carlos Fioravanti estuvo en la Ciudad de Panamá por invitación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y del Centro Internacional para Periodistas (ICFJ).
El Proyecto
Estudio epidemiológico de los trastornos psiquiátricos en la Región Metropolitana de São Paulo: predominancia, factores de riesgo y sobrecarga social y económica (08/53818-2); Modalidad: Proyecto Temático; Coordinadora: Laura Helena Silveira Guerra de Andrade – USP; Inversión: R$ 810.624,00 (FAPESP)
