El incremento se acentúa más entre las mujeres más jóvenes, de menos de 40 años
Sandra Jávera
Mococa es una ciudad pequeña, apacible y acogedora en el norte del estado de São Paulo donde se vive sin prisa. Con 67.000 habitantes y situado a 260 kilómetros de la capital del estado, se ha convertido en un municipio pionero de un importante programa de salud pública. En dos de sus 13 unidades básicas de salud (UBS) se implementó a finales de abril un sistema informatizado que cambia por completo la metodología de cribado de los tumores mamarios y de cuello uterino vigente en Brasil.
En lugar de esperar a que las mujeres acudan al servicio público de salud para realizar una consulta y que recién entonces sean derivadas por los médicos para realizarse exámenes ginecológicos preventivos, el personal de estas UBS saldrá a buscarlas. Con la ayuda de un programa informático que efectúa un cruzamiento de los datos del Ministerio de Salud nacional con los del municipio, identificarán a las residentes en la franja de edad de mayor riesgo para estos dos tipos de cánceres y las invitarán, en el momento adecuado, a realizarse tanto una mamografía ‒una radiografía especializada que busca alteraciones y nódulos en las mamas‒ como un examen de Papanicolaou, que permite detectar lesiones en estadio inicial en el cuello del útero. Los equipos de salud también realizarán un seguimiento ulterior de las mujeres que necesiten someterse a exámenes para confirmar el diagnóstico y el tratamiento.
El objetivo de este cambio de procedimiento es que no se pasen por alto tumores que puedan tratarse y reducir el lapso existente entre la detección del cáncer y el inicio del tratamiento. De esta manera se pretende empezar a revertir el panorama que se viene perfilando en São Paulo y en el resto de en los últimos años: el aumento de la mortalidad por cáncer de mama y de cuello uterino, especialmente entre las mujeres más jóvenes, de menos de 40 años.
“La implementación piloto en las dos UBS de Mococa constituye una prueba del cribado organizado en el mundo real que nos permitirá observar los problemas que surgen y efectuar las correcciones y mejoras necesarias antes de extender su aplicación al resto de las unidades del municipio y, en los próximos meses, a las de otras regiones del estado”, explica el médico sanitarista Victor Wünsch Filho, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (FSP-USP) y director presidente de la Fundación Oncocentro de São Paulo (Fosp), la institución que coordina los programas de detección del cáncer de mama y de cuello uterino en el estado.
Hace algunos años, Wünsch y su equipo en la Fosp empezaron a notar que el sistema de detección precoz de tumores de mama y de cuello uterino adoptado en São Paulo y en otros estados, basado en un enfoque oportunista, estaría dejando de producir el efecto deseado y decidieron pasar a la acción. Con el apoyo de investigadores de tres universidades paulistas y de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (Iarc-OMS), el grupo formuló un programa con miras a cambiar la estrategia de cribado de pasiva a activa: ConeCta-SP, financiado por la FAPESP y la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo; y comenzó a ponerlo en práctica en 2022.
Desde entonces, los especialistas de la Fosp han entrevistado a 437 mujeres y 400 profesionales de la salud de 50 UBS del estado con el propósito de identificar las barreras para la realización de los exámenes de cribado. También han iniciado talleres con los directores de los 17 departamentos regionales de salud y de los municipios para ayudarles a reorganizar el sistema e implementar los cambios. Como avance más reciente, el 24 de abril comenzó a funcionar en Mococa, aún en forma experimental, la plataforma informática que ayuda a identificar a las mujeres que deben realizarse exámenes ginecológicos preventivos. Se prevé que a finales de junio entre en funcionamiento en las UBS de otros 19 municipios de la región y, antes de septiembre, en las de otros dos departamentos regionales de salud de São Paulo.
El esfuerzo por cambiar la forma de llevar a las mujeres a realizarse exámenes preventivos y realizarles un seguimiento más de cerca tras el diagnóstico apunta a modificar la trayectoria de las muertes ocasionadas por estos tipos de cánceres en Brasil, que podría ‒e incluso debería‒ ser diferente. En São Paulo, tras un importante período de descenso cuya magnitud varía según el tipo de cáncer, la tasa de mortalidad por tumores mamarios y de cuello uterino ha vuelto a crecer. Hace unos tres años, los investigadores de la Fosp identificaron un punto de inflexión en las curvas de muertes del estado a partir de 2015 (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 320) y, más recientemente, han empezado a acumularse evidencias de que este mismo fenómeno parece estar ocurriendo en todo el país, e incluso podría haber comenzado antes.
En un artículo científico publicado en enero en la revista BMC Cancer, los oncólogos Jessé Lopes da Silva y Andreia de Melo y el epidemiólogo Luiz Claudio Thuler, todos del Instituto Nacional del Cáncer (Inca) de Río de Janeiro, analizaron la evolución de la tasa de mortalidad por cáncer de mama en Brasil entre 2000 y 2021. El cáncer de mama es la segunda neoplasia más común entre las mujeres brasileñas (solo superada por el cáncer de piel no melanoma) y el más mortal. Las previsiones para este año son de 73.600 nuevos casos de neoplasias mamarias y 18.000 muertes.
Los datos del Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) del Departamento de Informática en Salud del Sistema Único de Salud (DataSUS) obtenidos por los investigadores indican que, en los 22 años analizados, la tasa de muertes directamente relacionadas con los tumores de mama ha crecido de manera prácticamente continua en el país. Pasó de 10,5 a 11,8 muertes por cada 100.000 mujeres entre 2000 y 2021 (véase el gráfico abajo). Este incremento se produjo pese a que la tasa de incidencia (la cantidad de nuevos casos por año) se mantuvo estable. A decir verdad, la incidencia disminuyó ligeramente para la población en general, con una reducción que no ha sido significativa desde el punto de vista estadístico, y aumentó entre las mujeres menores de 40 años.
Alexandre Affonso / Revista Pesquisa FAPESP
“Si la incidencia general no cambió, era de esperarse que la mortalidad se mantuviera constante o disminuyese, ya que el país cuenta con un programa de detección precoz del cáncer de mama, para su identificación en una fase en la que es más tratable”, dice Thuler. La Ley nº 11.664, de 2008, garantizaba la realización gratuita de mamografías a todas las mujeres mayores de 40 años atendidas en el SUS. En 2015, una resolución del Ministerio de Salud limitó el examen a la franja etaria comprendida entre los 50 y los 69 años, disposición que se mantuvo tras promulgarse la Ley nº 14.335 de 2022. “En los países desarrollados, si bien la incidencia ha ido en ascenso, la mortalidad viene descendiendo porque en ellos, el cribado está funcionando bien y se los está tratando en los estadios iniciales, cuando el índice de curación es más alto”, dice el epidemiólogo. “En Brasil, vamos a contramano de lo que sería deseable”.
En el estudio publicado en BMC Cancer, Lopes da Silva, Thuler y De Melo también observaron que el ritmo de aumento de la mortalidad se ha acelerado entre las mujeres más jóvenes. En promedio, viene creciendo a razón de un 1,8 % anual entre las mujeres menores de 40 años, mientras que la progresión ha sido tres veces más lenta (un 0,6 % al año) en la franja de los 50 a los 69 años y dos veces menor (un 0,9 % al año) entre las mayores de 70 años. Un efecto similar fue observado por el equipo de la epidemióloga Miranda Benoudia, de la Universidad de Calgary, en Canadá. En un artículo publicado en la revista Nature Medicine, el grupo comparó la evolución de la tasa de mortalidad por cáncer de mama en 46 países y constató que Brasil fue uno de los siete que registraron un aumento entre 2008 y 2015, de forma más acentuada entre las mujeres menores de 50 años.
También existe en el país una disparidad étnica asociada al cáncer de mama. En otro análisis, Lopes da Silva, Thuler y sus colaboradores compararon la evolución de la tasa de mortalidad entre mujeres blancas y negras entre 2000 y 2020 y constataron que ha crecido a un ritmo cuatro veces más alto entre estas últimas. La tasa de mortalidad aumentó, en promedio, a una velocidad del 0,6 % anual entre las blancas y del 2,3 % anual entre las negras, aunque los tumores de mama eran más frecuentes en las mujeres blancas (había 101 casos por cada 100.000) que en las negras (60 por cada 100.000), según los resultados publicados en 2024 en la revista Breast Cancer Research and Treatment. “En general, las mujeres negras tienen un nivel educativo más bajo, viven en regiones más pobres y enfrentan mayores obstáculos para acceder al diagnóstico y al tratamiento”, informa Lopes da Silva.
“La identificación y el tratamiento del cáncer de mama en las mujeres jóvenes es todo un reto”, dice la oncóloga Maria Del Pilar Estevez Diz, de la Facultad de Medicina de la USP (FM-USP) y directora del cuerpo clínico del Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo (Icesp), el hospital oncológico más grande de Brasil. Según la especialista, quien no participó en los estudios de mortalidad, ello se debe a múltiples razones. Una es que las mujeres menores de 50 años no forman parte del público objetivo de los programas de cribado del sector público de salud, que atiende a alrededor del 75 % de la población brasileña, lo que restringe el acceso a las mamografías preventivas. Asimismo, tienen mamas más densas, con más tejido productor de leche y menos grasa, lo que dificulta la visualización de alteraciones en las mamografías. En esta franja etaria, también son más frecuentes los cánceres más agresivos, que evolucionan rápidamente. “Los médicos deben mantenerse atentos y tomar en serio las molestias que relatan estas pacientes, con la mira puesta en la posibilidad de un cáncer”, dice.
Ya sea en las mamas o en otras partes del cuerpo, el cáncer es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia a medida que se envejece. Con el paso de los años, las células pierden la capacidad de corregir los posibles errores que surgen en el material genético durante la división celular o como consecuencia de la exposición a factores ambientales carcinógenos, tales como la radiación solar, las bebidas alcohólicas, el tabaco u otros contaminantes. Como resultado de ello, comienzan a multiplicarse de manera descontrolada, dando origen al cáncer.
“En el 80 % al 90 % de los casos, el cáncer surge espontáneamente, debido a la acumulación de defectos en el ADN a lo largo de la vida”, explica la oncóloga especializada en genética Maria Aparecida Koike Folgueira, también docente de la FM-USP e investigadora del Icesp. “El resto es de origen hereditario. La persona hereda de sus padres genes con alteraciones que propician el desarrollo del cáncer”. Este parece ser el caso de una parte importante de los tumores de mama presentes en las mujeres más jóvenes.
Sandra Jávera
En un estudio coordinado por Koike Folgueira, el oncólogo Rodrigo Santa Cruz Guindalini analizó el perfil genético de los tumores mamarios de 1.663 mujeres de todas las regiones de Brasil. Según un artículo publicado en 2022 en la revista Scientific Reports, el 20 % de ellas (335) presentaba tumores derivados de alteraciones genéticas de origen hereditario. Entre las más jóvenes, con menos de 35 años, esta proporción, como era de esperarse, fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico: un 25,8 %. Los genes alterados con mayor frecuencia eran el BRCA1, el BRCA2 y el TP53, que intervienen en la reparación de errores que surgen aleatoriamente en el ADN.
En los últimos años, Brasil registra un cambio en el patrón de mortalidad para el cáncer de cuello uterino o cervical similar al observado para las neoplasias mamarias. Este es el cuarto tipo de cáncer más frecuente (si se tienen en cuenta los tumores de piel no melanoma) y el cuarto más letal. Se estima que en 2025 habrá 17.000 nuevos casos y 7.000 muertes en el país.
Los primeros indicios de una inversión en la tendencia de la mortalidad fueron detectados por el equipo de la Fosp y documentados en un artículo publicado en 2023 en Revista de Saúde Pública. En dicho trabajo, la epidemióloga Carolina Luizaga analizó la evolución de la mortalidad por cáncer cervical en Brasil entre 1980 y 2020. En el transcurso de estas cuatro décadas, la proporción de mujeres fallecidas por este tipo de neoplasia en cada grupo de 100.000 se redujo casi a la mitad. Era de 10,1 en 1980 y de 5,6 en 2020.
No obstante, esta tendencia general oculta importantes contrastes. Al analizar intervalos más breves, Luizaga pudo constatar que, a nivel nacional, la tasa de mortalidad dejó de descender en 2014 y, de ahí en adelante, se estabilizó, tal como se publicó en Revista de Saúde Pública. Sin embargo, el estado de São Paulo se escindió de la tendencia nacional. La tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino comenzó a crecer en el territorio paulista a partir de aquel año a razón de un 1,2 % anual.
El efecto observado en São Paulo resultó ser más intenso y válido para todo el país cuando el equipo de la Fosp analizó las tendencias por grupo de edades. Entre las mujeres más jóvenes, con edades entre los 25 y los 39 años, la tasa de mortalidad dejó de descender y pasó a incrementarse a partir de 2007, a un ritmo de un 2,5 % al año. Este efecto comenzó incluso algo antes en el sudeste, en 2006, y su magnitud se amplió (un 5 % anual) a partir de 2013. “Los datos dejan en claro que esta inversión de la tendencia se produce por el aumento en la tasa de mortalidad de las mujeres jóvenes”, dice Luizaga. El grupo de la Fosp sospecha que el cáncer de mama habría registrado un comportamiento similar, pero aún no se ha completado el análisis de los datos recopilados.
Lo que Luizaga y sus colaboradores empezaron a observar años atrás en relación con el cáncer cervical ha sido confirmado ahora, en alguna medida, por el equipo de la epidemióloga Tainá Raiol, de la Universidad de Brasilia (UnB) y de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) en la capital federal. Al indagar sobre los datos nacionales para el período 2000-2021, Matheus Santos Melo, alumno de doctorado de Raiol, verificó que, desde 2014 en adelante, la tasa de mortalidad por neoplasias de cuello uterino dejó de disminuir y comenzó a presentar un ligero aumento. Una vez más, este crecimiento se atribuye en gran medida a las mujeres más jóvenes. La mortalidad aumentó entre las mujeres de 20 a 29 años a lo largo de todo el período analizado y, a partir de 2011, para los grupos etarios de 30 a 39 y de 40 a 49 años, según un artículo publicado en octubre en la revista Scientific Reports (véase el gráfico abajo).
Alexandre Affonso / Revista Pesquisa FAPESP
“Estos datos revelan que Brasil se encuentra lejos de alcanzar la meta propuesta en 2020 por la OMS de eliminar las muertes por cáncer de cuello uterino como problema de salud pública. Para ello, habría que reducir la cantidad de nuevos casos por año, la tasa de incidencia, a 4 casos por cada 100.000 mujeres. Hoy en día, este índice es de 15,4 por cada 100.000 y la mortalidad, de 5,8 por cada 100.000 a nivel nacional”, recuerda Santos Melo.
El cáncer de mama es más frecuente en las regiones y países ricos, y está asociado con la obesidad, el tabaquismo, el consumo de bebidas alcohólicas y el sedentarismo, mientras que los tumores malignos del cuello del útero son más comunes en las regiones pobres. La buena noticia es que las neoplasias cervicales pueden prevenirse fácilmente mediante la vacunación. En aproximadamente el 98 % de los casos, los tumores malignos de cuello uterino surgen como consecuencia de una infección causada por el virus del papiloma humano (VPH), contra el cual existe una vacuna disponible en el SUS desde 2014. “La vacuna previene el 90 % de estos casos de cáncer”, dice el cirujano Reitan Ribeiro, de la Universidad McGill, en Canadá, y vicepresidente de la Sociedad Brasileña de Cirugía Oncológica (SBCO). “Si yo fuera un gestor público, apostaría todas las fichas a la inmunización para erradicar el problema”, añade.
La vacunación confiere inmunidad contra cuatro variantes del virus (dos asociadas al cáncer y dos a las verrugas genitales) y está recomendada para niñas y niños de 9 a 14 años, cuando la gran mayoría aún no ha iniciado su vida sexual. Con todo, a nivel poblacional, su efecto protector se hace evidente después de años, ya que las neoplasias cervicales y otros tipos de cáncer asociados al VPH evolucionan lentamente. En su estrategia con miras a eliminar el cáncer de cuello uterino, la OMS propone que en un 90 % las niñas estén vacunadas antes de haber cumplido sus 15 años. En Brasil, empero, la cobertura ha estado por debajo de ese porcentaje en los últimos años. Según datos del Ministerio de Salud, la inmunización había se había completado entre la población objetivo durante los primeros años, pero a partir de 2017 comenzó a descender. El año pasado se vacunó al 82,5 % de las niñas de entre 9 y 14 años (véase el gráfico).
Alexandre Affonso / Revista Pesquisa FAPESP
Sin embargo, al menos por ahora, la caída de la inmunización no explica el aumento reciente de la mortalidad. La explicación más factible, válida tanto para el cáncer de mama como para el de cuello uterino, reside en las fallas en el sistema de cribado y en la oferta de terapias en el momento adecuado. La Ley nº 12.732, de 2012, establece que las personas con cáncer atendidas en el SUS deben recibir el primer tratamiento en un lapso de 60 días tras la confirmación del diagnóstico. No obstante, en el caso de los tumores mamarios y de cuello uterino malignos ‒y pese a las mejoras recientes‒, en gran medida esta ley no se cumple.
En 2024, según datos del Panel de Oncología del DataSUS, en un 41 % de los casos, los cánceres de mama comenzaron a tratarse después del plazo estipulado por la ley. En el caso de las neoplasias de cuello uterino, el porcentaje de mujeres que iniciaron la terapia en forma tardía fue aún mayor: el 47,7 %. Dos estudios en los que participó la epidemióloga Marianna Cancela, del Inca, indican que existe una gran disparidad regional. Para los tumores de mama, el retraso variaba entre un 33 % en Rio Grande do Sul y un 57 % en Acre, según un artículo publicado en 2021 en Scientific Reports. En el caso de las neoplasias cervicales, según datos publicados en 2023 en la revista Ciência & Saúde Coletiva, las proporciones fueron de un 38 % en Piauí y de un 65 % en Rio Grande do Norte.
Una de las consecuencias de estos retrasos es que cuando la paciente acude al médico, en innumerables ocasiones el tumor ya se encuentra en una fase avanzada, lo que exige terapias más modernas, que no siempre se encuentran a disposición en el SUS, lo que hace que el tratamiento sea menos eficaz, y disminuye las posibilidades de cura. “Hay una diferencia notoria entre las opciones de terapia para los tumores avanzados disponibles en el SUS y en el sistema privado”, dice la cirujana Fabiana Makdissi, directora del Centro de Referencia en Tumores de Mama del A.C.Camargo Cancer Center de São Paulo.
Más allá de las deficiencias en el cribado y en la oferta de terapias en el sistema público de salud, existen razones de índole particular que parecen contribuir al retraso en la detección y el tratamiento de estos cánceres femeninos. En São Paulo, las 437 mujeres entrevistadas antes de la puesta en marcha del ConeCta-SP enumeraron una serie de motivos por los que no se realizaron los exámenes preventivos en tiempo y forma. Muchas tenían miedo de encontrar algo malo o sentían vergüenza de realizarse los exámenes, mientras que otras argumentaban no tener tiempo o considerarlo innecesario, ya que “no había ningún síntoma que las aquejara”. También mencionaron los obstáculos que presenta el sistema público, tales como la dificultad para programar los estudios y el largo tiempo de espera.
En São Paulo, se espera que esta situación empiece a cambiar ‒y las tasas de mortalidad vuelvan a descender‒ con el avance de la nueva estrategia de cribado, acompañada de campañas de concientización dirigidas a las mujeres y mejoras en la oferta de tratamientos. El desafío que se plantea es hacer esto lo más rápido posible y de manera efectiva para un universo de casi 15 millones de personas. A finales de 2022, el estado de Pernambuco puso en marcha un programa similar denominado El Útero es Vida, en cuyo marco se está reorganizando el sistema de salud con miras a realizar un monitoreo activo del cáncer de cuello uterino. En su etapa piloto, aún en fase de implementación, está previsto realizar un seguimiento de 370.000 mujeres pernambucanas. “El cribado oportunista funcionó hasta cierto punto. Luego fue perdiendo efectividad y dejando de tener impacto en la mortalidad”, dice Luizaga, de la Fosp. “Es hora de cambiar”.
Este artículo salió publicado con el título “Pérdidas evitables” en la edición impresa n° 351 de mayo de 2025.
Proyecto El control del cáncer en el estado de São Paulo (ConeCta-SP): del conocimiento a la acción (nº 21/11794-4); Modalidad Centros de Ciencia para el Desarrollo; Investigador responsable Victor Wünsch Filho (Fosp); Inversión R$ 2.710.904,14.
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