Facultad de Medicina/ USPImágenes de cuerpo entero de cadáveres, obtenidas mediante tomografía y coloreadas en computadoraFacultad de Medicina/ USP
La más célebre representación de una disección humana se ve en el cuadro pintado por el holandés Rembrandt en 1632. Conocida como La lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp, esta pintura muestra a siete circunspectos alumnos de medicina observando el cuerpo de un asaltante tendido sobre una mesa con la parte interna de uno de sus brazos expuesta. Durante siglos, la medicina se valió del tipo de procedimiento retratado por Rembrandt para conocer el funcionamiento del cuerpo humano y sus enfermedades durante el aprendizaje médico, y también como método de verificación, cuando se hacía necesario, del motivo de la muerte de una persona. Pero ahora la tendencia en el mundo apunta hacia el uso de equipamientos médicos consagrados, tales como los tomógrafos y los aparatos de resonancia magnética, para “ver” la causa de la muerte de una persona sin necesidad de diseccionar su cuerpo. Con todo, aún se adolece de base científica a tal fin. Uno de los estudios más ambiciosos en tal sentido se lleva adelante en la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP). Allí, bajo la coordinación del profesor Paulo Saldiva, uno grupo de investigadores está probando formas de efectuar autopsias mediante imágenes en un aparato de tomografía. A tal fin, los científicos desarrollaron, junto a la empresa Braile Biomédica, de la localidad de São José do Rio Preto, en el interior paulista, una bomba de inyección de un contraste que se aplica en la zona inguinal del cadáver, con el objetivo de propagar el mismo por todo el cuerpo, lo que asegura imágenes de mejor calidad.
Los investigadores esperan dar un salto en sus estudios a partir de 2014, cuando les entreguen un aparato de resonancia magnética de alto campo magnético, el primero del hemisferio Sur, adquirido con recursos de la FAPESP, la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo y la USP, por valor de 7 millones de dólares. “Con la evolución de la medicina y la adopción de métodos bioquímicos, la biología celular y molecular y los métodos de imágenes, la autopsia pasó a ser algo antiguo, incluso en la especialización de los médicos”, dice Saldiva, jefe del Departamento de Patología de la FMUSP. “Una autopsia da mucho trabajo: puede tardar hasta tres días concluirla y es mal remunerada”, afirma. Saldiva aclara que la autopsia médica que se encuentra a la baja en el mundo es la de “muerte muerta”, y no la de “muerte matada”. Es decir, existe una distinción con respecto a la medicina legal que trabaja con óbitos producto de causas violentas, tales como tiros y puñaladas, por ejemplo. En tales casos, es necesario que el cuerpo pase por el Instituto Médico Legal (IML) para que el médico forense, normalmente graduado también en una academia de policía, pueda efectuar sus dictámenes periciales para la investigación criminal y el debido proceso legal. “La autopsia médica se hace en personas encontradas sin vida en sus domicilios o en la calle, o que llegan a un servicio médico de urgencias o de guardia ya muertas, por ejemplo, y los médicos no saben la causa para la declaración en el certificado de defunción”, explica Saldiva.
Facultad de Medicina/ USPReconstrucción tridimensional realizada con base en una tomografía. En rojo, los órganos, y en tonalidades del blanco al gris, los huesos y el contraste inyectado en los vasosFacultad de Medicina/ USP
Los estudios con autopsia digital son ambiciosos, no solamente debido a los nuevos aparatos que llegarán a la Facultad de Medicina, sino también porque el Servicio de Verificación de Óbitos de la Capital (Svoc) en São Paulo depende de la USP: está vinculado a la universidad desde 1939 por decreto estadual. Este servicio recibe todos los casos que requieren la realización de autopsias médicas en el municipio de São Paulo. “Es el mayor servicio de autopsias médicas del mundo. No existe otro vinculado a una universidad, y el Svoc es un organismo, al igual que el Museo Paulista o el Instituto de Medicina Tropical, vinculado a la USP. Por eso las personas que fallecen en São Paulo y carecen de certificado de defunción llegan acá”. Se realizan más de 13 mil autopsias anuales en el Svoc, y se llevan a cabo también allí muchos otros estudios, siempre mediante el consentimiento de los familiares, o en indigentes, o en cuerpos que no son reclamados por las familias; estos últimos sumaron 194 el año pasado, por ejemplo. “Por ende, tenemos todas esas autopsias a mano y podemos avanzar en nuestros estudios para aportar nuevos conocimientos; y además, contamos con la colaboración de todos los departamentos de la Facultad de Medicina. Hoy en día existen dudas con respecto al papel de las autopsias en lo que se refiere al conocimiento científico. Nosotros pretendemos probar que una autopsia es sumamente útil cuando se emplean las nuevas técnicas incorporadas”, dice Saldiva.
Para descubrir discordancia
En un artículo científico publicado en la revista The Lancet en 2012, un grupo de la Universidad de Oxford, Inglaterra, presentó un estudio en el que se analizaron 182 casos con tomografía computarizada y resonancia y sin la realización de biopsias. “Estamos en condiciones de hacer, con el apoyo del Svoc, mil autopsias con imágenes y biopsias anuales. Podemos hacer autopsias mínimamente invasivas y autopsias convencionales en un mismo cuerpo. “Creemos que la que es mínimamente invasiva es mejor que la convencional en ciertas situaciones, en tanto que en otras no lo es. Podremos definir en cada caso y saber cuándo funciona y cuándo no.”
Las bases científicas de los estudios con imágenes se encuentran establecidas únicamente en los casos de muertes violentas. Las autopsias con imágenes surgieron en la medicina legal y, en tal sentido, Suiza fue un centro de desarrollo en el área. “Es posible mostrar lesiones, hematomas, fracturas, dónde entró un tiro y cuál fue la trayectoria de la bala sin abrir al paciente; y mostrarle las imágenes al juez y al jurado.”
La autopsia médica, según Saldiva, sirve primeramente para determinar la causa de la muerte de una persona. Posteriormente, es posible saber cuál era la enfermedad de base, y qué fue lo que desencadenó la defunción. También es posible saber si el tratamiento aplicado fue el adecuado y si hubo complicaciones terapéuticas. “Existe margen como para realizar el control de calidad hospitalario, dice. Saldiva menciona un estudio realizado en el Massachusetts General Hospital, en Estados Unidos, mediante el cual se analizaron autopsias y se compararon la concordancia y la discordancia de los casos de muertes durante los últimos 30 años. Así se verificó que en el 10% de ellos se produjeron errores graves, que tuvieron incidencia en la muerte de las personas. “En el hospital de la Universidad Harvard se constató un 11% de errores, en tanto que en el Hospital de Clínicas de São Paulo, fueron un 15%. Por supuesto que existe un sesgo de selección de las autopsias de los casos más complicados, lo cual quizá apunte más errores que lo normal”, dice.
“Desde el punto de vista de la investigación científica, la contribución de la autopsia es inimaginable. Para el análisis de cerebros, con relación a enfermedades relacionadas con la vejez, tales como el mal de Alzheimer, resulta importantísima, pues no se pueden hacer biopsias de dicho órgano en personas vivas”. En ese sentido, Salvida cree que el nuevo aparato de resonancia contribuirá en la selección y en el análisis de tejidos cerebrales para el banco de cerebros que se está montando en la USP. Pero, a su vez, pretende ir más lejos: quiere mostrar y relacionar las muertes de cada zona de la ciudad de São Paulo. “De haber una concentración de mujeres jóvenes con cáncer de mama en determinada zona de la ciudad, es posible detectarla. Es una forma de evaluar la relación entre el genoma y el medio ambiente”, dice. La idea es recabar los datos de los 13 mil difuntos y estudiar los hábitos de cada uno, saber qué comían y mapear las enfermedades, fundamentalmente aquéllas relacionadas con la polución del aire.
Facultad de Medicina/ USPImágenes del corazónFacultad de Medicina/ USP
En la práctica, los estudios en la Facultad de Medicina han llegado a una calidad importante con la bomba de inyección de un contraste constituido por iodo y polietilenglicol, un producto viscoso. “Nos habían recomendado una máquina suiza que costaba 100 mil euros, pero la solución de contraste era muy cara y había que importarla. Entonces hablamos con Domingo Braile [médico cirujano y uno de los titulares de Braile Biomédica; lea en Pesquisa FAPESP, edición n° 176], quien puso su equipo a nuestra disposición”, dice Saldiva. “Adaptamos la bomba de circulación extracorpórea que fabricamos para su uso en cirugías cardíacas o de pulmón para que inyectase la solución de contraste. Le agregamos algunos controles, fundamentalmente con relación al flujo del líquido, al cual debe dosificárselo bien para no romper accidentalmente algún vaso”, dice Marcos Vinicius, ingeniero electrónico y superintendente de pruebas de Braile.
Un blindaje especial
La inyección del contraste permite contar no solamente con mejores imágenes, sino también saber si se han roto venas y arterias. “Este aparato permite desarrollar las funcionalidades que requieren nuestros proyectos con mucha habilidad y flexibilidad”, dice el profesor Luiz Fernando Ferraz da Silva, del grupo de Saldiva. La tecnología nacional presenta otra ventaja, que consiste en la producción de un software personalizado para la investigación. La empresa y la USP analizan la posibilidad de solicitar una patente para el aparato, cuyo costo cuando esté listo se ubicaría entre los 100 mil y los 150 mil reales.
Se está preparando también la bomba de inyección para que funcione con el aparato de resonancia magnética que se instalará en un conjunto de salas del subsuelo de la Facultad de Medicina. La gestión del día a día de dichas instalaciones y sus aparatos se encuentra a cargo del profesor Da Silva, quien explica que es necesario contar con un fuerte blindaje con 400 toneladas de hierro alrededor de la sala de resonancia, para contener el alto campo magnético emitido. Este blindaje resulta necesario, pues sin él, las personas con prótesis metálicas y marcapasos pueden sufrir problemas al pasar muy cerca de la máquina. La resonancia tiene un campo magnético de 7 teslas (T). “Los de los aparatos de uso clínico utilizados en hospitales, por ejemplo, son de 3 teslas”, afirma. “Íbamos a comprar uno de 3 teslas, pero, a pedido de la gente de Radiología, compramos el más apropiado para el uso en investigaciones”, dice Saldiva. “Solamente Alemania, Estados Unidos, Inglaterra, Japón, Suiza y Francia poseen este tipo de aparatos de resonancia, que no cuentan con aprobación todavía para su uso en exámenes clínicos”, dice Silva.
Proyecto
Plataforma de imagen en la sala de autopsia (nº 2009/54323-0); Modalidad Programa de Equipamientos Multiusuarios; Coord. Paulo Hilario Nascimento Saldiva/USP; Inversión US$ 3.000.000,00 (FAPESP), US$ 3.000.000,00 (USP), US$ 1.500.000,00 (Fundación Facultad de Medicina) y R$ 3.000.000,00 (USP).
