Un cuerpo colegiado integrado por representantes de nueve ministerios ha sido incumbido de una misión fundamental en Brasil: conseguir que doce enfermedades infecciosas vinculadas con la pobreza dejen de ser un problema de salud pública en el país y que cese la transmisión maternoinfantil de tres enfermedades: sífilis, enfermedad de Chagas y hepatitis B. Hay poco margen para llevar a cabo esta tarea y el plazo culmina el 1º de enero de 2030. Algunas de las ambiciones del Comité Interministerial para la Eliminación de la Tuberculosis y Otras Enfermedades Socialmente Determinadas (Ciedds) parecen utópicas, pero sus propuestas marcan un horizonte concreto para que el país cumpla con los compromisos asumidos con organismos multilaterales y con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), de las Naciones Unidas.
“No se trata de erradicar las enfermedades, sino de que dejen de ser un problema de salud pública y reducirlas hasta niveles aceptables”, explica el coordinador del comité, el sanitarista Draurio Barreira, director del Departamento de VIH/Sida, Tuberculosis, Hepatitis Virales e Infecciones de Transmisión Sexual del Ministerio de Salud: las enfermedades bajo su paraguas están entre los focos del Ciedds, junto a otras como la lepra, el paludismo y la esquistosomiasis.
Para tres de las enfermedades que el comité tiene en carpeta, no será necesario esforzarse demasiado. Desde 2017, Brasil no tiene registros de filariasis linfática, una enfermedad parasitaria crónica también conocida como elefantiasis transmitida por mosquitos, cuya última área endémica abarca a cuatro municipios del estado de Pernambuco: Recife, Olinda, Paulista y Jaboatão dos Guararapes. También figura el tracoma, un tipo de conjuntivitis causado por una bacteria que es común en las zonas sin un saneamiento adecuado. En 2019 estaba presente en 387 municipios, pero solo el estado de Ceará superaba el límite que se considera aceptable. El tercer ejemplo es la oncocercosis, transmitida por insectos, que puede causar ceguera. Se la puede controlar mediante la aplicación del antiparasitario ivermectina y solo existe un área endémica en el país: el Territorio Indígena Yanomami.
En cambio, para otras enfermedades, el plazo de tan solo siete años asoma como poco realista para la magnitud de la tarea. El ejemplo más complejo quizá sea el de las geohelmintiasis, enfermedades causadas por parásitos intestinales presentes en el suelo, como la ascaridiasis o la anquilostomiasis. Su incidencia es más alta en el norte y el nordeste del país, donde hay niños que mueren o deben ser intervenidos quirúrgicamente por hallarse infestados de lombrices que les provocan obstrucciones intestinales. Pero ni siquiera se conoce su incidencia: la última investigación nacional se llevó a cabo en 2015.
Ricardo Funari /Brazil Photos /Lightrocket via Getty ImagesExtracción de sangre a un paciente con sospecha de malaria en una mina del estado de Pará: el objetivo es reducir a cero las muertes por esta enfermedadRicardo Funari /Brazil Photos /Lightrocket via Getty Images
La idea de eliminar un conjunto de enfermedades para 2030 surgió a principios de este año, cuando el departamento que dirige Draurio Barreira le presentó a la ministra de Salud, Nísia Trindade, un proyecto para reducir la carga de tuberculosis en la población brasileña. “La ministra nos planteó el reto de incluir a la lepra y otras enfermedades”, comenta el coordinador del Ciedds. Varias de ellas figuran entre las enfermedades desatendidas, que afectan a personas y países pobres y, por ello, concitan escasas inversiones en prevención, diagnóstico y tratamiento, que resultan insuficientes.
En el caso de la tuberculosis, la meta es audaz: reducir su incidencia en el país a menos de 10 casos por cada 100.000 habitantes y el número de muertes a menos de 230 por año. Las cifras más recientes, de 2019, arrojan 37 casos por cada 100.000 habitantes y 4.500 defunciones. El infectólogo Marcos Boulos, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP) es pesimista. Según él, la vacuna BCG solo protege contra las formas más graves de la enfermedad en niños y adolescentes y, con el tiempo, la inmunidad que proporciona decae. “Es muy difícil eliminar la tuberculosis con la población pobre de los centros urbanos subsistiendo en condiciones precarias de vivienda”. La situación es más compleja en estados tales como Amazonas, Acre y Río de Janeiro, con alrededor de 60 casos por cada 100.000 habitantes, pero hay lugares en los que el objetivo podría alcanzarse, como el Distrito Federal, que actualmente registra 10,5 casos por cada 100.000 habitantes.
Con todo, Boulos no subestima el efecto de las medidas bien articuladas por los gobiernos para eliminar las enfermedades. “En 1948 teníamos 8 millones de casos de paludismo en Brasil y 5 años después, en 1953, pasamos a tener 50.000”, relata. Esto ocurrió en una época en la que los países europeos luchaban contra la enfermedad y fue el resultado de un abordaje internacional, basado en el tratamiento con cloroquina y la aplicación del pesticida DDT en las paredes de las casas para eliminar a los mosquitos. “Cuando se acabó la malaria ‒como también se denomina al paludismo‒ en el mundo desarrollado, los fondos para combatir la enfermedad en los países pobres disminuyeron y el problema resurgió. En la década de 1990 tuvimos más de 600.000 casos”, recuerda Boulos. La meta del Ciedds es reducir su número a menos de 68.000 por año y la cantidad de muertes a cero en 2030. En 2020 hubo 140.000 casos y 51 decesos. “La decisión política de eliminar el paludismo pasa por revertir las invasiones de los garimpeiros a los territorios indígenas”, dice el infectólogo.
El plan de crear un comité interministerial se basó en la necesidad de implicar a distintos actores y segmentos en la lucha contra las enfermedades. La participación de un representante del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación apunta a alinear los esfuerzos de investigación financiados por el gobierno federal con las metas que se ha propuesto el Ciedds. La participación del Ministerio de Justicia es esencial para combatir las enfermedades dentro del sistema penitenciario. Asimismo, las carteras de Desarrollo Social y la de Pueblos Indígenas pueden facilitar acciones con las personas sin hogar y con los pueblos originarios, que también son grupos vulnerables. “La articulación entre los ministerios es bienvenida y pienso que debería ampliarse a otras carteras, como la de Medio Ambiente, porque algunas de estas enfermedades tienen vectores o reservorios y una gestión ambiental inadecuada facilita el aumento del número de casos, y también el Ministerio de la Mujer, ya que mujeres y niños son los grupos más afectados por muchas de estas enfermedades”, dice la médica Rosa Castália Ribeiro Soares, quien fue la coordinadora del Programa Nacional de Lepra y Eliminación de Enfermedades del Ministerio de Salud.
Karina Zambrana /MS/OPAS /OMSAgentes de la Organización Panamericana de la Salud en acción en territorio yanomami, foco de oncocercosis, entre otras enfermedadesKarina Zambrana /MS/OPAS /OMS
El Ministerio de las Ciudades, responsable de los proyectos de saneamiento del gobierno federal, no forma parte de la composición original del Ciedds, pero pronto se sumará al comité. Las inversiones en saneamiento han sido cruciales para que varios países pudieran librarse de estas enfermedades y también han tenido efecto en Brasil, como ocurrió con la evolución de otro de los objetivos del comité, la esquistosomiasis, una infección causada por helmintos del género Schistosoma, que se transmite a través del contacto con agua dulce contaminada. Fue una de las principales enfermedades endémicas del país hasta la década de 1970 y pudo controlarse gracias a una gran labor educativa y, sobre todo, con el acceso al saneamiento y a los medicamentos. “Una de las propuestas del comité consiste en reforzar la inversión en obras de saneamiento en 175 municipios que presentan una elevada carga de estas enfermedades y merecen un tratamiento prioritario”, dice Barreira.
Las hepatitis virales (A, B, C, D y E) pueden mitigarse invirtiendo en saneamiento, pero hay otras estrategias que han de tenerse en cuenta. En el caso de la hepatitis B, su eliminación es posible, porque la cobertura de vacunación en niños se acerca al 100 %. Pero sigue habiendo contagios por compartir agujas y por vía sexual, lo que requiere implementar acciones entre las personas con conductas de riesgo. En el caso de la hepatitis C, la clave está en el diagnóstico y el tratamiento precoz, ya que no existe una vacuna.
A pesar de los avances recientes, algunas de las enfermedades que el Ciedds tiene en la mira requerirán un seguimiento más estrecho. En Brasil todavía hay 2 millones de personas con mal de Chagas, pero la forma tradicional de transmisión del Trypanosoma cruzi, el protozoario causante de la enfermedad, prácticamente ha sido erradicada combatiendo a su principal transmisor, la chinche picuda o vinchuca (Triatoma infestans), en las zonas endémicas, y sustituyendo las casas construidas con la técnica tradicional de bajareque [un entrelazado de madera o caña recubierto de barro] propicias para la proliferación del insecto, por otro tipo de construcciones. No obstante, sigue habiendo casos de transmisión por ingesta, cuando el insecto contaminado es triturado durante el procesamiento del jugo de la caña de azúcar o del asaí. Uno de los retos planteados por el Ciedds es la eliminación de la transmisión vertical mediante la realización de exámenes de diagnóstico a las mujeres embarazadas y la aplicación de medicamentos.
Además de la enfermedad de Chagas, el Ciedds pretende acabar con la transmisión vertical de la hepatitis B y la sífilis, lo que depende de la ampliación del diagnóstico prenatal y la aplicación de fármacos. Existe un medicamento antiviral que pueden utilizar las madres infectadas de hepatitis B a partir del tercer mes de gestación. La misma estrategia se encuentra disponible para la sífilis. Una vez diagnosticada en las embarazadas, puede tratársela mediante la aplicación de penicilina G benzatínica para evitar la transmisión al feto. Pero no siempre ocurre esto. “Increíblemente, la transmisión vertical de la sífilis está aumentando en el país, porque muchos médicos no solicitan la serología en el control prenatal”, critica Marcos Boulos. Este problema ha sido resuelto en el caso del Sida. “Los obstetras temen infectarse con el VIH cuando atienden partos, así que no se olvidan de pedirles el test a las embarazadas. Gracias a ello, estamos cerca de lograr la transmisión cero, ya que hoy en día el 94 % de las embarazadas brasileñas se hacen la prueba”, dice Barreira.
Ayuntamiento de CratoCampaña de prevención del tracoma en una escuela pública del interior del estado de Ceará, donde la enfermedad ocular sigue siendo prevalenteAyuntamiento de Crato
También se intenta eliminar al sida como problema de salud pública. Las metas son diagnosticar al menos un 95 % de las personas infectadas, ofrecer tratamiento a más del 95 % de los casos detectados y eliminar la carga del virus, como mínimo, en el 95 % de los pacientes tratados, interrumpiendo así la cadena de transmisión. En cuanto al acceso al tratamiento y la reducción de la carga viral, los objetivos han sido alcanzados, pero aún queda por resolver el primer eslabón de la cadena: menos del 90 % de los infectados han sido diagnosticados en el país. El virus linfotrópico de células T humanas (VLTH), que guarda un parentesco con el virus del sida, se transmite de forma similar y causa una enfermedad degenerativa que se caracteriza por problemas en la locomoción. Los pacientes se concentran en unas pocas ciudades, entre ellas Salvador [Bahía], São Luís [Maranhão] y Recife [Pernambuco]. Las pruebas en embarazadas fueron aprobadas recientemente por la comisión nacional de incorporación de tecnologías del Sistema Único de Salud (SUS), lo que aumenta las posibilidades de eliminación.
La lepra es uno de los principales desafíos a los que se enfrenta el Ciedds, ya que el número de casos no ha disminuido en los últimos años a pesar de haberse ampliado su atención. “Es una enfermedad de la Edad Media. Es una vergüenza que aún estemos lidiando con esto en Brasil”, dice Barreira. Solo somos superados por la India en cantidad de casos. En 2022, se contabilizaron 19.635 nuevos casos en el país, un 7,2 % más que en 2021. Los estados con mayor incidencia fueron Mato Grosso (2.400), Maranhão (2.300), Pernambuco (1.800) y Bahía (1.700). Las metas consisten en interrumpir la transmisión en el 99 % de los municipios brasileños, eliminar completamente la enfermedad en el 75 % de los municipios y reducir en un 30 % el número absoluto de nuevos casos para 2030. “La cantidad de personas afectadas viene decayendo gracias al aumento del diagnóstico. Pero se necesita ir más allá mediante una búsqueda activa de los individuos que han tenido contacto con las personas contaminadas, y adoptar la quimioprofilaxis con un medicamento llamado Rifampicina. La OMS recomienda esta solución”, dice Rosa Castália.
Luiz Carlos Dias, del Instituto de Química de la Universidad de Campinas (Unicamp), señala que los investigadores también tienen un papel que desempeñar en el esfuerzo para eliminar las enfermedades desatendidas. “No tenemos un nuevo tratamiento contra el mal de Chagas desde la década de 1970. Nuestro complejo industrial sanitario debe participar en la búsqueda de nuevas vacunas y medicamentos”, dice el investigador, quien coordina en Brasil un consorcio internacional para el desarrollo de fármacos contra el chagas, la leishmaniasis visceral y el paludismo, con inversiones de la FAPESP y de organizaciones tales como Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi) y Medicines for Malaria Venture (MMV).
A juicio del infectólogo Reinaldo Salomão, la iniciativa del Ciedds también es importante desde un punto de vista simbólico. Ayuda a romper un círculo vicioso que perpetúa la incidencia de las enfermedades desatendidas. “Nos hemos acostumbrado a convivir con enfermedades endémicas como si ellas fueran parte del paisaje del sur global, pero matan a una enorme cantidad de personas y solo permanecen aquí porque afectan a las poblaciones menos favorecidas”, sostiene. A finales de octubre, Salomão fue uno de los organizadores de la asamblea general de la Global Research Collaboration for Infectious Disease Preparedness (Glopid-R), celebrada en el auditorio de la FAPESP, que reúne a las agencias que apoyan las investigaciones sobre enfermedades infecciosas nuevas o emergentes. “El foco de Glopid-R lo constituyen las enfermedades con potencial para generar pandemias, capaces de atraer financiación y elaborar respuestas rápidas de los investigadores, como ocurrió con el nuevo coronavirus. Debemos utilizar este aprendizaje con el covid-19 para hacer frente a las enfermedades desatendidas de una vez por todas”.
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