La sociedad brasileña ha vivido transformaciones rápidas y drásticas en el campo de la nutrición durante las últimas décadas. Del hambre que asolaba a los campesinos migrantes hasta la década de 1970, el país también empezó a convivir con el espectro de la obesidad, que amenaza incluso a los estratos más pobres de la población. El médico epidemiólogo Carlos Augusto Monteiro, de 57 años, se dedica desde hace tres décadas a estudiar el así llamado fenómeno de la transición nutricional en Brasil. Monteiro procura comprender sus causas e identificar sus implicaciones, con miras a perfeccionar las políticas públicas en las áreas de alimentación, nutrición y salud. En buena medida debido a las investigaciones y publicaciones de este científico, Brasil goza del status, reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de ser uno de los países del mundo que mejor documenta y analiza el fenómeno de la transición nutricional.
Monteiro es docente titular del Departamento de Nutrición de la Facultad de Salud Pública de la USP, y coordinador científico del Núcleo de Estudios Epidemiológicos en Nutrición y Salud (Nupens). También dirigió en los años 1990 un proyecto temático de la FAPESP, ejecutado por un equipo de epidemiólogos, demógrafos, economistas, sociólogos y expertos de diversas áreas de la salud pública, referente a las características y a la naturaleza de los cambios en el perfil de las condiciones de salud y nutrición de la población brasileña durante la segunda mitad del siglo XX. Este proyecto redundó en el libro Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças [Antiguos y nuevos males de la salud en Brasil: la evolución del país y de sus enfermedades], que conquistó el Premio Jabuti en 1995. Desde 1997, Monteiro es co-jefe de la task force de la International Union of Nutritional Sciences sobre transición nutricional. Con esta función, se dedica en particular a revelar las relaciones existentes entre la pobreza y la obesidad en los países en desarrollo.
Recientemente, el investigador estuvo en el epicentro de una polémica entablada con el gobierno federal, debido a una publicación del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), según la cual la obesidad se convirtió en un problema de salud pública mucho más serio que el hambre, un flagelo limitado a unos pocos rincones del semiárido nordestito en Brasil. La publicación, que tuvo una gran difusión, fue elaborada por un equipo de investigadores y técnicos del IBGE y del Ministerio de Salud, y coordinada por Monteiro. El trabajo recibió críticas incluso por parte del propio presidente de la República, que vio en la investigación un desafío a la prioridad de su gobierno en el combate contra el hambre. Monteiro mantuvo la clama, pero no por ello evitó la polémica. “El sentido común indica que Brasil es un país que padece enfermedades ocasionadas por la escasez y la miseria absoluta. Pero, cuando uno examina objetivamente los datos, se ve que la cosa no es precisamente así. Desafortunadamente, la opinión pública no siempre se apoya en el conocimiento científico”, afirma Monteiro.
Monteiro no es uno de aquellos médicos que dicen una cosa y hacen otra en la vida personal. Es casado, padre de dos hijas y abuelo de dos nietos. Se preocupa con la alimentación, hace gimnasia a menudo y pregona la importancia de que los docentes den un buen ejemplo a sus alumnos. Algún tiempo atrás, cuando fue jefe del Departamento de Nutrición por primera vez, resolvió crear un ambiente libre de cigarrillos, y fue imitado por los jefes de los demás departamentos. “Parece algo sin importancia, pero no lo es. El docente ejerce una influencia importante, y es preciso ser coherente. No es bueno que un profesor de salud pública fume por las galerías o coma sándwiches con refrescos en medio de las clases”, afirma Monteiro.
¿Cuál es el espectro del hambre en Brasil?
– La OMS considera que la deficiencia crónica de energía en una población adquiere la connotación de problema de salud pública cuando la proporción de personas adultas delgadas, o sea, con un índice de masa corporal ubicado por debajo de los 18,5 kilos por metro cuadrado, es superior al 5%. Proporciones de individuos flacos entre el 5% y el 10% deben verse como una señal de alarma y justifican un monitoreo, mientras que proporciones de hasta el 5% son normales, y corresponden a la fracción de personas delgadas que normalmente existe en cualquier población. La proporción media de individuos delgados en la población adulta brasileña, según las estimaciones que se desprenden de la investigación antropométrica nacional realizada por el IBGE en 2003, es del 4%, lo que no ubicaría a la deficiencia crónica de energía como un problema de salud pública en el país como un todo. El IBGE se deparó con situaciones que justificarían un monitoreo del problema (entre un 6% y 7% de individuos delgados) en zonas rurales de la región nordeste y, de manera general, entre familias con ingresos inferiores a un cuarto del salario mínimo per cápita. Afortunadamente, en ninguna región o estrato de renta se detectaron situaciones donde la deficiencia crónica de energía representaría un incuestionable problema de salud pública. La comparación de la investigación de 2003 con otras, realizadas anteriormente por el IBGE en las décadas de 1970 y 1980, arroja una tendencia a la baja de la deficiencia crónica de energía; y permite proyectar, en un futuro próximo, la virtual eliminación del problema en todo el territorio nacional. Aunque el problema subsiste en el semiárido nordestino y entre las familias extremadamente pobres, la situación actual brasileña no tiene nada que ver con la que se registra en Haití, en Etiopía o en la India, por ejemplo, donde el 20%, el 30%, y el 50% de los individuos adultos presentan signos claros de la deficiencia crónica de energía.
¿Es lo mismo la deficiencia crónica de energía que el hambre?
– La deficiencia crónica de energía es la modalidad de perturbación nutricional que más se aproxima al significado que la palabra hambre tiene para la mayoría de la gente, con la ventaja de que tenemos indicadores objetivos para su diagnóstico en la población. Pero en ocasiones se emplea el término hambre como sinónimo de pobreza, de falta de acceso por parte de la personas a la cobertura de las necesidades básicas. Más que ayudar, creo que este uso libre de la palabra hambre no hace sino confundir las cosas, e iguala el problema de aquéllos que no tienen qué comer, que afortunadamente son pocos en Brasil actualmente, con el de aquéllos que no tienen una vivienda adecuada, saneamiento, asistencia en salud y educación de calidad. Éstos sí, desgraciadamente, todavía son muchos.
¿Y cuál es el espectro de la obesidad en Brasil?
– Entre los varones, la trayectoria de la obesidad es explosiva en todo el país, con un aumento del 50% cada 15 años. Entre las mujeres, el incremento mayor se registró en las décadas de 1970 y 1980, en tanto que se detectó una cierta estabilidad en los años 1990, excepto en la región nordeste y entre las familias de bajos ingresos, donde la obesidad femenina sigue en aumento. De cualquier manera, en ambos sexos, cuatro de cada diez adultos padecen exceso de peso en el país. La obesidad es actualmente el segundo factor que ocasiona más muertes y enfermedades en Brasil, detrás únicamente del consumo de alcohol. El mismo estudio del IBGE de 2003 reveló un aumento sustancial de la proporción de grasas en general y de grasas saturadas en la alimentación de los brasileños, la manutención de niveles exorbitantemente elevados de consumo de azúcar y aumentos geométricos en el consumo de alimentos procesados ricos en grasas, sal y azúcar, incluidos los embutidos, las gaseosas, las galletas y las comidas listas. Estos factores son acordes con el rol destacado de la obesidad, la hipertensión y el colesterol alto en el perfil de las enfermedades y la mortalidad en el país.
El estudio del IBGE, del cual usted participó, que demostraba que la obesidad en Brasil constituye un problema de salud pública mucho mayor que el hambre, fue criticado por el presidente de la República. ¿Cómo evalúa ese incidente?
– Muchas voces se levantaron, ya sea en contra o a favor de este estudio. A lo largo de toda mi experiencia como investigador, no recuerdo otro trabajo que haya tenido tanta repercusión. Una parte de la polémica yo se la atribuyo al hecho de que muchas declaraciones y opiniones sobre el estudio salieron de gente que, aparentemente, no consultó la publicación, pero reaccionó a declaraciones y opiniones de otros, que tampoco leyeron la publicación. La otra parte de la polémica para mí es atribuible al hecho de que los resultados revelados por el estudio contrariaron una visión, por así decirlo, superficial de la realidad sanitaria del país. De acuerdo con esta visión, los mayores problemas de salud de la población brasileña derivan de enfermedades asociadas a la escasez y a la miseria absoluta, en tanto que los problemas relativos al exceso de consumo, como es el caso de la obesidad, serían exclusivos de las clases sociales más pudientes. De cualquier modo, creo que el estudio del IBGE alimentó sanamente el debate en torno a la realidad brasileña.
La reacción no salió de la opinión pública. Surgió del gobierno, que tiene como bandera el combate contra el hambre…
– La reacción del gobierno no fue homogénea. Lo que hubo, eso sí, fueron comentarios que apuntaban a descalificar el estudio del IBGE, o al menos sus implicaciones obvias, pero también hubo reacciones más mesuradas, imbuidas de un espíritu constructivo. Es necesario considerar que el actual gobierno del país ganó las elecciones enarbolando el combate al hambre y la pobreza como una de sus mayores sino su mayor bandera, y también es preciso tener en cuenta que el partido que lidera el gobierno tiene una larga y reconocida tradición de lucha por las cuestiones sociales. Todo esto produce la idea de una cierta infalibilidad del gobierno en todo lo atinente al área social. Pero, sucede que las políticas sociales no se hacen solamente con buenas intenciones: requieren de diagnósticos correctos, y análisis sin vicios de los problemas que se pretende corregir.
¿Cuál es su evaluación sobre el Programa Hambre Cero?
– Al principio, centraron las campañas en la donación de alimentos, el desfile de celebridades e ideas de difícil adjetivación, como por ejemplo la exigencia de facturas para comprobar los gastos de las familias beneficiadas con la compra de alimentos. Fueron acciones sufribles. Con todo, la dirección que el programa tomó posteriormente, con énfasis en la transferencia de ingresos a familias ubicadas debajo de la línea de pobreza e incentivando la asistencia de los niños a la escuela y los seguimientos en el campo de la salud en los centros de atención primaria, fue sin duda positiva. Claro que estas acciones se destinan básicamente al combate contra pobreza, y no al hambre. Pero la pobreza en el país es lo suficientemente importante como para que pongamos de relieve esa impropiedad semántica.
¿El combate contra el hambre no pasa por la distribución de alimentos?
– Como he dicho antes, aún existen regiones que emiten señales de padecer deficiencia crónica de energía, principalmente en el semiárido del nordeste. Allá, la oferta de alimentos es inestable, debido al problema de la sequía y a una estructura económica arcaica, bastante diferente de lo que sucede en el resto del país. Está también la difícil y compleja situación de las comunidades indígenas del país. Eventualmente, en situaciones de emergencia cíclica, uno tiene que pensar realmente en brindar auxilio, distribuir alimentos de manera eficaz, rápida. El país necesitaría tener en las referidas zonas sistemas de monitoreo ágiles sobre la disponibilidad y el consumo de alimentos – ya que aún no los tiene – pues el hambre, cuando surge, es devastadora y no espera. Pero, por supuesto: la solución definitiva para esas regiones no pasa por distribuir alimentos. Habría que remover las causas determinantes del problema, básicamente, con instrumentos de desarrollo local.
Las autoridades gubernamentales se refirieron a una supuesta hambre gorda, que contempla una asociación de la obesidad con la desnutrición. ¿Eso existe?
– Más allá de que nuevamente se incurre en una impropiedad semántica, este argumento no se sostiene. En Brasil, al menos hasta ahora, el alimento típico de la población más pobre sigue siendo el arroz, el fríjol, alguna verdura, un poco de carne. El fríjol, por ejemplo, es un excelente alimento, relativamente barato, una fuente de proteínas, micronutrientes y fibras, y que nada tiene de obesogénico, al contrario. Desde el punto de vista del riesgo de obesidad, los pobres en Brasil, en general, tienden a alimentarse mejor que los ricos, pues consumen menos grasas y menos alimentos procesados, que habitualmente tienen alta densidad energética. Pero esta situación es distinta en los países desarrollados, donde la industrialización intensa de la producción de alimentos abarató el costo de la alimentación y llevó a que los alimentos procesados se tornaran más accesibles que los alimentos in natura. Debemos permanecer atentos, pues esa misma situación podrá darse en el futuro en Brasil.
¿Por que se supervalora el problema del hambre?
– Creo que un cientista político podría contestar mejor esa pregunta, pero me arriesgo a decir que la dramaticidad del hambre y el hecho de que moviliza más a la sociedad que la pobreza son elementos que deben considerarse.
¿Hay políticas sociales que pueden sacrificarse debido a la supervaloración del problema del hambre?
– Recientemente se destinaron recursos abultados del presupuesto provenientes del Ministerio de Salud al programa del gobierno de transferencia de renta. La argumentación que se esgrimió fue que, al combatir la pobreza, combatiríamos el hambre, y así estaríamos mejorando la salud de la gente. Pero la realidad brasileña no nos autoriza a seguir ese razonamiento simplista, y de hecho, es bastante probable que inversiones directas en la red básica de salud y en saneamiento ambiental redunden en retornos para la salud de la población mucho mayores que aquéllos asociados a la transferencia de renta.
¿Cuál es el riesgo de tener ojos únicamente para ver el hambre, en un país donde la obesidad avanza?
– Cuando usted crea un programa de transferencia de renta, o cuando la economía crece, las personas amplían su capacidad de consumo. ¿Qué consumirán más? Hemos hecho estudios sobre la relación entre el ingreso y el consumo alimentario que indican que es bastante probable que familias de muy baja renta compren más alimentos y que mejoren la calidad nutricional de su alimentación, diversificando la dieta y sobre todo aumentando el consumo exiguo de productos de origen animal, tales como carnes y lácteos. Estos cambios podrán mejorar las condiciones de nutrición y de salud de las personas, en particular de los niños pequeños. Pero no se puede asegurar lo propio para familias con ingresos bajos aún, a punto tal de formar la clientela de los programas de transferencia de renta, pero no tan bajos.
¿Por qué?
– Entre estas familias el aumento en el consumo de productos de origen animal puede fácilmente derivar en un exceso de consumo de grasas, en particular de aquéllas que son más perjudiciales para la salud: las grasas saturadas. También es bastante probable que crezca entre estas familias el consumo de alimentos procesados, en general altamente calóricos, ricos en grasas, azúcar y sal, y pobres en fibras y micronutrientes. También es probable que se observe un aumento del consumo de bebidas alcohólicas y en la cantidad de cigarrillos consumidos por los fumadores. El hábito de fumar en el país se concentra cada más en los segmentos más pobres de la población. En síntesis, no hay ninguna seguridad de que el efecto final del aumento del poder adquisitivo de segmentos relevantes de la población brasileña redunde en una mejora de sus condiciones de nutrición y de salud. Claro que el aumento del poder adquisitivo de la población de baja renta podría producir resultados más positivos para sus condiciones de nutrición y salud, pero necesitaríamos contar con más acciones en el área de la información y la educación nutricional de la población, y con medidas fiscales y regulatorias que facilitaran el acceso a alimentos sanos, como son las frutas y las hortalizas, por ejemplo, y menos atractivas con relación a los alimentos poco saludables.
¿Qué tipo de política pública tendría fuerza para combatir el problema de la obesidad?
– En primer lugar, es preciso reconocer que el control del avance de la obesidad es bastante complejo, y requiere de acciones que involucren desde modificaciones en la agricultura, que hagan posible una mayor oferta de alimentos sanos, hasta cambios en la planificación urbana, capaces de estimular la práctica regular de actividad física en las ciudades. Es indispensable contar con medidas fiscales que faciliten el acceso a los alimentos saludables y dificulten el acceso a los alimentos no saludables, como así también se requieren medidas regulatorias que disciplinen los límites a la propaganda de alimentos, prohibiendo completamente la propaganda dirigida a los niños. El esfuerzo permanente y sistemático en pos de educar y conscientizar a la gente acerca de la importancia de la alimentación saludable y de la lucha contra el sedentarismo es obviamente esencial. En definitiva, se controla la obesidad apoyando, protegiendo y fomentando prácticas de vida sana.
¿Qué países han logrado resolver esta ecuación?
– Existen ejemplos exitosos de países desarrollados que han logrado revertir el crecimiento de la obesidad o incluso prevenir su surgimiento como problema de salud pública. En primer lugar podemos mencionar el ejemplo de Finlandia, y en segundo, los casos de Japón y Corea del Sur. El paralelo con la reducción del tabaquismo, conquistada a base de políticas públicas audaces en varios países, incluido Brasil, es inevitable. En los años 1960, más de la mitad de la población masculina brasileña fumaba, A finales de los años 1980, cuando Brasil empezó a hacer esfuerzos sistemáticos tendientes a controlar el tabaquismo en el país, los fumadores llegaban todavía a alrededor del 40%; pero ahora sabemos que tan sólo uno de cada cuatro o cinco adultos sigue fumando. Muchas veces se alega que el poder económico de la industria de alimentos es muy grande, pero, ¿y el de la industria de cigarrillos, acaso no lo es también? De cualquier manera, desde el año pasado, contamos con un gran aliado en la lucha por el control de la obesidad y de las demás enfermedades crónicas asociadas a la alimentación no saludable y el sedentarismo. Se trata de la Estrategia Global sobre Alimentación, Actividad Física y Salud formulada por la OMS, discutida durante varios años con la comunidad científica y con los gobiernos nacionales, y finalmente aprobada por la Asamblea Mundial de Salud, en mayo de 2004. El mayor avance de esta estrategia, que fue duramente combatida por Estados Unidos y por sectores contrariados de la industria de alimentos, en particular los productores de azúcar, radica en admitir que informaciones sobre elecciones más saludables con respecto a la alimentación deben ir aparejadas a acciones gubernamentales sobre el ambiente, que hagan que éstas se vuelvan factibles y más fáciles, incluyendo allí medidas fiscales y de regulación, que podrán no contar con el beneplácito de los sectores económicos que se benefician con el consumo de alimentos no saludables.
La investigación del IBGE mostró otra realidad: la obesidad avanza, pero hay franjas de la población, como la de las mujeres de clase media, que están menos gordas de lo que estaban en los años 1980. Ése es un raro ejemplo de inversión de la tendencia. ¿A que atribuye esto?
– Brasil es un país increíblemente permeable a los cambios. Al tiempo que incorporamos determinados hábitos inadecuados, estilos de vida no sanos, también incorporamos mensajes positivos. Esto es lo que sucedió, al parecer, con las mujeres brasileñas que poseen nivel medio o superior de escolaridad. La investigación de 2003 puso en evidencia que en todo el país, con excepción de la región nordeste, la obesidad entre mujeres de clase media cesó de aumentar, o hasta estaría declinando. Los datos disponibles no permiten conocer los determinantes de esta tendencia, que aún no ha sido descrita en ningún otro país en desarrollo. De cualquier forma, en la población masculina brasileña no hay ninguna señal que indique merma del crecimiento de la obesidad, en ningún estrato social. Pero decir que la garota de Ipanema está engordando, tal como insinuó aquel polémico artículo del The New York Times, es una injusticia… Un absurdo total. Quizá la garota de Bangú, pero, ciertamente, ése no es el caso de la garota de Ipanema.
Si bien el hambre experimentó una reducción drástica en Brasil en los años 1970, la desnutrición infantil recién cedió hace mucho menos tiempo, en los años 1980 y 1990. ¿Por qué?
– La desnutrición de adultos es en general un problema de escasez, de falta absoluta de alimentos. La gente solo pasa hambre cuando la miseria es extrema. Si el adulto tiene comida, aun cuando viva en un medio desfavorable, difícilmente presentará signos clínicos de desnutrición. El aumento de la renta familiar que generó el crecimiento de la economía brasileña en los años 1970 fue decisivo para reducir la exposición de la población adulta a la desnutrición. No obstante, la desnutrición infantil tiene otros determinantes, al margen de la renta familiar. En particular se destaca entre ellos la exposición seguida de los niños a episodios de enfermedades infecciosas, que terminan minando su estado nutricional. Y los principales factores de prevención de estas enfermedades – el saneamiento ambiental, la asistencia básica en salud y la escolaridad de las madres – recién hace poco llegaron a los estratos más pobres de la población brasileña.
¿Los brasileños son sedentarios?
– En un estudio que hicimos con base en otra encuesta del IBGE, realizada en el país en 1997, mostramos que tan sólo el 3% de los adultos seguía la recomendación de hacer al menos 30 minutos diarios de ejercicios físicos la mayor parte de los días de la semana. Pese a que en otros países, especialmente en los países desarrollados, hay más gente que se ejercita, no se puede para decir que el país es un campeón del sedentarismo, pues una parte de la población tiene ocupaciones que demandan un gasto energético regular e intenso. Con base en un sistema de monitoreo mediante entrevistas telefónicas, que estamos en este momento probándolo en varias capitales del país, estimamos que en la ciudad de São Paulo la proporción de personas completamente sedentarias, es decir, que no hacen con una mínima regularidad ningún tipo de actividad física moderada o intensa, pasa del 50%. Y, en el caso de las mujeres, hay una relación inversa del sedentarismo con la escolaridad, es decir, cuanto menor es la escolaridad, más frecuente es el sedentarismo. Esta relación inversa nos aporta una pista interesante para comprender por qué la prevalencia de la obesidad en las mujeres más pobres supera en dos o tres veces dicha prevalencia entre las mujeres más ricas. El estudio de los patrones y determinantes de la actividad física en la población constituye una de las grandes prioridades para la investigación en salud pública en Brasil.
¿Y qué se puede hacer?
– Pues bien, el tamaño y la complejidad de los problemas nutricionales en una sociedad como la brasileña son tan grandes que a veces se hace difícil convencer a los formuladores de políticas públicas y a los tomadores de decisiones de que vale la pena invertir en el área. Como he dicho antes, las acciones consistentes en el área de promoción de la alimentación saludable son esencialmente aquellas que combinan información y motivación con cambios en el ambiente, que permitan la elección de opciones saludables. A finales de 2004, hicimos un experimento relativamente sencillo en una comunidad de escasísimos recursos, en el barrio de Grajaú, zona sur de la ciudad de São Paulo. Primeramente realizamos un estudio de campo que documentó las carencias de dicha comunidad con relación a la comercialización de alimentos sanos. Las opciones para la compra de alimentos que hallamos prácticamente se restringían a pequeños negocios que vendían alimentos procesados, tales como arroz, fideos, sardinas en lata y salchichas. Productos frescos, tales como frutas y hortalizas, eran raros, y cuando existían, eran de pésima calidad y precios altos. Luego estudiamos durante un mes el patrón de compra y de consumo de alimentos de una muestra de las familias. La primera parte de la intervención que implementamos en la comunidad consistió en ofrecerle a la mitad de las familias seleccionadas informaciones sobre alimentación, nutrición y salud, y hacer talleres de cocina, que enseñaban a preparar comidas sanas, utilizando con mayor frecuencia frutas, verduras y legumbres. En la segunda parte de la intervención, extendida a todas las familias, creamos una “verdulería y frutería volante” que recorrió las calles de la comunidad tres veces por semana, durante cuatro semanas, comercializando frutas y hortalizas frescas y de buena calidad, compradas en el mercado central Ceagesp. La evaluación del impacto de la intervención, que aún está en marcha, indica un aumento de alrededor del 20% en el consumo de frutas y hortalizas, solamente con las actividades educativas y de motivación, y un aumento del 50% con la intervención completa. Estamos realizando este estudio con financiamiento del CNPq sobre investigaciones en seguridad alimentaria.
¿Cómo ve el futuro? ¿Es optimista?
– Es una difícil. Por ejemplo, en los casos de deficiencias en la oferta de alimentos saludables y en el grado de información de la población, creo que la solución no es tan difícil, y dependerá sobre todo de la clarividencia de los gobiernos municipales y del aporte de inversiones públicas. Hay otras medidas igualmente factibles, que están en marcha en varias localidades brasileñas, tales como la mejora de la calidad nutricional de la alimentación escolar y la restricción de la venta de alimentos no saludables en las cantinas escolares. Pero hay otras medidas de política pública, igualmente necesarias, que encuentran más resistencia en el seno de la sociedad, en las cuales hemos avanzado muy poco. Por ejemplo, medidas que restrinjan la publicidad de alimentos no sanos y que prohíban totalmente la propaganda por televisión dirigida específicamente a los niños, en la línea de lo que se ha hecho en varios países desarrollados. Existe un proyecto tramitando ha mucho tiempo en el Senado de la Nación, de autoría del senador Tião Viana, del Partido de los Trabajadores (PT) de Acre, cuya aprobación podría ser una importante señal indicativa de la preocupación de los legisladores brasileños y del gobierno con el proceso de transición nutricional que atraviesa nuestro país.
