El día 30 de junio de 1999 implicó un cambio de paradigma en la medicina legal brasileña. En esa fecha comenzó a funcionar en Ribeirão Preto, interior de São Paulo, el Centro de Medicina Legal (Cemel). La principal diferencia con otros centros similares reside en que éste esta instalado dentro del campus de una universidad, la Universidad de São Paulo (USP), junto con el Servicio de Verificación de Defunciones del Interior (SVOI) y el Núcleo de Pericias Médico Legales (NPML) de la ciudad, que fueron trasladados a dicho predio. Las investigaciones realizadas en la universidad comprenden de esta manera al IML, un hecho raro en la historia de la medicina brasileña.
La ideadora del centro, Carmen Cinira Santos Martin, profesora del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina, bregaba desde hacía casi 18 años para sacar a la especialidad del limbo. Su interés iba más allá de la cuestión de tener un espacio mejor que el decrépito y apretado necroterio de la ciudad. “Pretendía mejorar la enseñanza de la asignatura de medicina legal; que ésta fuera de tan buena calidad como las mejores existentes a nivel mundial”, comenta Carmen. A tanto, la profesora no ha llegado todavía. Pero en la actualidad, cuatro años después de la inauguración, Carmen empieza a recibir la retribución por la atención que dedica al centro y a la medicina legal. La edición de 1º de mayo de Nature exhibió dos páginas sobre el trabajo que se realiza en el Cemel.
La revista se interesó por el distante centro de un país subdesarrollado cuando supo acerca de un trabajo de Marco Aurélio Guimarães, un joven investigador brasileño del Cemel que hacía su posdoctorado en la Universidad de Sheffield, Inglaterra. Guimarães extrajo ADN (ácido desoxirribonucleico) de los huesos y de los dientes de antiguas osamentas, algo difícil de lograr aun en los mejores laboratorios del mundo. Pero Carmen recoge también otros frutos, debido a su perseverancia.
El Cemel es un referente en distintas ciudades brasileñas, y la profesora es permanentemente invitada a brindar asesoría en todos los rincones del país, para explicar cómo logró plasmar este sistema de trabajo con la medicina legal. El modelo del centro, un edificio de 1.200 metros cuadrados que actualmente funciona con 30 empleados (incluido el IML y el Servicio de Verificación de Defunciones del Interior), sirve de inspiración también para el Sistema Único de Salud (SUS), que ya tiene lista una minuta de ley sobre cuestiones relacionadas con la verificación de causa de muerte. En entrevista, Carmen explica los motivos de este éxito.
¿Como descubrió vuestro trabajo la revista Nature ?
El investigador Marco Aurélio Guimarães fue a hacer la pasantía de posdoctorado en la Universidad de Sheffield, Inglaterra, realizando análisis de ADN de huesos de sitios arqueológicos europeos. Sus resultados fueron excelentes. Posteriormente aplicó esa misma técnica en un material enviado desde Brasil. Y los resultados también fueron muy interesantes y divulgados por la prensa local, en el Reino Unido. Nature supo de ello y entró en contacto con Marco Aurélio para conocer mejor los casos identificados. De ese intercambio de información entre el reportero de Nature , David Adam, y el investigador, resultó el interés de la revista en conocer más de cerca la medicina legal de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, el material de Brasil que estaba investigándose y el investigador responsable de éste. Se trata del profesor Daniel Muñoz, de la Facultad de Medicina de la USP de São Paulo, que fue el primer entrevistado por la revista inglesa y se refirió a su trabajo relacionado con la identificación de personas desaparecidas durante el régimen militar.
¿El reportaje se hizo acá?
Marco Aurélio regresó a Ribeirão Preto en diciembre, y se correspondió por e-mail varias veces con el reportero de Nature . Le contó que trabajaba en un centro emergente de medicina legal, pero que nuestro país tenía dificultades inmensas en el área. Entonces el reportero vino a Brasil en febrero y permaneció durante dos días con nosotros, conociendo el local y preguntando de todo.
Usted es de Río de Janeiro. ¿Cómo vino a parar a Ribeirão Preto?
Vine a hacer mi posgrado. Cursé medicina en la Universidad de Brasilia; empecé a comienzos de los años 70. Terminé la facultad e hice mi residencia médica en patología. A los tres años quise largar la medicina, pues no me agradaba de trabajar con personas enfermas. Entonces uno de mis profesores me dijo: “Ah, entonces puedes trabajar con los muertos”. Me pareció una excelente idea, y al cuarto año estaba haciendo una pasantía en medicina legal. Y nunca más salí del área. Cuando terminé la residencia, quería dar clases, siguiendo la tendencia de mi familia. Y quería dar clases sobre violencia, un tema que me fascinaba. Elegí Ribeirão Preto porque era el mejor posgrado en patología de Brasil. A decir verdad, no era el mejor, era el segundo. Pero al primero, el de Salvador, yo no pude entrar. Fui a Bahía e hice la inscripción; pero yo era la única aspirante aquel año y no me aceptaron.
Pero, específicamente, ¿usted quería hacer carrera docente en qué?
En la que yo podía dar clases, que era la de patología. Yo era patóloga, pero me interesaba la medicina legal. Hice patología porque trabajaba con cadáveres. Era la única forma de aprender a operar bien con es asunto, para después aplicarlo en las cuestiones relativas a la violencia. Como no existía la maestría, ni el doctorado, ni residencia médica en medicina legal, y ni siquiera un curso de especialización dentro de las universidades, opté por hacer un posgrado en patología. A decir verdad, yo podría incluso haber hecho el concurso para la policía, que es donde los legistas aprenden en Brasil, pero no quería envolverme con la Academia de Policía. En Ribeirão Preto, todos los profesores me entrevistaron para ver si me aceptaban en el posgrado. Y yo fui bien clara con ellos: les dije que no me interesaba la patología, sino la medicina legal. Entonces me preguntaron: “¿Y entonces qué estás haciendo acá?”. Pero uno de ellos, que terminó siendo mi director de tesis durante mi maestríay mi doctorado, el profesor José Alberto Melo de Oliveira, hojeó mi currículum y me dijo: “Espera, a ti te interesa realmente la medicina legal?”. Yo asentí y entonces él me ayudó. Terminé por hacer la maestría y el doctorado con temas de medicina legal, pero dentro del Departamento de Patología.
Y ahora, pasados tantos años, usted pretende estructurar la primera carrera de patología forense. ¿Cómo lo hará?
En Brasil no funciona todavía una residencia médica en medicina legal. Pretendemos hacer un puente entre la patología y la medicina legal en la Facultad de Medicina de acá de Ribeirão Preto, creando el cuarto año de residencia en patología forense, que es una parte de medicina legal. Estamos en tratativas dentro del Departamento de Patología.
Entonces la maestría y el doctorado en medicina legal serán de patología forense, que no es nada más ni nada menos que una parte de la medicina legal, ¿correcto?
Sí, exactamente. Yo no quiero salir del Departamento de Patología, que es excelente. Es tan solo una cuestión de nomenclatura, quien desea trabajar, trabaja, independientemente del nombre de la especialidad.
¿Por qué ha habido siempre dificultades para enseñar medicina legal en Brasil?
En primer lugar, porque no existe la formación del médico legista. Cualquier médico, con cualquier formación, puede hoy en día hacer el concurso para ser médico legista. Hace el concurso solamente leyendo la teoría. En la Academia de Policía ?me refiero al estado de São Paulo?, estos aspirantes son capacitados aproximadamente durante un mes. Tienen que largar todo, la familia, sus otros quehaceres, etc. Muchos abandonan. Luego de esa capacitación inician la actividad profesional realizando análisis necroscópicos y de lesiones corporales en personas vivas.
¿Entonces lo que aprenden a hacer es un trabajo meramente impresionista? ¿Solamente describen lo que ven, tal como cualquier persona lo haría?
Sí, es más o menos así. No en vano la calidad de la medicina legal en Brasil es pésima. Solamente es buena en la medida en que el individuo que la ejerce sea un muy buen profesional, por mérito personal.
En el Instituto Nina Rodrigues, de Salvador, adonde usted hubiera querido ir, también es así?
Es más o menos igual, así como en todo Brasil. La diferencia está en que en Salvador hay también un ambiente más abierto. Yo incluso me inspiré en el edificio del Instituto Nina Rodrigues para pensar las cosas acá. El instituto de Salvador ha sido mejor en tiempos pasados. Pero todavía sigue siendo la mejor estructura de Brasil. Porque la persona que construyó el edificio, la profesora Maria Teresa Pacheco, es una visionaria. Construyó un hermoso edificio de 5 mil metros cuadrados. A la época de la construcción, la universidad estaba junto al IML. Lo que hace que la medicina legal avance es la universidad. Cuando ésta está a su lado, funciona mejor. Cuando está separada, la calidad decae, debido a la falta de investigación.
¿Usted se inspiró en qué centros para crear el Centro Médico Legal (Cemel)?
Portugal tiene el modelo que considero que es el ideal. Pero, en Brasil, Salvador y Brasilia tienen también una gran importancia, pues son más abiertos. Como alumna, iba al Instituto Médico Legal y podía andar por el edificio como me diera la gana. Y eso en pleno régimen militar. Esas cosas solamente se daban porque la universidad abrió el espacio. Maria Teresa Pacheco, actualmente profesora titular jubilada, permitía que el alumno de Salvador viese la medicina legal por dentro y no solamente en teoría. Y en Brasilia era igual.
¿Por qué el modelo del Cemel es diferente?
Porque nosotros invitamos al IML a que venga a la universidad para trabajar juntos, principalmente en el área de investigación. Hoy en día tenemos cuatro médicos legistas de Ribeirão Preto, que ya han concluido su posgrado o lo están haciendo, y sus investigaciones fueron motivadas por el trabajo que realizamos en conjunto. Ésa es la gran diferencia. Esto fue posible gracias a los investigadores de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto. Y quien tuvo el coraje de firmar un cheque por 600 mil reales para la creación de este centro fue el profesor José Antunes Rodrigues, que es uno de los mayores investigadores que tenemos, y ex director de la facultad.
¿Cómo fue ese proceso?
Un día, creo que en 1996, fui a ver al profesor Antunes y le dije que yo ya estaba en esta escuela hacía casi 15 años, y nunca había llevado a un alumno a la sala de necropsia del IML de Ribeirão. Y que jamás lo llevaría. El IML tenía una sala horrible, pequeña, sumamente fea, mal preparada. La medicina legal ya de por sí lidia con cosas muy tristes, todo es muy feo, feo para los otros, para mí es lindo, y no podía llevar a un alumno que estaba pensando en hacer otra especialidad a un lugar como ése. Yo quería atraer a los alumnos hacia la medicina legal, atraerlos hacia mi especialidad, y no espantarlos. Si los llevase a aquel necroterio, nunca más querrían saber de nada medicina legal. Pasé 18 años dando clases con figuritas. Yo les decía incluso: “Si ustedes quieren ir al IML de Ribeirão, pueden ir, pero yo no voy”. Yo le dije al profesor Antunes que de esa manera no seguiría trabajando, que me dedicaría otra cosa, y entonces él terminó apoyando el proyecto del Cemel.
¿Por qué Portugal sirvió de inspiración?
Allá, un profesor universitario, obligatoriamente, por ley federal, tiene que ser el director del IML. Es un sistema mucho más avanzado que el nuestro. El director no puede ser de la carrera de la policía. Ni siquiera hay policías en ese medio, porque el legista no depende de la Secretaría de Seguridad Pública, sino de la Secretaría de Justicia. Tiene que ver con la magistratura, es otro nivel. No hay comisarios en el medio. El investigador portugués Nuno Rodrigues, de la Universidad de Coimbra, un experto en medicina legal de renombre mundial, siempre que viene a Brasil dice en sus conferencias que no puede asentir con respecto al sistema brasileño, en el que la máquina que castiga es la misma que la que investiga. Rodrigues también es miembro de Amnistía Internacional.
¿Ese modelo de Portugal se parece al inglés y al estadounidense?
Yo copié el modelo estadounidense en un sentido y el portugués en otro. En el aspecto administrativo copié el modelo portugués. En Estados Unidos, la universidad no necesariamente marcha de la mano del IML. Por ejemplo: yo conozco muy bien a la gente de Colorado, Estados Unidos. El jefe del servicio del IML no es profesor universitario, pero cursó patología. Y allí está la base de todo: es patólogo, en primer lugar. Luego hizo patología forense. Ésa es la parte interesante del modelo norteamericano, y también del inglés y el canadiense. Pero la administración de ellos no es tan buena como la de Portugal, porque el IML no trabaja junto con la universidad.
¿Por qué el sistema es mejor cuando su jefe es un profesor?
Por la cuestión de la universidad. Un profesor tiene aprecio por la investigación.
¿Pero no es un problema cuando los mejores cuadros de investigación de la universidad se convierten también en cuadros burocráticos?
El profesor de medicina legal no hace investigación en el área si no está siguiendo lo que sucede dentro del IML. Ésa es la gran cuestión que las personas no entienden. En los IMLs hay profesionales competentes, pero si no tiene formación en investigación, van a trabajar de una manera limitada. Estoy al lado del IML, pero no administro el IML. Aunque la carga administrativa sea realmente muy grande, es necesario que alguien cree núcleos de investigación en los lugares en donde hay enseñanza y asistencia, y la investigación científica no se hace como se debería hacer. Actualmente tengo dos administraciones. Administro el Cemel porque es de la USP. La otra administración, temporaria, es la del Servicio de Verificación de Defunciones del Interior (SVOI), que es una unidad de la USP.
¿Es una ventaja el hecho de tener a los colegas del IML aquí mismo?
Si que lo es, pues agiliza todo el trabajo. Es similar al modelo utilizado por los norteamericanos. Ellos hacen lo mismo, pero con una base mejor, porque el médico que efectúa la verificación de las defunciones es el mismo que analiza las muertes violentas.
¿La formación de legistas en Portugal también es así?
No, en Portugal no es tan buena. En los otros países, la formación del médico legista es en patología forense. En Portugal yo detecté esa gran falla. Es decir, el médico legista también efectúa la verificación de defunción sin ser patólogo.
¿Por qué la ley del 9 de febrero de 1998, promulgada por el ex gobernador Mário Covas, fue importante para ustedes?
La ley anterior sostenía que el legista estaba subordinado a un comisario. El que mandaba al legista era un policía. Mário Covas colocó en lugar del comisario a un perito penal o a un médico legista. Ese cargo, en la ley de Covas, es el del director de la policía técnica. En cada gestión estaría un perito médico o un no médico.
¿Cómo es el proyecto de Políticas Públicas, financiado por la FAPESP?
Ése fue el segundo proyecto del Cemel. La idea es pasar tecnología y capacitar al personal del IML de Ribeirão Preto y del SVOI. Cuando empezamos a trabajar acá, los abogados cuestionaban diariamente los laudos de dosificación alcohólica, porque la metodología era inadecuada. Entonces pensé que Bruno Martinis, un investigador muy bien formado, que estaba desarrollando un proyecto en el Cemel (en la modalidad Joven Investigador de la FAPESP), podría asumir el laboratorio de toxicología. El proyecto de Políticas Públicas, que está entrando ahora en su segunda fase, tiene por objeto capacitar al personal técnico de las instituciones participantes para recabar muestras para dosificación alcohólica, que es el análisis más solicitado. Son algunos procedimientos muy básicos, como por ejemplo, enseñar que existen recipientes apropiados para extraer sangre. Una vez certificado que la capacitación transcurrió de manera adecuada, la institución proponente, que es la Facultad de Medicina, tiene el compromiso de realizar la transferencia de la tecnología sofisticada para el manipuleo del cromatógrafo, un instrumento que procesa las muestras de sangre. El resultado final esperado es la eficiencia de los procedimientos y la certeza de obtener resultados fidedignos.
Es decir que ustedes tenían un problema de falta de tecnología y de capacitación.
El mejor aparato, en la manos de técnicos no capacitados, no produce ningún resultado. Cuando yo digo que el trabajo es elemental, es porque tenía que enseñar a colectar, a guardar, a ponerla en la heladera, etc. Hoy en día el escenario ha cambiado completamente y las cosas son más fáciles. El proyecto financiado por la FAPESP es importante, pues no es posible imaginar, en la época en que estamos viviendo, que aún no hayamos resuelto esos problemas tan primarios. El hecho de contar con equipamientos buenos y técnicos capacitados adecuadamente es una garantía para la comunidad.
¿Cómo es el proyecto del laboratorio de ADN que funcionará en el Cemel?
El laboratorio será importante en los caso en los que logremos hacer la identificación odontolegal, o por una prótesis, o por la ausencia de un miembro. En la región de Ribeirão Preto es muy común encontrar osamentas durante la zafra de caña. Los cañaverales constituye lugares muy utilizados para esconder cuerpos, porque la caña, aun cuando es pequeña, cubre el cadáver fácilmente, que solamente es descubierto cuando la planta es cortada. El laboratorio ayudará cuando las familias reclamen los cuerpos o cuando los métodos comunes de identificación no sean suficientes para resolver la cuestión. Entonces entra en acción el análisis del ADN de los huesos. El proyecto ya ha sido concluido, pero resta aún equipar el laboratorio. El problema no es armar el laboratorio, lo más difícil es saber hacerlo. Y en ese apartado, Marco Aurélio Guimarães sabe. Asimismo, él posee la cultura médico legal. Y eso es importante.
¿Y cómo podrían ustedes ayudar a identificar aquellos esqueletos que se sospecha que puedan ser de desaparecidos políticos durante el régimen militar, hallados en el Cementerio Don Bosco, en São Paulo?
No existe un método único de identificación. Hoy en día no se habla de otra cosa que del ADN, parecería que solamente existiese eso. Pero no es así. El método más fácil, más elemental, el mejor de éstos, es la identificación odontolegal. Si usted tiene una arcada dentaria trabajada, porque colocaron amalgama o resina, y eso está registrado, es fácil identificar un esqueleto. Lo propio sucede con las prótesis. Yo tengo acá unas dos docenas de identificaciones hechas así. No hay manera de que queden dudas. No es posible que un médico cirujano coloque una prótesis en su pierna y otra en la mía y que ambas sean iguales, tantas que son las variables. Vamos a ayudar en esa identificación por medio del análisis de ADN cuando nos lo soliciten.
¿Quién sostiene al Cemel? ¿La USP?
La USP paga una gran parte. Este edificio costó 600 mil reales, que fueron pagados por la Facultad de Medicina para que tengamos una cátedra de medicina legal. El dinero es de la USP, pero salió del presupuesto de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, no le pedimos una partida especial a la universidad. Para pagar los gastos de material de limpieza, por ejemplo, existe otra fuente, también de la USP, que es el SVOI, una unidad de la universidad, que está alojada aquí porque depende del Departamento de Patología. Este servicio se encarga de la nómina salarial de todo el personal que trabaja acá, pagado por la USP y una parte por la Secretaría de Seguridad Pública. Ahora bien, la partida de mantenimiento es muy pequeña, y proviene del SVOI. Dispongo por mes de un total de 4.489,00 reales para comprar material de limpieza y hacer todo el mantenimiento del centro.
Cuando necesito muebles, o un albañil, la facultad lo paga. El IML no me da dinero nunca. Pero hemos hallado otras soluciones para conseguir las cosas. El Hospital de Clínicas me presta una máquina carísima, que es la reveladora de rayos X. Al HC no le sirve para sacar radiografías en pacientes vivos, pero sí sirve para sacarlas en huesos, y salen con excelente calidad. Entonces, ¿para qué voy a comprar un aparato de punta? Tomo prestado ese aparato que es del HC. El material de mantenimiento de ese equipo no lo da el IML. Ellos no pueden darme el dinero, pero me dan el líquido, las placas de rayos X, etc. Sumando todo, cuento con la ayuda del Hospital de Clínicas, el personal prestado por la Secretaría Municipal y por la Secretaría Estadual, material del IML, y con todo eso montamos y mantenemos el centro.
¿En dónde entra la FAPESP?
-El excelente laboratorio de toxicología, de responsabilidad de Bruno Martinis, fue erigido gracias a un proyecto de Joven Investigador. La universidad no puso un centavo. En el laboratorio hay casi un millón de reales en equipamientos financiados íntegramente por la FAPESP, si sumamos todo lo que Bruno consiguió a través del proyecto, al margen de su beca de Joven Investigador. Bruno y Marco Aurélio Guimarães también hicieron su maestría y su doctorado con becas de la Fundación.
Sin ese gerenciamiento, ¿sería más difícil que el Cemel funcionara?
-Siempre es necesario encontrar soluciones originales. Puede parecer curioso, pero no me considero una investigadora. Creo que soy una estratega, por decirlo de alguna manera. Claro que publico trabajos en el exterior, dirijo a alumnos de maestría y de doctorado, y sugiero buena parte de las investigaciones que se hacen acá. Pero por encima de todo soy una educadora. Respiré el mismo aire que mi madre y hasta que falleció, mi madre fue una de las mayores educadoras que yo haya conocido.
