El costo de la abstinencia : Revista Pesquisa Fapesp

Léo Ramos Una pipa de metal usada para consumir crack, la versión para fumar de la cocaínaLéo Ramos

En 2010, el psicólogo André Constantino Miguel se propuso intentar algo audaz. Con el aval de haber ingresado al doctorado, le propuso al equipo al que se sumaba en la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) el análisis de una técnica psicológica motivacional que todavía no había sido testeada nunca en Brasil entre los adictos al crack. Constantino Miguel retornaba luego de pasar dos años estudiando en Italia, donde había trabajado con adictos a la heroína, y no podía creer que esa estrategia ‒el manejo de contingencias, útil para reducir la dependencia al alcohol, el tabaco y la cocaína, según los estudios realizados en el exterior‒ aún no se usara aquí. Este año, el investigador concluyó su misión al publicar en la revista Psychology of Addictive Behaviors los resultados del primer estudio en el que evalúa el uso del manejo de contingencias para ayudar en el tratamiento de la adicción al crack.

Posiblemente por su naturaleza polémica, el manejo de contingencias sólo fue adoptado en forma reciente para el tratamiento de la adicción a las drogas. El mismo consiste en la oferta de una recompensa siempre que un individuo exhiba un comportamiento al que se considera deseable.

Esta estrategia, que podría utilizarse en muchas otras eventualidades, fue desarrollada a partir del trabajo del psicólogo estadounidense Burrhus Frederic Skinner. En experimentos con animales de laboratorio, Skinner había demostrado que la consecuencia de una acción determinada puede modelar un comportamiento. Por ejemplo, ratas que recibían comida (consecuencia) al presionar una palanca (acción) tendían a repetir esa escena. En los años 1960, otros psicólogos adaptaron el manejo de contingencias a tratamientos contra la dependencia química, en los cuales la meta por alcanzarse usualmente es la abstinencia o la contracción a un tratamiento.

El adicto que logra pasar un determinado período sin consumir la droga que lo subyuga recibe un incentivo, generalmente económico. Si permanece limpio, se lo premia con vales de compras, entradas para shows, cine o teatro e incluso con dinero. Se trata de una manera sencilla de estimular a alguien a repetir un comportamiento.

Léo Ramos Atención especializada: los adictos al crack en el pabellón de desintoxicación del Cratod…Léo Ramos

Constantino Miguel descubrió una oportunidad para medir la eficacia del manejo de contingencias en el día a día de los adictos al crack, la cocaína fumada, cuando lo invitaron a trabajar en el consultorio ambulatorio de especialidades (AME, por sus sigla en portugués) psiquiátricas de Vila Maria, en la zona norte de São Paulo. Hasta entonces, la técnica había sido adoptada en tratamientos experimentales para aumentar la participación o la permanencia en terapias para obesidad y diabetes, o para el tratamiento de la adicción a la heroína, alcohol, tabaco y cocaína aspirada, pero no para el caso del crack.

Desde agosto de 2012 hasta julio de 2014, Constantino Miguel y otros especialistas invitaron a 65 adictos al crack enviados para su tratamiento al AME-Vila Maria a participar en un experimento. Los eligieron en forma aleatoria y durante 12 semanas, 32 de ellos siguieron el tratamiento estándar ambulatorio. Cada participante tenía derecho a una consulta individual por semana con un clínico general, un psicólogo, un psiquiatra, un terapeuta ocupacional o enfermero y además podría participar en actividades grupales para prevenir las recaídas. Esos individuos integraron el denominado grupo de control y se les pedía que recogieran una muestra de orina los lunes, miércoles y viernes para entregárselas a los investigadores, quienes las hacían analizar para detectar la presencia de metabolitos de cocaína o marihuana.

“Cada vez que el paciente obtenía un examen negativo para cocaína o crack, se valoraba la abstinencia”, relata Constantino Miguel. “Si el resultado indicaba el consumo de droga, el grupo elogiaba la contracción al tratamiento y lo estimulaba a intentar la abstinencia”.

Los 33 restantes integraron el grupo experimental, con el cual, además del tratamiento modelo, se implementó el manejo de contingencias. Ellos debían presentarse en el AME-Vila Maria tres veces por semana para efectuar los análisis de orina para cocaína y marihuana, y además, un test con el alcoholímetro para evaluar el consumo de alcohol.

Léo Ramos …donde también reciben tratamiento odontológicoLéo Ramos

Siempre que entregaran una muestra de orina libre de cocaína recibían un premio en forma de vale de compras. Los montos de los mismos arrancaban en 5 reales para el primer examen negativo, y se incrementaban en 2 reales por cada test posterior en el cual no se identificara el consumo de droga, hasta llegar a un máximo de 15 reales por análisis. Se sumaban otros 2 reales si, además de la abstinencia a la cocaína, el paciente tampoco hubiera consumido bebidas alcohólicas. Aquél que registraba los tres análisis semanales negativos para cocaína recibía una gratificación de 20 reales. También había un premio de 10 reales si las tres pruebas de orina de la semana no indicaban el uso de marihuana. De modo tal que, quien permanecía las 12 semanas limpio recibía un total de 942 reales.

Si se registraba una recaída ‒las cuales son comunes en el tratamiento de drogadependientes‒, el participante no perdía el dinero acumulado. En lugar de ello, dejaba de percibirlo cuando el test daba positivo y el valor retornaba a los 5 reales iniciales para el próximo análisis negativo.

De las 33 personas en el grupo de los vales de compra, 7 (un 21,2%) permanecieron las 12 semanas sin usar crack, refieren los investigadores en la revista Psychology of Addictive Behaviors. En el grupo de control, nadie mantuvo la abstinencia durante todo el estudio, y sólo uno (el 3%) estuvo 8 semanas sin consumir crack, mientras que 9 (un 27%) de los que recibieron el estímulo económico permanecieron dos meses abstinentes. Los que obtuvieron los vales de compra, de modo general, también consumieron menos alcohol y marihuana.

“A medida que lograban mantener la abstinencia y acordaban acumular los premios para recibir montos más altos, algunos de los participantes empleaban los vales para comprarle productos de la canasta básica a su madre o regalos a sus hijos”, recuerda Constantino Miguel.

Zanone Fraissat/ FolhapressSegún la psicóloga Clarice Madruga, docente de la Unidad de Investigación para Alcohol y Drogas (Uniad) de la Unifesp y coautora del estudio, la aceptación de acumular los premios al prolongar la abstinencia indica que esos individuos comenzaron a soportar la postergación de la gratificación, que habían perdido con la dependencia. “El consumo de crack y otras drogas proporciona una recompensa inmediata, que puede ser una sensación pasajera de bienestar o alivio a la cual se habitúa el cuerpo”, explica. “Se necesita un nuevo condicionamiento para extender el plazo de la gratificación”.

Seis meses después de la finalización del experimento, los investigadores le ofrecieron a los integrantes del grupo de control la posibilidad de someterse al manejo de contingencias. Nuevamente, alrededor del 20% concluyó el tratamiento sin consumir crack.

Si bien sólo un porcentaje pequeño logró abstenerse del crack, Constantino Miguel recuerda que eso fue posible en una situación de vida real, con exposición a riesgos, algo distinto a lo que ocurre en las internaciones. “Esta gente lo logró aun estando en el ojo del huracán, con la tentación al lado”, resalta el investigador, quien llevó a cabo ese trabajo bajo la supervisión del psiquiatra Ronaldo Laranjeira, experto en el tratamiento de la adicción al alcohol y a las drogas, y docente de la Unifesp.

La eficacia del manejo de contingencias en diferentes fases del tratamiento de la dependencia hoy en día está reconocida por el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (Nida) de Estados Unidos, uno de los principales centros internacionales de estudios sobre el abuso de sustancias, que recomienda su utilización. “Recientemente asistí a una reunión en el Nida y ya nadie cuestiona la efectividad de la técnica, adoptada en más del 60% de los servicios estadounidenses de tratamiento de la dependencia al alcohol y las drogas”, relata Laranjeira. “El debate actual se relaciona con cómo implementarlo en forma adecuada”.

Léo Ramos Taller de cocina que ayuda a generar vínculos con los que aún no hacen tratamiento y brinda capacitación a los abstinentes en la Unidad Helvétia del programa RecomienzoLéo Ramos

El manejo de contingencias no constituye, por sí sólo, un tratamiento. Más bien es una herramienta psicológica destinada a promover la adopción de comportamientos saludables o deseables. “Esta técnica podría implementarse tanto en la calle como en las internaciones”, sostiene Laranjeira, quien coordina el Recomienzo, un programa para combatir al crack y otras drogas instaurado en 2013 por la gobernación del estado de São Paulo. “Espero que, a la brevedad, podamos ver que eso sea lo que ocurra en ‘Cracolandia’”.

La espiral del vicio
“Cracolandia” es el nombre con el cual se hizo conocida un área de unas pocas manzanas en el barrio de Campos Elíseos, en la región central de la ciudad de São Paulo. Allí, un público que varía entre 600 y 1.000 personas, dependiendo de la hora del día, fuma piedras de crack en la calle, que compran ahí mismo por un monto que varía entre 5 y 10 reales. Sucios y vestidos con harapos, generalmente andan descalzos, con los pies magullados y con heridas en el cuerpo que no cicatrizan (los analgésicos mezclados con la droga les impiden sentir dolor).

La reducción de la inmunidad, como consecuencia del uso permanente de la cocaína, explica el alto número de casos de tuberculosis entre ellos. En tanto, la prostitución y la práctica de sexo inseguro como moneda de cambio por algunas piedras de cocaína incrementan la frecuencia de las enfermedades de transmisión sexual, tales como la sífilis y el Sida, bastante más común entre quienes frecuentan la zona de “Cracolandia” que entre el resto de la población.

El crack apareció en Brasil en esa zona hacia el final de los años 1980, antes de difundirse por todo el país. Tanto la cocaína aspirada (en polvo) como la fumada (crack) actúan de modo similar en el cerebro: sus moléculas, de manera indirecta, aumentan la concentración del neurotransmisor dopamina en las áreas ligadas a la motivación y a la recompensa. El resultado es una sensación de extrema euforia y bienestar, que, sin embargo, es fugaz.

Léo Ramos Los ensayos de la banda Coração Valente, del programa Recomienzo, que tienen lugar dos veces al día, le imprimen ritmo y organización al día a día de los drogadictosLéo Ramos

Una de las principales diferencias entre la cocaína aspirada y la fumada reside en la velocidad de absorción, que incide en la rapidez con la cual la droga llega al cerebro y el tiempo que permanecerá activa, factores determinantes para poder generar dependencia. Al esnifar una línea de coca, la droga se absorbe lentamente por la mucosa nasal, entra en el torrente sanguíneo y es parcialmente procesada por el hígado antes de llegar al cerebro. Tarda algunos minutos hasta que aparecen los efectos, que pueden durar más de media hora. En tanto, con el crack, todo ocurre en forma más veloz e intensa. Ni bien el humo llega a los pulmones, la droga pasa a la sangre y ésta la lleva al cerebro en concentraciones más elevadas. El efecto es casi inmediato: se produce una explosión de placer y euforia, que desaparece en minutos y conduce a una depresión intensa. Ahí comienzan los problemas.

En busca de esa sensación de bienestar, se fuma otra piedra. Con el tiempo, las células cerebrales intentan reequilibrarse reduciendo la cantidad de dopamina disponible. Entonces resulta necesario fumar más para obtener el mismo resultado. Con el consumo continuo, la cocaína pasa a ser necesaria para mantener los niveles de dopamina a los cuales se habituó el organismo. Sin la droga, aparecen síntomas desagradables: agitación, ansiedad, dificultad para concentrarse, brotes de ira y depresión. En este punto ya no se fuma por placer, sino para evitar el sufrimiento.

Jóvenes, negros y pobres
Un estudio nacional sobre el consumo de drogas que se llevó a cabo en 2012, bajo la coordinación de Clarice Madruga y Ronaldo Laranjeira, estimó que el 1,5% de los brasileños mayores de 14 años (casi 2,2 millones de personas) había consumido crack al menos una vez en la vida. Un porcentaje menor (0,8%, es decir, 1,2 millones de brasileños) había usado esa droga durante el año previo al sondeo, un indicador del consumo actual. Estos datos convierten a Brasil en uno de los países con mayor cantidad de consumidores de todo el mundo. En Estados Unidos, donde la cocaína y el crack están siendo reemplazados por drogas sintéticas, los usuarios actuales constituyen el 0,3% de la población mayor de 12 años, totalizando 8 millones de personas.

También en 2012, el psiquiatra Francisco Inácio Bastos y la estadística Neilane Bertoni, ambos de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), en Río de Janeiro, trazaron el perfil de los consumidores de crack. Los investigadores visitaron las “cracolandias” y entrevistaron en todos los estados brasileños a 7.300 personas que consumían crack con asiduidad. Y comprobaron que en las cracolandias abundan los jóvenes negros y pobres: un 78% varones, el 85% con edades entre 18 y 40 años, el 80% eran negros o mulatos y un 58% sólo habían estudiado hasta el 8º año de la enseñanza básica. Cuatro de cada 10 vivían en la calle, un 65% trabajaban por cuenta propia, un 10% cometían hurtos o robos y un 7% se prostituían para conseguir la droga, que consumían desde hacía bastante tiempo (6 años y medio, en promedio) y en grandes cantidades (13 piedras por día).

Léo Ramos En el programa Brazos Abiertos, los talleres de pintura, costura y reparación de bicicletas sirven como espacio para el aprendizaje de un oficio, donde los participantes reciben unos 15 reales por cada día de trabajoLéo Ramos

En la ciudad de São Paulo existen dos programas ‒Recomienzo, de la gobernación del estado, y Brazos Abiertos, del municipio‒ que intentan ayudar a los adictos a abandonar el consumo de crack. El programa estadual, creado en 2013, inauguró a mediados del año siguiente la Unidad Recomienzo Helvétia, uno de los pilares de su gestión, donde los investigadores se proponen adoptar a la brevedad el manejo de contingencias. Esta unidad, instalada en un edificio de 11 pisos en el número 55 del bulevar Helvétia, ofrece a los usuarios acceso a un centro de convivencia, en el cual pueden ducharse, cortarse el pelo, recibir cuidados especiales para los pies magullados, hacer gimnasia y participar en grupos terapéuticos de cocina y música. En dos de los pisos funciona una enfermería de desintoxicación que dispone de 21 camas, destinada a las personas que aceptan pasar un tiempo internadas para intentar alejarse del crack. Aquéllos que superaron esa fase tienen la posibilidad de solicitar una de las 30 vacantes para pasar una temporada en los departamentos de estadía monitoreada, ubicados en el mismo edificio, en los cuales la única exigencia es mantenerse abstinente. Este sistema de atención sigue un modelo adoptado en Inglaterra y Estados Unidos cuyo objetivo es iniciar el proceso de reinserción social para que estas personas consigan un sueldo y un sitio para vivir fuera de esa región.

Antes de arribar a la Unidad Helvétia, la gente de “Cracolandia” que acepta el tratamiento es enviada al Centro de Referencia de Tabaco, Alcohol y Otras Drogas (Cratod), ubicado frente al Parque da Luz, a unos 900 metros de allí. En función de que es un centro de atención psicosocial de alta complejidad en alcohol y drogas, el Cratod ofrece la participación en grupos terapéuticos, atención odontológica, derivación a comunidades terapéuticas e internación. Entre abril y junio de este año, el Cratod atendió a unos 2.600 adictos al crack, derivados para diferentes tipos de tratamiento: un 42% para atención médica, un 14% para comunidades terapéuticas y un 39% para internación y desintoxicación. “Nuestros servicios ponen énfasis en ayudar al paciente a atravesar los primeros 90 días de abstinencia”, relata el psiquiatra Marcelo Ribeiro, docente de la Unifesp y director técnico del Cratod.

Comida y albergue
En la calle Helvétia, frente al edificio del Recomienzo, funciona una de las unidades del programa Brazos Abiertos, creado al comienzo de 2014 por la Municipalidad de São Paulo. Bajo un amplio tinglado instalado en un terreno municipal, los adictos al crack disponen de acceso a baños, comida y un espacio para descansar. Se trata de una especie de puerta de entrada a un servicio pensado exclusivamente bajo el principio de reducción de daños, que no le exige nada a cambio a quienes aceptan participar, ni siquiera la abstinencia. “La reducción de daños se basa en la comprobación de que buena parte de la gente que tiene problemas con las drogas no logra quedar abstinente”, sostiene el psiquiatra Leon Garcia, médico del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de São Paulo (IPq-USP) y uno de los coordinadores del área de salud del programa Brazos Abiertos.

Para el tratamiento de la dependencia química, la estrategia de reducción de daños consiste en sustituir poco a poco el uso de drogas muy nocivas por otras menos dañinas. En el caso del crack, sin embargo, no existe un sustituto eficiente. Por ello, según Garcia, el programa Brazos Abiertos apostó por ofrecer comida, seguridad y cobijo para ayudarlos a los adictos a salir del mundo de las drogas, y a su vez, el programa Recomienzo adopta la reducción de daños para evitar los embarazos indeseados, ofreciendo implantes anticonceptivos.

Léo Ramos“La exclusión social y la miseria preceden al uso del crack”, explica el psiquiatra Dartiu Xavier da Silveira, también docente de la Unifesp, donde desde hace 30 años coordina un programa de tratamiento de la dependencia química. Da Silveira, a quien se lo considera uno de los introductores de la reducción de daños en el país, participó en la concepción inicial del programa Brazos Abiertos. “En la ‘Cracolandia’, la droga es una consecuencia, y no la causa del problema”, sostiene.

Actualmente, alrededor de 500 personas participan ‒hay otras 200 en lista de espera‒ en el programa municipal, que, aparte de comida, techo y trabajo remunerado, también ofrece talleres de capacitación. Recientemente, el equipo de Brazos Abiertos concluyó un estudio en el cual analizó el patrón del uso de drogas. Los datos indican que, luego de seis meses a un año en el programa, el 88% de los que participan en él habían reducido el consumo de crack, un 85% habían disminuido el de otras drogas y un 83% habían iniciado el tratamiento para otros problemas de salud, tales como sífilis y tuberculosis, que allí son frecuentes. Alrededor de la mitad también habían retomado el contacto con sus familiares. “Al ingresar en el programa, el 14% de las personas usaban entre 80 y 100 piedras de crack por semana, y ahora ese porcentaje es del 2%, en tanto, la cantidad de personas que consumía entre una y diez piedras pasó del 22% al 47%, informa la psicóloga Maria Angélica Comis, asesora de política de drogas del municipio y miembro de la coordinación de Brazos Abiertos.

Aparentemente, ninguna estrategia alcanza índices elevados de éxito, especialmente si se la aplica sola. Durante el análisis del manejo de contingencias, el propio André Miguel constató que la técnica no funcionaba para todos. “Alrededor del 30% de las personas que recibían ese tipo de intervención nunca entregaron una muestra de orina libre de cocaína”, comenta.

Sus efectos también parecen tener una duración limitada. Los estudios de metaanálisis (que combinan los datos de varias investigaciones) del manejo de contingencias para tratar la dependencia a la cocaína sugieren que, tres meses después del final del tratamiento, el 67% de las personas vuelven a consumir la droga. Una forma de prolongar la abstinencia consistiría en aumentar la duración del manejo de contingencias, que, aparte de utilizarse para inducir la abstinencia, puede adoptarse para estimular la reconexión con la familia y la adhesión al tratamiento, tal como se hace en Canadá con los adictos a la heroína. “La fase inicial de la salida de la dependencia puede generar mucha frustración, porque hay muchos daños que deben repararse”, relata Clarice Madruga.

Léo RamosAquél que estudia la dependencia química y las formas de combatirla sabe que, de manera general, el tratamiento exige la adopción de múltiples abordajes para que sea eficaz y produzca efectos duraderos. “En un mundo ideal, deberían utilizarse varias estrategias”, explica el psiquiatra Frederico Duarte Garcia, coordinador del Centro de Referencia en Drogas de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG). “Inicialmente, debe establecerse un vínculo con el adicto y motivarlo para que ingrese en la cadena de tratamiento”. La terapia puede incluir medidas que van desde la reducción de daños a la internación, además de la participación en grupos, como por ejemplo el de alcohólicos anónimos (AA) y narcóticos anónimos (NA). “El objetivo”, dice el investigador de la UFMG, “debe ser la reestructuración de la vida del individuo entre una y otra recaída para promover su reinserción en la sociedad”.

Proyectos
1. Análisis de la eficacia del manejo de contingencias en el tratamiento asistencial modelo para individuos con diagnóstico de dependencia al crack (nº 2013/04138-7); Modalidad Beca en Brasil – Doctorado Directo; Beneficiario André de Queiroz Constantino Miguel; Investigador responsable Ronaldo Ramos Laranjeira (Unifesp); Inversión R$ 93.378,54
2. Evaluación de la eficacia del manejo de contingencias en el tratamiento asistencial modelo para individuos con diagnóstico de dependencia al crack (nº 2011/01469-7); Modalidad Apoyo a la Investigación – Regular; Investigador responsable Ronaldo Ramos Laranjeira (Unifesp); Inversión R$ 80.870,99

Artículos científicos
MIGUEL, A. Q. et al. Contingency management is effective in promoting abstinence and retention in treatment among crack cocaine users in Brazil: A randomized controlled trial. Psychology of Addictive Behaviors. v. 30 (5). p. 536-43. Ago. 2016.
ABDALLA, R. et al. Prevalence of cocaine use in Brazil: Data from the II Brazilian National Alcohol and Drugs Survey. Addictive Behaviors. 2014.
BASTOS, F. I. y BERTONI, N. (org.). Investigación nacional sobre el uso del crack. Río de Janeiro: Editorial ICICT/ Fiocruz. 2014.

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