Joshua E. Cogan/ Pan American Health Organization-PAHO
El virus del dolor: copias de chikunguña observadas bajo el microscopio electrónicoJoshua E. Cogan/ Pan American Health Organization-PAHOMientras la atención se centraba en el virus del Zika y su efecto devastador sobre el cerebro de los bebés, otro agente infeccioso, causante de una enfermedad bastante más dolorosa y debilitante para la mayoría de los pacientes, se iba instalando en el país en forma velada. A mediados de 2014, dos variedades del virus del chikunguña arribaron casi simultáneamente a dos regiones brasileñas: una cepa originaria de África fue detectada al final de mayo en Feira de Santana, estado de Bahía, y otra, proveniente de Asia y asociada a la epidemia de chikunguña en América, en el municipio de Oiapoque, estado de Amapá. Ése fue el inicio de una difusión lenta y gradual, que se aceleró bastante durante este año (observe el gráfico).
Según registros, hasta diciembre de 2014, había ocho ciudades, además de Brasilia, con 3.657 casos sospechosos de fiebre chikunguña. De ahí en adelante, esa cifra se multiplicó, y el problema avanzó por todo el país. En 2015 se registraron 38.332 probables casos, distribuidos por 696 localidades, y ha comenzado a surgir preocupación porque esa infección pueda comprometer la capacidad de atención del sistema de salud brasileño. Tan sólo en el primer semestre de este año se detectaron 138 mil casos en 2.054 municipios. En abril, los casos sospechosos de chikunguña (64 mil) ya superaban en un 36% a las infecciones por el virus del Zika en el nordeste.
“Durante el mes de abril, estuve en el Hospital Giselda Trigueiro, en Natal (RN), para conocer mejor los síntomas del virus Zika, pero sólo había casos de chikunguña”, relata el infectólogo Marcos Boulos, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP), actualmente a cargo de la Coordinación de Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo. Aquella mañana, en poco más de una hora y media, fue testigo de la atención de tres pacientes con chikunguña. “Ellos llegaban agobiados por los dolores articulares y tenían los dedos tan hinchados que no lograban cerrar las manos”, comenta el médico.
La infección por chikunguña recuerda a aquéllas causadas por el virus de la fiebre del zika y del dengue y, a causa de ello, un diagnóstico certero sólo es factible por medio de test moleculares (PCR) e inmunológicos, que ya existen, pero no están disponibles en el sistema público de salud. Las tres enfermedades, cuya transmisión se produce por la picadura de mosquitos del género Aedes ‒especialmente, el A. aegypti, que abunda en todo el país‒, usualmente causan fiebre, manchas rojas en el cuerpo y cefaleas, además de los dolores musculares y articulares (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 239).
En general, esa inflamación de las articulaciones y la intensidad de los dolores en las coyunturas, posiblemente asociados a la multiplicación del virus, inducen a los médicos a sospechar un diagnóstico de chikunguña, una palabra de la lengua makonde, un grupo étnico que habita en el sureste de Tanzania y el norte de Mozambique, y significa “aquellos que se doblan”. Se trata de una referencia alusiva al modo en que empiezan a caminar las personas infectadas por el virus: con el cuerpo contraído y encorvado hacia adelante, en un intento por atenuar el padecimiento.
El primer brote confirmado de esa fiebre se produjo en Tanzania, en 1952, si bien se sospecha que el virus, que forma parte de la familia Togaviridae y pertenece al género Alphavirus, ya circulaba en África dos siglos antes. Durante mucho tiempo, se consideró a la enfermedad como un problema de salud pública en Oriente, porque estaba circunscripta a la región oriental del continente africano, al sudeste asiático y toda el área bañada por el océano Índico. Recién en los últimos 10 años, con la intensificación de los brotes en esas regiones y el arribo del virus al Caribe, el chikunguña se transformó en una preocupación global.
Ya era tarde. Luego de la detección de los primeros casos de transmisión local en la isla de San Martín (St. Maarten) al final de 2013, la cepa del virus originaria de Asia se difundió velozmente por toda América. En poco más de un año, el virus ya estaba presente en 43 países y territorios del continente y había infectado a 1,4 millones de personas. Esa fue la cepa que apareció en el estado de Amapá, proveniente, probablemente, de la Guayana Francesa, y provocó casos en municipios de la región norte.
En mayo de 2014, un brasileño que llegó desde Angola para visitar a su familia en el estado de Bahía, pudo haber sido el responsable de la introducción en el país de la variante del virus que circula en el este africano y ya se diseminó por buena parte de Brasil. Él estuvo en Feira de Santana, la segunda mayor ciudad del estado, y el 28 de mayo acudió a un dispensario con fiebre alta y dolores en las articulaciones. La sospecha inicial de dengue fue descartada por los análisis de laboratorio. Análisis genéticos posteriores, efectuados por el equipo del virólogo Pedro Vasconcelos, del Instituto Evandro Chagas, en el estado de Pará, confirmaron que la afección había sido causada por la cepa africana del chikunguña, distinta a la que circulaba en Amapá.
En las semanas siguientes a esa consulta, varios de los familiares de ese hombre, picados por mosquitos infectados, manifestaron síntomas de chikunguña, la cual se difundió por la ciudad. Desde el inicio de ese brote, científicos de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) en Bahía, y de la Universidad Estadual de Feira de Santana, en un trabajo mancomunado con colegas de la Universidad de Oxford, en Inglaterra, identificaron dos oleadas de transmisión de la enfermedad. En una primera instancia, desde junio a diciembre de 2014, cuando la presencia del mosquito es menor, los casos se concentraron en el barrio George Américo, donde residía la primera familia infectada. La segunda, se produjo entre enero y septiembre de 2015, aliada a la difusión de dengue y zika en la ciudad, según relatan los investigadores en un artículo que se publicó este año en la revista PLOS Currents Outbreaks. Ellos creen que la etapa de radicación del virus ya ocurrió. Ahora hay focos de transmisión en muchos barrios y se corre el riesgo de que la infección se torne endémica en la región.
Dolores crónicos
Hasta el inicio de este año, ya se habían detectado 5.363 casos sospechosos de chikunguña en Feira de Santana, dejando al sistema público de salud de la ciudad al borde del colapso. “Estamos atendiendo a decenas de pacientes que todavía presentan dolores en las articulaciones entre cuatro y seis meses después de haber enfermado”, relata el infectólogo Rivaldo Venâncio da Cunha, de la sede local de la Fiocruz en el estado de Mato Grosso do Sul.
Desde el comienzo del brote en Bahía, Da Cunha acude a Feira de Santana y Riachão do Jacuípe, otra localidad bahiana muy afectada, para estudiar los casos. De manera general, según él, los enfermos con chikunguña utilizan la red de salud con mayor frecuencia que los pacientes con zika o dengue. “Luego de un brote o epidemia de dengue, la red asistencial pronto se descongestiona”, explica. Eso no ocurre con el chikunguña. “A causa de los dolores e inflamación, los pacientes retornan a consulta casi cada semana, durante meses. Es algo que desbarata a cualquier sistema de salud”.
Estudios internacionales indican que los dolores articulares son más intensos al comienzo de la infección y suelen tornarse crónicos en los pacientes mayores de 45 años. Una porción variable de ellos puede verse afectada durante un año o más. Un trabajo de los años 1980, reveló que el 12% de los individuos que padecieron chikunguña seguían presentando síntomas tres años más tarde. En otro estudio, de 2009, se controló durante 15 meses la salud de 147 residentes de las Islas Reunión, en el océano Índico, que habían padecido chikunguña. Seis de cada diez, manifestaron que aún sentían dolores incluso habiendo pasado tanto tiempo desde su infección.
“En Brasil, los casos de chikunguña parecen ser más frecuentes en las regiones más carenciadas”, pondera el virólogo Renato Pereira de Souza, del Instituto Adolfo Lutz, en São Paulo. “Cuando esa infección afecta al proveedor de la familia, genera un problema económico importante”. Souza asistió a un encuentro internacional de virología, que se llevó a cabo a comienzos de junio en São José do Rio Preto, y comenta que varios expertos se mostraron preocupados por el riesgo de que el chikunguña se transforme en el suceso del próximo verano.
Esa sospecha tiene sustento. El virus ya se encuentra en un tercio de los municipios brasileños ‒incluso en São Paulo y Río de Janeiro, los más populosos; el Aedes abunda y procrea por casi todo el país; y la población nunca tuvo contacto con el virus (aparentemente, luego de la infección, se desarrolla inmunidad permanente).
Otra de las características del brote brasileño avala el temor de que la situación pueda agravarse. Pese a la progresión que se observó este año, el virus aún se difunde con mayor lentitud que en otros países. “Los brotes de chikunguña suelen ser explosivos”, comenta el infectólogo Benedito Lopes da Fonseca, de la USP en Ribeirão Preto. Hace alrededor de un año y medio, él adecuó su laboratorio para poder identificar la infección y diagnosticó dos casos, ambos importados, al comienzo de 2015. “Creía que iba a surgir antes que el Zika”, dice Da Fonseca, que trabaja junto a la Secretaría de Salud del municipio en el montaje de un sistema de monitoreo para el chikunguña.
“Vamos notando, poco a poco, un incremento en la cantidad de casos en otras regiones del país”, dice Souza, del Instituto Adolfo Lutz. “El invierno es una etapa de latencia, pero de importancia para conjugar fuerzas y recursos para combatir al mosquito”. Por su parte, Da Cunha, de la Fiocruz, añade: “Esta es la época para organizar la red de salud para la atención de los enfermos, puesto que pocas cosas son tan previsibles como la proliferación del Aedes cada verano”.
Aún no hay una vacuna contra el virus, y el tratamiento es paliativo, a base de analgésicos u otros medicamentos. En opinión de los expertos, debe capacitarse a los médicos para que realicen un diagnóstico certero, especialmente de los casos graves. “En el nordeste hemos detectado muchos casos de miocarditis y se registró un índice de óbitos exageradamente alto”, afirma el infectólogo Kleber Luz, de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte (UFRN). Éste último, se desempeña como asesor del Ministerio de Salud para la asistencia a los pacientes y, en 2013, estudió en Martinica un brote de chikunguña que le pareció una versión más leve de la enfermedad circulante ahora en el país. Él sospecha que parte de los decesos son consecuencia de un manejo inadecuado de los pacientes y del uso de antiinflamatorios, que hay que evitar en la fase aguda. “Es necesario investigar lo que está ocurriendo”, dice.
Adaptación de Manuel Almagro Rivas/ Wikimedia Commons
Representación gráfica del virus del Zika, que puede afectar el desarrollo cerebral de los fetos en formación y causar microcefaliaAdaptación de Manuel Almagro Rivas/ Wikimedia CommonsVacunas que inmunizan a monos contra el virus del Zika
Tres fórmulas propuestas como vacunas contra el virus del Zika se mostraron eficaces y seguras en pruebas con monos. Se trató de la segunda batería experimental en animales a la cual, dos de ellas fueron sometidas exitosamente. Al final del mes de junio, investigadores brasileños y estadounidenses informaron en un artículo publicado en la revista Nature sobre el efecto protector, en ratones, de dos tipos de vacunas: un inmunizante elaborado con el virus inactivo y otro, obtenido a partir de dos genes del virus del Zika, la denominada vacuna de ADN (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 245). El mismo grupo presentó ahora, en la edición del 4 de agosto de la revista Science, los resultados de la etapa siguiente, la última antes de la realización de los test en seres humanos, cuyo comienzo está previsto en los próximos meses.
“Estos resultados son importantes porque demuestran que es posible generar protección contra el Zika en monos, animales con un sistema de defensa mucho más similar al del ser humano que el de los ratones”, comenta el inmunólogo brasileño Rafael Larocca, investigador del Centro de Virología e Investigación de Vacunas (CVVR) de la Escuela Médica Harvard, en Estados Unidos. Larocca forma parte del equipo de Dan Barouch y, junto a su colega Peter Abbink, es uno de los autores principales de ambos estudios.
En los test más recientes, los investigadores vacunaron macacos Rhesus con una dosis única, o bien, una dosis inicial seguida de un refuerzo, empleando una de las tres fórmulas siguientes: la del virus inactivo, la vacuna del ADN o, una tercera variante, una fórmula que emplea adenovirus recombinante para expresar los genes del Zika. Todas ellas se revelaron capaces por igual de impedir la infección posterior por ese virus.
El compuesto con el virus inerte generó una protección bastante amplia. Los monos tratados con esa fórmula y posteriormente infectados con Zika no presentaban el virus en sangre, ni en la orina, ni en el líquido cefalorraquídeo, ni en la secreción vaginal. “Este tipo de protección es relevante, a raíz del riesgo de transmisión sexual”, comenta el neuroinmunólogo Jean Pierre Peron, investigador de la Universidad de São Paulo (USP), quien junto al virólogo Paolo Zanotto, de la misma universidad, colaboraron en la redacción de los artículos e integran la Red Zika, el consorcio de científicos de São Paulo que estudian el virus con el patrocinio de la FAPESP.
Artículos científicos
NUNES, R. F. et al. Epidemiology of chikungunya virus in Bahia, Brazil, 2014-2015. PLOS Currents Outbreaks. 1º de feb. 2016.
TEIXEIRA, M. G. et al. East/ Central/ South African genotype chikungunya virus, Brazil, 2014. Emerging Infectious Diseases. May. 2015.
MORRISON, C. R.; PLANTE, K. S. e HEISE, M. T. Chikungunya virus: Current perspectives on a reemerging virus. Microbiology Spectrum. 13 de may. 2016.
ABBINK, P. et al. Protective efficacy of multiple vaccine platforms against Zika virus challenge in Rhesus monkeys. Science. 4 de ago. 2016.
