La experiencia paulista : Revista Pesquisa Fapesp

MUSEO HISTÓRICO DE LA FM-USP El edificio actual de la FM-USP en construcción, en 1931…MUSEO HISTÓRICO DE LA FM-USP

Durante los años 1960 y 1970, el estado de São Paulo atravesó una reformulación en sus políticas públicas de salud, evidenciada en nuevos modelos de gestión y producción científica, que redefinieron el campo de la salud colectiva en Brasil y propiciaron la creación del Sistema Único de Salud (SUS) instituido en la Constitución de 1988. Ésta es la conclusión que surge de la investigación intitulada “Historia de la salud colectiva en el estado de São Paulo: Surgimiento y desarrollo de un campo del saber y prácticas”, ya en su etapa final, del historiador André Mota, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP) y coordinador del Museo Histórico de la institución. Se realizaron, siguiendo la metodología de la historia oral, decenas de entrevistas con agentes del campo de la salud colectiva en escuelas y asociaciones médicas paulistas y con formuladores de políticas públicas de varias regiones, complementadas mediante la lectura de documentación institucional.

“Las diversas facultades de medicina que se crearon en el estado bajo el impacto del preventivismo, entre las décadas de 1950 y 1960, establecieron las perspectivas para el surgimiento, en los años posteriores, de una agenda pública que articuló relaciones entre la medicina, la salud y la sociedad”, infiere Mota. Hacia el final de la década de 1950 sólo había tres facultades de medicina en el estado: en la capital, la de la USP (1913) y la Escuela Paulista de Medicina (1933) ‒que dio origen a la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp)‒, y la de Ribeirão Preto, una articulación de la USP en el interior. En los años siguientes se fundaron las facultades de medicina de Botucatu (1962, actualmente incorporada a la Universidade Estadual Paulista ‒Unesp‒, creada en 1976), la de Campinas (en 1963, que fue la primera unidad de la Universidad de Campinas ‒Unicamp‒, que se creó en 1966) y la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de Misericordia del Estado de São Paulo (1963), en la capital.

De ese modo, fue en la escuela de Ribeirão Preto que la medicina preventiva cobró relevancia, siendo así institucionalizada. “La creación del programa de residencia médica, en 1962, constituyó un importante marco para la formación de un profesional enfocado en las actividades preventivas de la salud”, dice el profesor Carlos Henrique Assunção Paiva, coordinador del Observatorio Historia y Salud de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), citando un estudio del investigador Everardo Nunes, docente del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Unicamp.

MUSEO HISTÓRICO DE LA FM-USP … con Arnaldo Vieira de Carvalho durante el emplazamiento de la piedra fundamental…MUSEO HISTÓRICO DE LA FM-USP

El resto de las facultades citadas, también estructuraron sus currículos, en mayor o menor grado, basándose en las directrices de la medicina preventiva. “Hasta entonces, la idea que prevalecía era que un buen médico era un especialista en enfermedades que, como tal, detentaba el conocimiento para intervenir en el cuerpo del paciente”, comenta Mota. “Luego, en los años 1960 y 1970, se comenzó a esperar de los profesionales cierta intervención social, para prevenir el surgimiento de enfermedades”.

Ayuda estadounidense
La medicina, tal como se la practicaba en São Paulo desde la tercera década del siglo XX estaba fuertemente marcada por la influencia del modelo flexneriano, que alude a Abraham Flexner (1866-1959), que fue un educador estadounidense. En 1908, Flexner publicó un informe acerca de los currículos de las 155 facultades de medicina de Estados Unidos y Canadá que derivó en una reformulación de la enseñanza médica en ambos países, signada por la estandarización, la capacitación práctica y la formación científica, donde los hospitales escuela cumplían un rol como laboratorios de capacitación de los nuevos médicos. Tal es así, que esa era orientación de la delegación de la Fundación Rockefeller que vino a Brasil en 1916 para trazar un análisis del estudio de la medicina en el país, complementada con la oferta de becas para brasileños que desearan capacitarse en Estados Unidos. En 1918, mediante la gestión de Arnaldo Vieira de Carvalho, director de la Facultad de Medicina y Cirugía de São Paulo (la futura FM-USP), el gobierno de São Paulo firmó acuerdos con la fundación estadounidense y recibió un aporte, del cual, 1 millón de dólares se destinó a la FM-USP. Ese mismo año se creó el Instituto de Higiene (la actual Facultad de Salud Pública), anexo a la Facultad de Medicina y Cirugía.

“Hasta entonces, el médico se venía desempeñando junto al lecho del paciente; pero con los nuevos conceptos en el ámbito de la medicina, el conocimiento de laboratorio pasó a ser una necesidad para los recién graduados”, relata Mota, refiriéndose a la reforma Flexner. Por entonces, en Brasil ya existía la figura del médico sanitarista, que respondía a la necesidad de una actividad de profilaxis, entre los cuales se puede citar a Oswaldo Cruz y Vital Brazil, en Río de Janeiro. “En las principales capitales, surgió un servicio sanitario para hacer frente a los brotes epidemiológicos y generar un ambiente que no desanimara el arribo de mano de obra foránea”, dice Tânia de Luca, docente del Departamento de Historia de la Facultad de Ciencias y Letras de la Universidade Estadual Paulista (Unesp), campus de Assis, e investigadora de la medicina paulista de comienzos del siglo XX.

MUSEO HISTÓRICO DE LA FM-USP …y un aula en el laboratorio de la institución en los años 1910MUSEO HISTÓRICO DE LA FM-USP

La ciudad de São Paulo, que crecía vertiginosamente ‒lo cual elevaba el riesgo de brotes de enfermedades contagiosas‒, pudo contar a partir de entonces con el Instituto Butantan (1901) y el Instituto Pasteur (1903), y el sistema médico se equipó, mediante la creación de laboratorios y bibliotecas. La institución de las cátedras de especialidades demoró al menos una década. En el caso de la FM-USP, eso recién se produjo en 1930.

Ese panorama cambió luego de la Segunda Guerra Mundial, cuando emergió mundialmente la idea del estado de bienestar social. Esto es, la fase de la medicina preventiva. Los servicios de salud comienzan a delimitar las áreas urbanas carentes y vulnerables, marcando claramente la relación entre pobreza y enfermedad. “Si bien cobró un gran impulso la prevención, ello no necesariamente se tradujo en un enfoque democratizador”, acota Mota. “Las medidas públicas eran esencialmente intervencionistas, sin un trabajo conjunto con los ciudadanos. No se reconocían las diferentes culturas ni modos de vida. El saber todavía separaba entre lo normal y lo patológico”.

El surgimiento de varias facultades de medicina en los años 1960 obedeció a una demanda planteada por una nueva clase media emergente de una etapa de desarrollo del estado, cuando la capital paulistana se transformó definitivamente en un centro financiero y el interior cobró impulso mediante la mecanización de la agricultura. Dentro de ese período, André Mota destaca la labor de Walter Leser (1909-2004), docente del Departamento de Salud Comunitaria de la FM-USP y secretario estadual de Salud en dos períodos, durante los gobiernos de Roberto de Abreu Sodré (1967-1970) y Paulo Egydio Martins (1975-1979).

Wikicommons Flexner, educador estadounidense cuyos estudios encaminaron la reforma de la salud brasileña al comienzo del siglo XXWikicommons

La denominada reforma Leser, que él lanzara durante su primer mandato, instituyó centros de salud en todo el estado como “eje de la organización sanitaria” y la creación de 622 consultorios de médicos sanitaristas, que recién se establecieron integralmente durante su segundo período en el cargo. También creó cursos de capacitación para dicha función en la Facultad de Salud Pública. Con ese aval, pudo crearse en 1969, si bien con alguna demora en relación con las instituciones fundadas al comienzo de los años 1960, un Departamento de Medicina Preventiva en la FM-USP.

Según Mota, el activismo político opositor al régimen militar de los agentes involucrados, resultó fundamental para la comprensión de un enfoque de “la salud como un deber del Estado”, que es el lema incorporado en la estructura legal del SUS. Otra de las “particularidades paulistas” que incidiría en el sistema de salud nacional, fue la descentralización del sistema. Durante la gestión de Leser, algunos servicios, como en el caso del prenatal y la puericultura, salieron de la órbita de los hospitales y fueron asimilados por los centros de salud, a los cuales también les incumbió la implementación de medidas de medicina preventiva. Carlos Henrique Assunção Paiva también habla de un avance que inspiraría políticas en el ámbito federal al decir: “un panorama que, al legarnos a profesionales como el parasitólogo Samuel Pessoa, preocupado por las cuestiones sociales, situó a la idea del saneamiento rural como un tema clave del que ocuparse”.

La profesora Lina de Faria, docente de la Universidad Federal del Sur de Bahía, campus Sosígenes Costa, y doctora en Salud Comunitaria, sitúa al origen de la medicina preventiva en Brasil, en un momento anterior. Según ella, “lo que más tarde se conoció como medicina preventiva, dio pasos decisivos con la creación, en 1918, del Instituto de Higiene de São Paulo”. Ella incluso vislumbra una continuidad entre aquél período y las leyes aprobadas en la década de 1980. “La universalización de la salud ya era una de las banderas de los sanitaristas de los años 1920”, sostiene De Faria. “El modelo de asistencia básica, por ende, posee profundas raíces en la historia de la salud pública paulista y brasileña”.

Reproducción Walter Leser (izq.), futuro secretario de Salud, junto a los médicos Abrahão Rotberg y Julio Abramczyk, en 1962Reproducción

Para Mota, se trascendió la dualidad entre los conceptos de normalidad y patología, propios de un enfoque conservador al respecto del paciente. Tal polarización propiciaba, en su opinión, la idea de un “cuerpo-máquina”, consagrado a la productividad social, así como concepciones moralistas en relación a los comportamientos “fuera de norma”. Ejemplos de las novedades suscitadas con el advenimiento de la salud comunitaria serían la percepción de cómo hablan los pacientes sobre el propio cuerpo en las consultas, la comprensión de la complementariedad entre lo social y lo corporal, y el enfoque en ciertos segmentos específicos de la sociedad, como es el caso de las mujeres negras. Un síntoma representativo de tales cambios conceptuales se produjo en la Facultad de Ciencias Médicas de la Unicamp, que en 2011 le cambió el nombre a su Departamento de Medicina Preventiva por Departamento de Salud Comunitaria.

El estudio se circunscribe a São Paulo, pero el investigador no subestima la importancia de otros estados en la formulación de la política nacional de salud. Para él, la medicina paulista sobresalió por la tecnología, mientras que Río de Janeiro influyó en las políticas públicas, entre otros motivos, por haber sido la capital federal hasta 1960. En ese aspecto, el Instituto Oswaldo Cruz (IOC/ Fiocruz), que fue fundado como Instituto Sueroterapéutico en 1900, asume protagonismo a nivel nacional. Mota también resalta la labor, en la construcción del SUS, del sanitarista y parlamentario Sergio Arouca (1941-2003), que fue presidente del IOC/ Fiocruz entre 1995 y 1998. “Las iniciativas en salud moderna en Río de Janeiro fueron principalmente estatales, mientras que en São Paulo, el voluntariado cumplió un rol de más destacado”, concluye Mota. Para Paiva, “la trayectoria de la salud pública brasileña podría percibirse como un proceso acumulativo, aunque no lineal, de largo aliento”. Según él, “la ‘herencia paulista’ obtendría en ese aspecto un sitial de privilegio en la linea del tiempo de la salud comunitaria brasileña”.

Proyecto
Historia de la salud comunitaria en el estado de São Paulo: Surgimiento y desarrollo de un campo del saber y prácticas (nº 2013/12137-0); Modalidad Apoyo a la Investigación – Regular; Investigador responsable André Mota (FM-USP); Inversión R$ 151.882,75

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