Día tras día el organismo produce una cantidad equivalente a una cucharada de sopa de un líquido incoloro que se libera entre las pleuras, dos finísimas membranas que revisten el tórax internamente. Al igual que el aceite que lubrica las bisagras de una puerta, ese fluido facilita el deslizamiento de una pleura sobre la otra – una envuelve los pulmones y la otra, la pared interna del pecho – durante la respiración. Pero en algunos casos este líquido se acumula entre las pleuras y hace casi imposible el movimiento de los pulmones. Es lo que se observa por ejemplo con portadores de cáncer de pulmón o de mama en estadio avanzado. Por motivos no muy claros, en esos casos el volumen de líquido entre las pleuras puede aumentar hasta 150 veces y llegar a 3 litros, copando buena parte del espacio anteriormente ocupado por los pulmones. Como consecuencia de ello, la capacidad respiratoria disminuye, la oxigenación de la sangre cae y surge un intenso malestar. La sensación, según dicen, es la de estar ahogándose en pleno aire.
Esa acumulación de líquido entre las pleuras, que los médicos denominan derrame pleural, afecta a un millón de personas en Estados Unidos y posiblemente un número equivalente acá en Brasil. Cuando el derrame pleural se produce en reiteradas ocasiones, en general los médicos optan por eliminar el ínfimo espacio entre las pleuras, que normalmente no supera las 10 centésimas de milímetro. El procedimiento es sencillo. Después de drenar el fluido, los médicos inyectan entre esas membranas un compuesto capaz de provocar una inflamación aguda.
Dicha inflamación acelera la producción de un tejido fibroso rico en colágeno, que lleva a que una pleura se pegue a otra. Como una pleura se adhiere a la otra, se elimina la posibilidad de nuevas acumulaciones de líquido, y así se le evita un mayor malestar a la persona aquejada. Curiosamente, la extinción de ese espacio no perjudica la respiración. Luego de casi una década de búsqueda, el equipo del neumólogo Francisco Vargas, del Instituto del Corazón (Incor) de la Universidad de São Paulo (USP), cree finalmente estar en condiciones de ofrecer una alternativa que facilite la realización de este procedimiento, conocido como pleurodesis, en ambulatorios u hospitales que carecen de recursos sofisticados.
Experimentos realizados con conejos, ratones y seres humanos le han permitido al grupo conducido por Vargas rehabilitar el uso en la pleurodesis del nitrato de plata, una sal corrosiva que funciona como antiséptico. Este compuesto era antiguamente utilizado para provocar la inflamación que elimina el espacio entre las pleuras – se empleó en la primera pleurodesis de la cual se tengan noticias, en 1901. Pero hace 20 años se verificó que el nitrato – hasta ese entonces aplicado en concentraciones que oscilaban entre el 1% y el 10% – provocaba mucho dolor y requería internaciones prolongadas.A la época, los médicos empezaron a aplicar el antibiótico tetraciclina, considerado la primera opción para realizar la pleurodesis hasta hace pocos años, cuando se lo retiró del mercado.
Así, una de las pocas alternativas para la realización de la pleurodesis era el uso de una mezcla de agua y talco – la misma que se usaba para evitar paspaduras en los bebés. Empleado desde 1931, el talco actualmente se aplica para hacer la pleurodesis en el 90% de los casos de reincidencia de derrame pleural. Pero existen problemas: hasta diez de cada cien personas a las que se les inyecta el talco para producir la pleurodesis pueden presentar complicaciones, entre las cuales se encuentra el síndrome del malestar respiratorio agudo, que causa el cierre de los alvéolos pulmonares y ocasiona la muerte en la mitad de los casos. El talco puede también acumularse en el hígado y en el cerebro, generando inflamaciones crónicas. Por tal motivo, aún en la actualidad se busca un compuesto tan eficaz como el talco, pero con menos efectos indeseables.
Persistencia
Vargas, uno de los médicos que buscan de alternativas al uso del talco, no aceptó de brazos cruzados el descarte del nitrato de plata, que es barato, eficaz y de fácil manipuleo. “Pensé que el nitrato no era quizá impropio para la realización de la pleurodesis, sino que la concentración utilizada no era la más adecuada”, dice.Su persistencia le permitió llegar a los resultados actuales, reunidos en el libro Derrame pleural, editado por Vargas, Lisete Teixeira y Evaldo Marchi.
Los experimentos demostraron la eficacia y la seguridad de la solución de nitrato de plata en concentraciones de tan solo un 0,5%, 20 veces menos que las utilizadas anteriormente. Actualmente el equipo del Incor aplica 20 mililitros de una solución de nitrato de plata al 0,5% para realizar la pleurodesis en pacientes con derrame pleural maligno, producto de casos avanzados de cáncer. Las personas tratadas de este modo raramente sienten dolor y, cuando lo sienten, no es intenso, segun los investigadores. La mayoría puede presentar fiebre moderada, de alrededor de 38°C, hasta tres días después del tratamiento.
Los resultados de un estudio de este grupo publicado en la revista Lung al final de 2003 apuntaban perspectivas animadoras: el nitrato de plata puede ser eficiente en concentraciones aún menores, con menos efectos colaterales. En una prueba con 120 conejos, el equipo del Incor demostró que esa sal es eficaz aun con una concentración del 0,3%. Si tiene éxito en conejos, es posible que funcione en seres humanos, con efectos colaterales casi nulos, que podrían evitar la internación durante el tratamiento, lo que de hecho ya está ocurriendo. “Mas de 50 pacientes tratados en el Incor se sometieron a la pleurodesis en ambulatorio”, dice Lisete. Los médicos esperan que en esos casos las personas regresen al hospital solamente para seguir el tratamiento.
Dosis fraccionadas
Los investigadores del Incor, que hasta ahora no encontraron ninguna desventaja en ese nuevo abordaje, comienzan la comprender en detalle cómo actúa el nitrato de plata en el organismo después de inyectarlo entre las pleuras. En un trabajo publicado en junio en la revista Chest, el equipo de Vargas constató que tanto el talco como el nitrato de plata provocan una inflamación aguda durante las primeras 48 horas después de la pleurodesis, que no se restringe al espacio existente entre las pleuras. Como el área revestida por esas membranas es grande – de alrededor de 2 metros cuadrados –, las partículas de talco y las moléculas del nitrato entran al torrente sanguíneo pasadas las seis primeras horas del tratamiento y se distribuyen por el cuerpo – lo que sugiere una probable explicación para la fiebre.
“Es posible que el nitrato se elimine más rápidamente del organismo”, dice Marchi. Si eso fuera verdad, la inflamación causada por el nitrato ha de desaparecer más rápidamente que la que provoca el talco.Los datos preliminares de un estudio en marcha sugieren que, si la dosis de nitrato es fraccionada – en tres aplicaciones en la concentración del 0,1%, en lugar de una única aplicación al 0,3% –, la inflamación se restringe al espacio pleural y no se disemina por el organismo, tal como sucede con el talco, incluso en dosis más bajas.
El Proyecto
Evaluación temporal de la matriz extracelular en la pleurodesis experimental
Modalidad
Línea Regular de Auxilio a la Investigación
Coordinador
Francisco Vargas – Incor (USP)
Inversión
R$ 136.791,49 (FAPESP)
