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Epidemiología

La salud recortada

Simulaciones indican que la disminución de los gastos en programas de atención básica puede frenar el ritmo de la caída del índice de muertes prematuras en Brasil

La adopción de medidas de austeridad fiscal por parte del gobierno federal puede desacelerar el ritmo de la caída de los índices de mortalidad prematura en Brasil hasta 2030. Ese concepto comprende las muertes de individuos de menos de 70 años de edad que podrían haberse evitado con el acceso a alguna forma pública de atención primaria, en casa o en centros de salud. Las muertes prematuras suelen estar asociadas a infecciones respiratorias, hipertensión arterial y deficiencias nutritivas, entre otras complicaciones. Esta es la conclusión de un grupo internacional coordinado por el biólogo italiano Davide Rasella, del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahía (UFBA). Él y su equipo analizaron los posibles impactos de la Enmienda Constitucional nº 95, que en 2016 instituyó por 20 años el techo de los gastos públicos, sobre la cobertura de dos programas de atención primaria: el programa Estrategia de Salud de la Familia (ESF) y el Más Médicos.

Mediante simulaciones realizadas a partir de modelos matemáticos y estadísticos, los investigadores estimaron el impacto de la restricción de los recursos públicos en el área de la salud de 5.507 municipios brasileños. Usaron como base del trabajo datos del Banco Mundial, del Ministerio de Salud y de los institutos Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) y de Investigación Económica Aplicada (Ipea). En el estudio, publicado en abril en la revista BMC Medicine, proyectaron los resultados para los próximos 10 años a la luz de cuatro escenarios. En uno de ellos, la cobertura del ESF disminuye poco y alcanza al 80,4% de la población en 2030 (actualmente el alcance es del 84,7%). En otro, la cobertura de ese programa se reduce al 37,8%, pero se mantiene el Más Médicos. Una tercera situación hipotética prevé el fin del programa Más Médicos y la disminución de la cobertura del ESF hacia un 16% de la población. Un cuarto escenario, considerado ideal, asegura el acceso universal a los dos programas.

En todos los casos simulados, incluso en el más pesimista, las proyecciones indican una reducción del índice medio de mortalidad prematura en Brasil hasta 2030. Ese valor, hoy en día, es algo superior a 45 muertes al año para cada 100 mil habitantes. Sin embargo, el ritmo de reducción de ese tipo de muerte se vuelve menos expresivo a medida que se reducen las inversiones en salud. En el escenario más optimista, con el acceso universal a los servicios ofrecidos por ambos programas, el índice caería a 38 muertes para cada 100 mil habitantes en 2030. En el de mayor reducción de gastos, la disminución sería más modesta, pasando a 43 muertes para cada 100 mil. Según el estudio, habrá 48.546 muertes prematuras más, durante la próxima década, si prevalece el escenario de mayor contracción de las inversiones en lugar de los niveles vigentes de cobertura en los dos programas evaluados.

Rasella aclara que el impacto de la reducción de la cobertura del ESF sería más significativo en los municipios más pobres del país. En el estudio, los investigadores destacan además que la tasa de mortalidad temprana por complicaciones asociadas a enfermedades infecciosas y deficiencias nutricionales sería un 11,7% mayor en el peor escenario si se lo compara a la situación actual de cobertura en esas regiones. “La reducción de la cobertura del ESF alcanzaría a personas más vulnerables desde el punto de vista socioeconómico y que presentan peores cuadros de mortalidad en comparación con el restante de la población”, destaca el biólogo.

No obstante, los números obtenidos en las proyecciones no serían representativos de todos los impactos causados por la disminución de las inversiones en el ESF y el Más Médicos. Eso se debe a que la tasa de mortalidad temprana equivale a tan solo una parte de todos los fallecimientos registrados en el país, entre un 10% y un 15%. Otro estudio realizado con la misma metodología por el grupo de la UFBA, publicado en 2018 en la revista PLOS Medicine, calcula que el recorte de recursos en el ESF y en el programa Bolsa Familia resultaría en 19.732 muertes más de niños y niñas de 0 a 5 años de edad hasta 2030.

El modelo ideal
El ESF se creó en 1994 y se lo considera una de las principales puertas de entrada del Sistema Único de Salud (SUS). Incluye acciones de prevención, recuperación y rehabilitación de enfermedades y otros problemas a partir del trabajo de equipos formados por diferentes profesionales de la salud. Esta iniciativa cuenta con 43 mil equipos, que visitan a los pacientes en sus casas. “En 25 años de existencia, el ESF se ha mostrado el modelo ideal de atención primaria de la salud, contribuyendo para la reducción de la tasa de mortalidad infantil y de hospitalizaciones por condiciones pasibles de prevención”, sostiene la epidemióloga Rosália Neves, de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), en el estado de Rio Grande do Sul. Ella es una de las autoras de un estudio publicado en 2018 en la revista Epidemiologia e Serviços de Saúde sobre el ESF en Brasil. En ese trabajo, quedó constatado que la cobertura del programa ha crecido desde su creación. En 2006, alcanzaba al 45,3% de la población brasileña; en 2016, al 64%, lo equivalente a 123 millones de personas. Recientemente, empero, su cobertura ha pasado a caer. El Ministerio de Salud estima que 3 millones de personas dejaron de contar con esa asistencia entre noviembre de 2018 y mayo del corriente año.

El programa Más Médicos es más reciente. El gobierno federal lo lanzó en 2013 para expandir la cantidad de médicos hacia las áreas más necesitadas y alejadas de los centros urbanos de Brasil. Dicho programa cuesta, en promedio, 1.100 millones de reales al año, según un estudio publicado en la revista Pan-americana de Saúde Pública. Cuenta con casi 18 mil profesionales, muchos oriundos de Cuba. Se estima que mil de los 8 mil médicos cubanos que vinieron a Brasil han permanecido en el país (no todos ya en el Más Médicos).

Para el médico Victor Wunsch, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (FSP-USP), quien no ha participado del artículo publicado por el grupo de Rasella, este tipo de estudio sirve de alerta a los gestores públicos de la salud respecto a las consecuencias de las políticas formuladas y aplicadas en el presente. Wunsch subraya que los gobernantes no siempre tienen en cuenta esos trabajos en el proceso de toma de decisiones. “Incluso los epidemiólogos suelen ser escépticos a la hora de aceptar los resultados de los estudios de simulaciones, una vez que las coyunturas políticas y económicas pueden cambiar en breves períodos de tiempo”, pondera. “Pero el estudio en la BMC Medicine constituye un excelente ejercicio sobre los probables escenarios futuros resultantes de las políticas públicas y permite tener una perspectiva de sus posibles impactos en la salud”, añade el médico.

Además del aumento de las muertes prematuras en individuos de la población económicamente activa, que son proyectadas en el estudio, Wunsch resalta que eventuales reducciones en el nivel de atención primaria en el SUS pueden producir secuelas difíciles de medir para las familias y la sociedad. “La disponibilidad de la atención ambulatoria de calidad permite reducir las hospitalizaciones y favorece un ahorro importante de recursos públicos”, comenta.

Artículos científicos
RASELLA, D. et al. Mortality associated with alternative primary healthcare policies: A nationwide microsimulation modelling study in Brazil. BMC Medicine. v. 17, p. 1-11. abr. 2019.
NEVES, R. G. et al. Time trend of Family Health Strategy coverage in Brazil, its regions and federative units, 2006-2016. Epidemiologia e Serviços de Saúde. v. 27, n. 3, p. 1-8. sep. 2018.
RASELLA, D. et al. Child morbidity and mortality associated with alternative policy responses to the economic crisis in Brazil: A nationwide microsimulation study. PLOS Medicine. may. 2018.

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