Con casi dos décadas de funcionamiento, el desempeño del Servicio de Atención Móvil de Urgencia (Samu), una importante puerta de entrada al Sistema Único de Salud (SUS), la red nacional de salud pública de Brasil, fue evaluado por primera vez en el marco de un estudio de alcance nacional. De acuerdo con una encuesta realizada por la enfermera Marisa Malvestio, investigadora del Programa de Posdoctorado de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo (EE-USP), el servicio público de ambulancias de la línea 192 [la línea telefónica nacional de urgencias] se ha transformado en un microcosmos, tanto de los grandes logros como de las dificultades del SUS.
El Samu fue el primer fruto de la Política Nacional de Urgencias, creada en 2003, que en la actualidad asiste a un 85 % de la población en el 67,3 % de los municipios del país. En 2019, más de 19 millones de brasileños solicitaron sus servicios mediante llamadas telefónicas. Esto se tradujo en casi 4,3 millones de atenciones prestadas por ambulancias, UTI móviles y, en mucho menor número, por helicópteros, embarcaciones y motocicletas: aproximadamente un servicio cada cuatro llamadas.
Sin embargo, las extraordinarias estadísticas del Samu ocultan una desigualdad persistente en el servicio que presta. En un artículo publicado en julio de 2022 en la revista Ciência & Saúde Coletiva, Malvestio y su supervisora, la profesora Regina Márcia Cardoso de Sousa, docente de la EE-USP, recopilaron datos del Ministerio de Salud y del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) y constataron que si bien la cobertura aumentó más de un 5 % en el período 2015-2019, llegando a cubrir a 178 millones de brasileños, todavía hay lugares sin ninguna asistencia y otros donde se dispone de unas pocas ambulancias compartidas entre varios municipios.
En 2019, había 1.820 localidades sin acceso al servicio, principalmente en la región norte del país, con excepciones, como los estados de Roraima y Acre, que cuentan con una buena cobertura de ambulancias, pero pocas UTI móviles disponibles. En 1.938 ciudades, el servicio del Samu era prestado por consorcios municipales, siguiendo la lógica de regionalización asistencial del SUS. “Esta lógica es cruel, porque una ambulancia puede llegar a hallarse a 90 kilómetros del lugar en que se hizo una llamada”, explica la investigadora, quien trabaja en atención prehospitalaria por ambulancias en la ciudad de São Paulo desde 1990 y participó en la implementación del Samu a partir de 2003.
La investigación posdoctoral de Malvestio dio origen a otros dos estudios publicados en el repositorio SciELO Preprints, cuyo contenido está siendo evaluado por revistas científicas. Uno de ellos muestra la evolución de la fuerza laboral del Samu, que creció un 14 % entre 2015 y 2019, movilizando a 41.400 profesionales, entre los que se cuentan médicos, enfermeros, técnicos de enfermería, telefonistas, choferes de ambulancias y otros. Los recursos humanos son claramente insuficientes para la operación de los 3.648 vehículos disponibles. En las ambulancias de soporte básico, que se utilizan para los casos de menor complejidad, el plantel actual de técnicos de enfermería y choferes de primeros auxilios sería capaz de utilizar como máximo el 67 % de los vehículos. En tanto, para el caso del soporte avanzado, compuesto por UTI móviles, tan solo hay médicos suficientes para un 36 % de la flota. Así, los enfermeros, acompañados o no por técnicos de enfermería, acaban prestando servicio en las ambulancias de soporte avanzado sin la presencia de médicos en alrededor de un 60 % de las atenciones.
La investigadora hace hincapié en que el socorro llega, por término medio, en aproximadamente 30 minutos. “Esto es insuficiente en el caso de la peor de las urgencias, el paro cardiorrespiratorio, que necesita revertirse en seis minutos. Aunque estas limitaciones suponen riesgos para muchos de los pacientes, el Samu salva vidas permanentemente y cuenta con un plantel de empleados que trabajan con pasión. La Fuerza Nacional del SUS, que ahora está socorriendo la emergencia sanitaria del pueblo Yanomami, en Roraima, está compuesta en gran parte por profesionales del Samu que se ofrecieron como voluntarios para cumplir esa misión”, dice.
En el otro preprint, se observa que el número de procedimientos realizados aumentó un 28,5 % entre 2015 y 2019. “A medida que la población envejece, la demanda de servicios de urgencia se incrementa bastante. Esto ya viene ocurriendo en muchos países y también está empezando a suceder en Brasil”, dice.
Cada día, las unidades de soporte básico prestan 3,3 servicios y las de apoyo avanzado, 2,7. “El promedio internacional es de 7 prestaciones diarias. En el sistema de Inglaterra, la cifra asciende a 11. Es probable que solo realicemos 3,3 porque muchos de los servicios móviles no cuentan con personal para su operación las 24 horas del día, o bien porque cubren áreas muy extensas, lo que implica largos desplazamientos, entre otros motivos”, sugiere. El teléfono 192 brinda acceso a una central de regulación de urgencias y emergencias, donde telefonistas atienden las llamadas y las transfieren a un profesional con formación médica. Este identifica la gravedad, realiza un prediagnóstico y define la prioridad y la necesidad de enviar un servicio de atención móvil: una ambulancia común o una UTI móvil.
El costo del sistema debería ser tripartito, con el gobierno federal cubriendo el 50 % de los gastos. Las partidas anuales del Ministerio de Salud rondan los 1.300 millones de reales. Los estados y municipios deberían repartirse la otra mitad. En la práctica, algunas de las unidades de la federación asumen la responsabilidad de la parte que les cabe a los municipios. “El Ministerio de Salud establece cómo debe organizarse el servicio, comparte costos e inversiones, asigna ambulancias y supervisa, pero el que opera, gestiona y tiene el poder de decisión es el municipio o un conjunto de ellos, asociados en consorcios”, dice Malvestio.
La médica Gisele O’Dwyer, investigadora de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz (Ensp-Fiocruz), señala que uno de los méritos de la investigación de Malvestio reside en que ofrece un análisis integral del Samu. “Se han hecho diversos estudios de carácter regional, pero son incompletos, porque el país es muy diverso. Hay servicios muy endebles en todo Brasil”, dice ella, quien a principios de la década pasada coordinó investigaciones referidas a la implementación y a la situación del servicio en el estado de Río de Janeiro. La inexistencia de un sistema universal y uniforme frustró una de las ambiciones iniciales del Samu, que aspiraba a convertirse en un gran observatorio de la salud pública. “La idea era que si supiésemos cuáles eran los problemas, su gravedad, y el lugar donde ocurrían, sería posible conocer los principales retos de la salud pública del país y preparar al SUS para enfrentarlos”, dice O’Dwyer.
En el mundo existen dos modelos principales de atención de urgencias con ambulancias. Uno de ellos, en práctica en Estados Unidos, se basa en un tipo de profesional capacitado para prestar atención prehospitalaria: el paramédico. El otro, que en cierta forma es el que inspira la experiencia brasileña, es el que se encuentra vigente en los países de Europa. “En Francia, los vehículos deben contar con un médico, lo que hace que el servicio sea mucho más caro”, dice Marisa Malvestio. Nuestro sistema toma prestada la sigla Samu del sistema francés, implementado en 1986 bajo la denominación de Service d’Aide Médicale Urgente (Servicio de Asistencia Médica de Urgencia). “En otros países, como Inglaterra y Suecia, la dotación de enfermeros es mayor y así pueden atender a un número mayor de pacientes”, informa.
El médico Oswaldo Tanaka, del Departamento de Política, Gestión y Salud de la Facultad de Salud Pública (FSP) de la USP, dice que el hecho de que la mayoría de los servicios prestados en el país sean realizados por técnicos de enfermería y enfermeros no constituye un problema. “Ellos están muy bien entrenados para seguir los protocolos, que apuntan a abreviar el tiempo de atención, salvar vidas y evitar secuelas”, explica. En su opinión, la coyuntura financiera actual del SUS haría difícil ampliar mucho el plantel médico disponible en las prestaciones móviles. “Tenemos que pensar maneras de mejorar la capacidad de diagnóstico y agilizar la llegada al hospital”, sostiene.
Naturalmente, no se trata de una tarea trivial. Tanaka califica a las dificultades que afronta el servicio como un wicked problem, una expresión en inglés que se utiliza para referirse a problemas de resolución muy difícil o incluso imposible, cuyo planteo implica premisas inestables, complejas o contradictorias. “El Samu quizá sea el sector más complicado del SUS. Debe estar preparado para cualquier emergencia que afecte a cualquier persona en cualquier momento; y brindar la mejor respuesta posible en el espacio más breve de tiempo”, explica Tanaka, quien a mediados de la década pasada estudió el desempeño del servicio en la ciudad de São Paulo junto con su alumna de doctorado Flávia Saraiva Leão Fernandes, actualmente docente en la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp). Esa investigación detectó una aparente contradicción: en los servicios prestados por UTI móviles, que disponen de un médico y equipos de soporte avanzado, los casos en un volumen significativo acababan en muertes. “Muchos de esos casos eran sumamente complicados, e incluso tras realizar todos los esfuerzos, no se conseguía evitar el desenlace fatal”.
A juicio del investigador, los estudios de Malvestio contribuyen a la comprensión de los diversos desafíos que afronta el Samu, pero para mejorarlo, habría que valerse de métricas diferentes a las tradicionales. “En mi opinión, los datos referentes a la cobertura territorial y poblacional no sirven de mucho para planificar la atención. El punto de partida deberían constituirlo los reclamos atendidos por el servicio telefónico de urgencias 192: cuántos son accidentes de tránsito, fracturas, ataques cardíacos, crisis epilépticas, problemas relacionados con altas precoces de pacientes quirúrgicos y con la drogadicción”, dice Tanaka. “Hay que evaluar cuándo suceden y cuántos se resuelven. Incluso el día de la semana y las condiciones del tránsito al momento de la emergencia son importantes para la planificación”.
De todas maneras, este servicio ha sido esencial para salvar vidas, como ya le ocurrió al propio investigador. El 17 de agosto de 2021, Tanaka, por entonces director de la FSP-USP, participaba en una reunión virtual con otros docentes para discutir el regreso a las actividades presenciales, cuando una colega lo interpeló: “Su voz se le está poniendo pastosa”, oyó él. Acto seguido, la profesora le dijo: “Parece que estás sufriendo un accidente cerebrovascular, échate en el suelo ahora mismo”. Él, que se hallaba solo en su casa, obedeció, perdió el conocimiento y se despertó en un hospital. Estuvo varios días internado en la UTI y se recupera de las secuelas de ese incidente. “El Samu me salvó. La rapidez con que me socorrieron resultó crucial”, dice.
Central de regulación de urgencias (CRU)
Atención telefónica encargada de recibir las demandas
Recursos móviles
Ambulancias de soporte básico o avanzado, motoambulancias, embarcaciones de socorro, aeromédicos
Unidad de soporte básico terrestre (USB)
Ambulancias para atención de pacientes de menor complejidad
Unidad de soporte avanzado terrestre (USA)
UTI móviles utilizadas para el traslado de pacientes de alto riesgo en emergencias prehospitalarias o entre hospitales. Disponen de un médico y un enfermero, además del chofer de urgencias
Motoambulancia
Motocicletas conducidas por enfermeros o técnicos de enfermería entrenados para el acceso rápido o en lugares donde las ambulancias no llegan
Embarcación de socorro
Unidades de atención para aquellas poblaciones en donde el acceso solo es posible por vía fluvial. En el caso de las de soporte básico, llevan al conductor y a un técnico de enfermería. Si se trata de las de soporte avanzado, necesitan contar con un médico y un enfermero
Aeromédico
Servicio de atención de urgencia prestado por médicos y enfermeros entrenados, mediante helicópteros o aviones
