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Las máscaras de la histeria

El trastorno psíquico que estuvo presente en la génesis del psicoanálisis es en la actualidad confundido con la epilepsia

El miércoles 21 de noviembre de 2001, en horas de la mañana, la neuróloga Carmen Lisa Jorge analizó las imágenes y el electroencefalograma de dos presuntas crisis epilépticas que el paciente Visconde Oliveira sufriera durante la madrugada anterior. Definitivamente, Oliveira no tiene epilepsia, sentenció la médica. Este hombre de 47 años permanecía hacía dos días en un dormitorio contiguo, delante de una cámara que registraba su imagen sincronizada al electroencefalograma. Los 29 electrodos que estuvieron todo ese tiempo adheridos a su cabeza, haciendo un seguimiento de la actividad de su cerebro, en ningún momento registraron las descargas eléctricas características de la epilepsia. Tal constatación lo libró de una cirugía que los médicos del Hospital de Clínicas (HC) de São Paulo pensaban hacerle, como una forma de aplacar las convulsiones que habían empezado a acometerlo 17 años antes, duraban entre media y una hora y que solamente cedían con un desmayo. Siete veces se despertó atado a una cama de unidades de cuidados intensivos, donde se quedaba sedado durante algunos días.

Tres días más tarde, Luiz Henrique Martins Castro, el médico responsable de la unidad del HC donde se realizan estos exámenes, le comentó: Don Visconde, usted sufre una crisis de otra índole; es de origen emocional. Sus crisis pueden ser producto de algún conflicto, que puede ser reciente o antiguo, algo que no siempre es consciente. Debe hacer un tratamiento psicológico. Cuando Castro le dijo que podría parar de tomar la medicación contra la epilepsia, Oliveira explotó en lágrimas. Salió de allí tomado por el llanto, llegó a su casa llorando y lloró convulsivamente durante otros dos días.

Estaba libre, finalmente, comentó Oliveira. Debido a las convulsiones, había perdido su empleo. La medicación en dosis crecientes, ya que las crisis no cedían lo hacía dormir casi todo el tiempo y lo dejaban con miedo de salir de casa. Luego de iniciar el tratamiento psicológico, nunca más sintió esos fuertes temblores que lo arrojaban al suelo, y que en los últimos tiempos se habían vuelto diarios. En enero de 2002, la psicoanalista Mara Cristina Souza de Lucia, directora de la división de psicología del HC, que realizó el seguimiento de su tratamiento, arribó a la conclusión de que las crisis de agitación, los desmayos e incluso la parálisis de su brazo izquierdo eran síntomas inequívocos de histeria, un trastorno de origen psíquico cuyos misterios sedujeron el neurólogo austríaco Sigmund Freud y lo hicieron desembocar en la creación del psicoanálisis.

La histeria, una afección a la que muchos caracterizaban como una enfermedad extinguida, no ha muerto. Estaba tan sólo escondida. A finales del siglo XIX, era vista aún como una expresión de fragilidad y de carencias exclusivamente femeninas. A propósito, la palabra histeria viene del griego hystera, que significa útero, de donde vendría la sangre contaminada que, al llegar al cerebro, desencadenaría las convulsiones. En aquella época, las mujeres que sufrían la histeria vivían en los mismos asilos que los epilépticos y los enfermos mentales. Tanto en los asilos como cuando estaban en público, ante un auditorio de médicos embelesados con el espectáculo, mujeres generalmente jóvenes y lindas se tiraban al suelo, se retorcían y rasgaban sus ropas hasta quedar exhaustas, sin sentido. Presuntamente, el aislamiento que se les impuso como forma de tratamiento debería haber resuelto el problema.

Pero, paulatinamente, en el transcurso del siglo XX, la histeria dejó de atraer hacia sí la atención de los médicos. Como consecuencia de las sucesivas reformulaciones de los manuales de diagnóstico en salud mental, la afección se perdió como concepto. Pero no desapareció. Lo cierto es que se refugió con otros nombres en los consultorios de psiquiatría, neurología o de cualquier otra especialidad médica. Las convulsiones, por ejemplo, empezaron a verse como señales de disturbios psíquicos, como casos de trastorno de pánico o de ansiedad. Pueden confundirse también con una epilepsia de difícil control.

Sin embargo, cabe aclarar que la epilepsia tiene su origen normalmente en alteraciones de las neuronas del cerebro; por lo tanto tiene un origen físico definido. Y, por lo que se sabe hasta el momento, la histeria no tiene sus raíces en ninguna causa orgánica. De acuerdo con el psicoanálisis, es una expresión corporal inconsciente de conflictos psíquicos, y de un sufrimiento emocional intenso; es como si el propio cuerpo fuera un volcán que expeliese lava continuamente, a la espera de una erupción que parece que nunca se va a concretar. Freud le asignó el nombre de conversión a este mecanismo, mediante el cual los conflictos reprimidos que no alcanzan expresión verbal hallan una expresión corporal. La conversión no se manifiesta únicamente bajo la forma de convulsiones. Puede expresarse también por medio de síntomas tales como crisis de falta de aire, parálisis, ceguera, sordera, dolores de cabeza, embarazo psicológico, dolores musculares y una incapacidad para ingerir alimentos a la que se le da el nombre de bolo histérico. Tales síntomas se vuelven en sí mismos los problemas que deben tratarse, en tanto que los conflictos que los originaron siguen tramitando escondidos. La conversión es un mecanismo inconsciente de defensa que apunta a evitar el sufrimiento.

Y no es únicamente en el HC de São Paulo que se están detectando manifestaciones como éstas, a las que los psicoanalistas caracterizan como histeria, los neurólogos como trastorno conversivo y los psiquiatras como trastorno disociativo conversivo. En ocho centros médicos especializados de los estados brasileños de Goiás, São Paulo, Paraná y Río Grande del Sul, que cuentan con el recurso de la videoelectroencefalografía (V-EEG), un examen utilizado para diferenciar una epilepsia de otros trastornos, se diagnostican anualmente alrededor de cien casos de las llamadas crisis no epilépticas psicógenas, de acuerdo con un estudio publicado en 2004 en el Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology. Al margen de la histeria, dichas crisis pueden también aparecer en otros desórdenes psiquiátricos, tales como el trastorno bipolar, el de pánico o el de ansiedad, o incluso en trastornos alimentarios, como la anorexia y la bulimia.

Con todo, en el HC paulista ha prevalecido la histeria, diagnosticada en 25 de las  26 personas que terminaron de hacer el tratamiento psicoterapéutico de un año. El equipo de neurología derivó a 35 personas con crisis psicogénicas a la división de psicología, pero algunas de éstas interrumpieron el tratamiento, en tanto que otras ni siquiera lo iniciaron. Predominan las mujeres, que responden por 23 casos, es decir, los hombres son raros. Además de Oliveira, el primero que recibió el diagnóstico de histeria por parte de ese grupo de trabajo del HC, había otro, también de 47 años, que presentaba tanto crisis epilépticas como aquéllas de origen emocional.

Y son ellas, es decir, las mujeres que padecen histeria, quienes narran su malestar: los ataques empiezan en general con un calor que sube por el cuerpo y rápidamente llega a la cabeza. Las convulsiones les hacen temblar el cuerpo entero, las derriban y así es como caen al suelo. Acto seguido, dejan de ver, se desmayan y, al volver en sí, no se acuerdan de nada de lo que pasó. La mayoría sostiene que las crisis acometen siempre cuando se está aproximando el período menstrual, uno de los momentos de mayor oscilación de los niveles de hormonas sexuales. Pero esto puede no ser producto de una mera relación de causa y efecto entre la variación de hormonas y los ataques histéricos. También en ese momento, según recuerdan los psicoanalistas, es cuando la naturaleza femenina se revela con mayor claridad y dolor.

Falta de aire
Freud decía que la histeria tiene una asociación con la sexualidad, y no solamente la de las mujeres, tal como él mismo lo demostró, sino también la de los hombres, que no están exentos de sufrir conflictos inconscientes, comenta Mara Lucia. Aún hoy en día, las personas con diagnóstico de histeria narran a menudo episodios de abusos físicos o sexuales no siempre reales, tal como Freud descubrió al notar que las fantasías de esta naturaleza también provocaban síntomas histéricos en sus pacientes. Y precisamente eso fue lo que sucedió con una mujer de 39 años a quien llamaremos con el nombre ficticio de Dolores, enviada a someterse a una evaluación médica en el HC debido a una sospecha de asma. Tenía crisis de falta de aire, sus cuerdas vocales se cerraban, con tos y silbido en la laringe; pero los exámenes no registraron ninguna señal de asma.

En el transcurso del tratamiento psicológico en el HC, Dolores sufrió la parálisis de una pierna, tos intensa y respiración entrecortada al narrarle momentos difíciles de su vida al psicoanalista Niraldo de Oliveira Santos: creía haber sufrido un abuso sexual por parte de su padre. Posteriormente, a medida que las sesiones proseguían, la propia paciente arribaría a la conclusión de que el abuso sexual que relatara no había sido real. Para Dolores, cuando ella era aún pequeña, concluyó Santos, el abrazo fuerte que el padre le daba cuando llegaba alcoholizado y discutía con la madre significaba un riesgo y la aproximaba al deseo sexual. Surgía entonces un miedo al deseo, censurado a través del cierre de las cuerdas vocales. Al final del  tratamiento, Dolores recuperó la voz y actualmente canta en el coro de la iglesia que frecuenta.

Aun cuando se esconde detrás de muchas máscaras, la histeria termina revelándose, principalmente en las clínicas de neurología. Se estima que una de cada cuatro personas previamente diagnosticadas con epilepsia en centros médicos especializados sufre a decir verdad crisis no epilépticas de origen emocional ?y una de cada tres, ambos problemas. De acuerdo con un estudio publicado en el Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology, al menos 60 mil personas sufrirían crisis no epilépticas de origen emocional en Brasil, aunque se las trata generalmente como epilépticas.

Desatención
En todo el mundo, comenta Luciano De Paola, director del  programa de epilepsia del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de  Paraná y coordinador de dicho estudio, las crisis no epilépticas son mucho más comunes de lo que solemos imaginar, pero seguimos todavía escuchando muy poco al respecto en Brasil. André Luís Fernandes Palmini, docente de neurología de la Pontificia Universidad Católica de Río Grande do Sul, considera que se evitarían muchos equívocos si se conversase de manera un poco más extendida y cuidadosa con el paciente y sus familiares. Cuando las consultas son muy rápidas, los médicos generalmente dejan de diagnosticar crisis no epilépticas, dice. No puede ser que consideren que una persona sufre epilepsia pura y exclusivamente porque tiene convulsiones.

La falsa epilepsia puede escapársele a una anamnesis entrevista presurosa con el médico, pero difícilmente se escamotea en la videoelectroencefalografía. Este examen, que registra la actividad eléctrica del cerebro en simultáneo con las imágenes de la persona, ha empezado a usarse hace pocos años, y está suministrando las reales dimensiones de este problema, delineado también mediante otras formas de diagnóstico, en especial la resonancia magnética.

En la videoelectroencefalografía, los pacientes, a quienes se les fijan electrodos en la cabeza, sin que hayan tomado ningún medicamento, permanecen entre uno y siete días dentro de un cuarto, delante de una cámara que filma sus movimientos. Así es como se logra descubrir si las convulsiones son de origen neurológico o emocional, al hacerse un seguimiento del electroencefalograma primeramente, que registra los picos de actividad eléctrica de las neuronas cuando se trata de una crisis epiléptica, y se mantiene normal en las otras situaciones.

Otra señal importante es la duración de la crisis: las convulsiones epilépticas duran un minuto en promedio, mientras que las psicogénicas llegan a extenderse durante una hora. También se evalúa el conjunto de los movimientos: en las crisis de origen emocional, la cabeza se mueve intensamente de un lado a otro, los brazos tiemblan asimétricamente, la cintura pélvica se balacea hacia adelante es la llamada impulsión pélvica y el cuerpo se curva, formando aquello que se conoce con el nombre de arco histérico. Pero no se recomienda confiar en las primeras impresiones: la impulsión pélvica, por ejemplo, también puede suceder en casos de un tipo de epilepsia que se origina en la región frontal del cerebro, según Elza Márcia Targas Yacubian, docente de neurología y jefa del ambulatorio de epilepsia del Hospital São Paulo, dependiente de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp).

Entre las 120 personas que se sometieron a la videoelectroencefalografía en el transcurso de los últimos dos años en la Unifesp, al menos 20 presentaban crisis no epilépticas psicogénicas, y de mínima otras seis eran de histeria. En el hospital de la Universidad Federal de Paraná y en el Hospital XV, ambos con sede en la ciudad de Curitiba, los neurólogos registraron otros 45 casos de crisis no epilépticas, aunque sin contar con estadísticas más detalladas.

La experiencia acumulada y el trabajo conjunto de los profesionales de la salud están revelando el perfil de quienes portan estas formas de sufrimiento que llevan a perder el control de los movimientos. ?Las personas que padecen crisis psicogénicas tienen dificultades para verbalizar las angustias que sienten, comenta Gerardo de Araújo Filho, psiquiatra de la Unifesp. Sus relaciones personales están plagadas de chantajes y teatralidad. Mientras que las personas que sufren epilepsia tienen convulsiones en cualquier lugar y cualquier hora, incluso al dormir, los hombres y las mujeres que padecen histeria parecen intuir las circunstancias más adecuadas: es como si necesitaran la presencia del público, como si demandaran atención.

Para el psicoanalista Christopher Bollas, autor del libro Hysteria, una imagen indeleble del sufrimiento histérico son las jóvenes desmoronándose en los brazos del neurólogo francés Jean-Martin Charcot, uno de los pioneros en la investigación de este trastorno, al cual se le atribuía un origen hereditario. Freud, discípulo de Charcot en el Hospital de la Salpêtrière de París, no se contentó con esa explicación y estudió el tema febrilmente hasta arribar a la conclusión de que las convulsiones eran producto de procesos inconscientes que desaparecían cuando los conflictos tenían acceso a la conciencia. Al crear un nuevo método de tratamiento, basado en la evocación de ideas, que facilitaba la emergencia de estos conflictos, Freud alivió los síntomas histéricos de una mujer de 21 años: era Bertha Pappenheim −a quien él llamó Anna O. en sus relatos. Freud le hizo revivir experiencias desagradables por medio de la hipnosis. La histeria era considerada a la época un espectáculo esencialmente femenino. Es como si el diván hubiera sido inventado para recibir el cuerpo cadente de la histérica, escribió Bollas.

Al presentarse ante el  médico, tanto las mujeres como los hombres con histeria presentan en las marcas de sus propios cuerpos un enigma que ha de revelarse, y que dota de sentido a sus propias existencias. En abril de 2000, Milberto Scaff, docente de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP), vinculada al HC, se vio ante el reto de tratar a una joven de 16 años de clase alta paulistana [de la ciudad de São Paulo] cuyas crisis llegaban a durar hasta una hora. Sin detectar signos de epilepsia en los exámenes, Scaff la derivó a la división de psicología. Antes de recibir el diagnóstico de histeria, la chica se exhibió con el rostro lleno de mertiolate rojo, aunque tenía un pequeño corte apenas, en una de sus episódicas convulsiones. Podemos así comprender las constantes visitas de los histéricos a los hospitales, escribió Bollas, como un permanente llamado a que la madre vuelva a cuidarlos, y para que ésta redescubra el cuerpo del bebé como algo ahora sí deseable.

Según el psicoanálisis, los orígenes de la histeria no remiten únicamente a la madre, sino también al padre: ambos pueden crear las condiciones para que se desarrolle en la hija o en el hijo una identidad que no es la de ellos mismos. La histérica es hija de otra histérica que no logró valorar su propia feminidad y, como consecuencia de ello, habría transmitido una visión de menor valía con relación al cuerpo, señalan Silvia Alonso y Mario Fuks, docentes del Instituto Sedes Sapientiae de São Paulo, en el libro Histeria. Se fermenta también la histeria cuando el padre se omite de cumplir sus funciones y no pone los límites que ayudan a definir la identidad y los roles sociales y sexuales de los hijos dejando por consiguiente de realizar aquello que los psicoanalistas designan con el nombre de castración simbólica. Un padre puede actuar de este modo al asustarse ?ante la posibilidad de que el reconocimiento de la sexualidad de su hija lo conduzca al incesto.

Freud demostró que el origen de la histeria se encuentra en la represión sexual. Pero, ¿qué sucede hoy en día? Sigue siéndolo, como siempre lo fue, incluso antes de Freud, dice el psicoanalista Rubens Marcelo Volich, docente del Instituto Sedes Sapientiae. Las formas de represión sexual solamente se han transformado. Según Freud, la sexualidad es más amplia que la actividad sexual en sí misma: transciende la función biológica de preservación de la especie y comprende todo el circuito de placer y displacer que involucra al deseo y la experiencia humana. En la actualidad, de acuerdo con Volich, pese a la liberación sexual y la banalización del sexo y del erotismo, la sexualidad sigue siendo una experiencia potencialmente perturbadora. Y precisamente esta característica, según Volich, la convierte en una fuente de conflictos, y por lo tanto pasible de represión. Una de las consecuencias posibles es la histeria.

De acuerdo con el psicoanálisis, la organización histérica, entendida como un modo de funcionamiento psíquico, se caracteriza por una búsqueda permanente, incansable e inconsciente por parte de una persona por ser el objeto del deseo de la otra. Por eso una mujer o un hombre con histeria se encuentran frecuentemente metidos en triángulos amorosos, cuya configuración no siempre es la más obvia. Según Volich, muchas veces la mujer no desea al hombre de una rival, sino el lugar que éste ocupa en el deseo de su mujer, apropiándose así del papel que éste tiene para la rival: por lo tanto, inconscientemente ella quiere que la rival la desee. A causa de esta relación que se establece con el deseo del otro, los temblores y los desmayos de las histéricas en los brazos de Charcot pueden comprenderse como expresiones de una entrega incondicional, o como un supremo gesto de amor, aun a costa de la renuncia a la propia identidad o de daños a la salud. Lo que en la histérica se presenta como identidad es, a decir verdad, un montaje o una caricatura de aquello que ella imagina que el otro espera, dice Volich. Una persona con histeria vive sin un lugar propio, supeditada al supuesto deseo de otra persona. Su vida es un vacío insoportable.

Silvia Alonso y Mario Fuks describieron los mecanismos mediante los cuales se genera y se alimenta la histeria hoy en día. En los hombres, puede detectárselos en una excesiva preocupación por cultivar un cuerpo escultural, y en la búsqueda frenética por superar rendimientos, por ejemplo. A su vez, según estas vertientes del psicoanálisis actual, en las mujeres estos mecanismos se ponen de manifiesto en un anhelo de mostrarse siempre impecablemente bellas, de acuerdo con las tendencias más recientes de la moda. El intento de corresponder a cualquier precio a un ideal de belleza, dice Volich, puede constituir una forma de moldear la identidad y de procurar llenar un vacío existencial. La histeria masculina se manifiesta también en la compulsión al juego, en las crisis de cólera o en las peleas y la violencia contra la mujer. Mientras que a las histéricas se las encuentra en los consultorios, recuerdan los autores de Histeria, a los hombres histéricos a menudo se los encuentran en las comisarías.

Una mañana nublada
La histeria, que ahora sale de las sombras y es abiertamente re-conocida, deja en una situación incómoda a los médicos, principalmente a los neurólogos y psiquiatras, que durante tanto tiempo y por diversas razones dejaron de tener en cuenta el origen emocional de las crisis, y creyeron que la histeria había muerto. Hay malestar también entre los pacientes, que conviven con la angustia, el descrédito social y una autoestima debilitada, mientras peregrinan por los servicios de salud, se someten a tratamientos innecesarios y toman remedios que no funcionan. Con todo, el psiquiatra y psicoanalista Fábio Hermann, investigador de la Facultad de Medicina de la USP y miembro del equipo del HC, vislumbra en esta nueva situación una oportunidad para desarrollar investigaciones en alta teoría, en un área estancada por la repetición teórica.

Así y todo, hay dos cosas que parecen ser ciertas. La primera es que únicamente un equipo multiprofesional, integrado por neurólogos, psicólogos y psiquiatras, logrará hallar las mejores formas de tratar estas expresiones del inconsciente. La otra es que la histeria sigue instigando: es como si las personas que sufren este desequilibrio emocional desafiaran a los expertos con un enigma cuya solución les libertaría la voz o les completaría un gesto. La parálisis en el brazo de Visconde Oliveira quizás sea un reflejo de los dolores de un gesto contenido: el de salvar a un amigo que resolvió nadar en Riacho Grande, en el Gran São Paulo, una mañana nublada de un jueves de 1980, y se murió ahogado.

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