El Instituto Nacional del Cáncer (Inca) estima que 19.260 brasileñas se verán afectadas en 2006 por el cáncer de cuello de útero, el más común entre las mujeres después del cáncer de mama. A nivel mundial, esta enfermedad, más frecuente entre los 35 y los 45 años, afecta a alrededor de 470 mil mujeres por año -y mata a la mitad de ellas. “En Brasil provoca más muertes en la población femenina que el Sida”, advierte la bióloga Luisa Lina Villa, del Instituto Ludwig de Investigaciones sobre el Cáncer. La mejor forma de combatir el problema es incentivar la realización de exámenes ginecológicos preventivos, puesto que este tipo de tumor es provocado por algunos tipos del papilomavírus humano, el VPH. Transmitidos casi siempre por vía sexual, estos virus se instalan en la vagina y en los tejidos de la entrada del útero, donde desencadenan lesiones. Con todo, este mismo año, la posibilidad de controlar el cáncer de cuelo de útero se ampliaría con la llegada de una vacuna preventiva al mercado internacional. Es un avance significativo, que refuerza las estrategias de combate al virus focalizadas en las mujeres.
Pero las vacunas no serán suficientes. Para lograr un control más eficiente de la diseminación del VPH es necesario tener en cuenta a un actor al que sólo recientemente se le ha dado la debida atención: el hombre, al mismo tiempo víctima y responsable de la transmisión del HPV. “De no incluir a los varones en este proceso, es posible que la misma mujer, una vez eliminado el virus, vuelva a infectarse”, advierte Luisa. Ella ha tomado parte en un estudio coordinado por la Universidad de Caxias do Sul, publicado en febrero en el Brazilian Journal of Medical and Biological Research, que analizó la relación entre el VPH y la población masculina.
Los resultados demuestran que, de los 99 hombres evaluados, todos parejas de mujeres con cáncer de cuello de útero, 54 tenían material genético del virus -y de ellos, tan sólo el 28% había desarrollado lesiones evidentes, tales como verrugas en el pene. Todavía no es posible saber el camino original de la contaminación, si va del hombre a la mujer al contrario, pero el trabajo indica una situación peligrosa, ya que los varones no tienen el hábito de hacerse exámenes para detectar la infección. En general el médico solamente recibe las consultas cuando surgen las verrugas, llamadas crestas de gallo, que aparecen en entre el 3% y el 5% de los varones.
El estudio confirma también que el sexo masculino, aunque en menor medida, puede sufrir las consecuencias de la infección con el virus -que a veces son muy graves. En el límite, es posible que lesiones leves se transformen en cáncer de pene. Es cierto que este tipo de tumor afecta a tan sólo a dos de cada 100 mil hombres anualmente. “Pero es un fantasma que debe conocerse con más detalle”, reconoce Luisa, responsable de la coordinación en Brasil de los estudios que resultaron en la primera vacuna de prevención contra el VPH que sale al mercado.
Llamada cuatrivalente, dicha vacuna fue aprobada a comienzos de junio por la Food and Drug Administration (FDA), la agencia estadounidense que controla la liberación de medicamentos. Protege contra cuatro tipos de VPH -el 16 y el 18, responsables al menos del 70% de los casos de cáncer de cuello de útero, además del 6 y del 11, relacionados con el 90% de las verrugas genitales en varones y mujeres. “Son conocidos más de 100 tipos de VPH, capaces de provocar problemas sencillos, como las verrugas genitales, y otros gravísimos, como los cánceres invasivos”, explica Luisa. Al final de este año, una segunda vacuna preventiva saldrá al mercado europeo -la bivalente, que lleva ese nombre debido a que actúa exclusivamente contra los tipos 16 y 18 del virus.
Los beneficios de ambas vacunas, garantizados para las mujeres, aún requieren confirmación para la población masculina. Mientras que los resultados no emergen, la salida es buscar estrategias de combate contra el VPH que incluyan a este grupo, lo que constituye una tarea nada fácil. Primeramente, sería preciso superar un tabú cultural: admitir que el órgano sexual masculino, símbolo de virilidad, no es invulnerable. “Los hombres siempre dicen y repiten -no soy yo, yo no tengo nada, ¿por qué debería hacer exámenes?-“, dice Luisa. La tarea siguiente consiste en hallar alternativas al examen de penescopía, que emplea una lente de aumento para detectar señales dejadas por el virus donde ya ha infectado. “Dependiendo de la zona del pene de donde se extrae el material para análisis, el resultado da negativo. Pero el VPH puede estar en otro punto del órgano genital”, explica Cecília Maria Roteli-Martins, médica de los hospitales Nove de Julho y Leonor Mendes de Barros, ambos de São Paulo, y una de las partícipes en los estudios realizados en Brasil sobre la vacuna bivalente. Otro problema es que la penescopía puede indicar contaminación por VPH cuando ésta no ha ocurrido efectivamente -resultado conocido como falso positivo, que puede llevar a la realización innecesaria de exámenes como la biopsia, cuando se retira una pequeña muestra de tejido del pene.
Según Cecília, lo fundamental es educar a los varones para que usen preservativos, al margen de ampliar los estudios sobre la población masculina. “Es una tendencia que comienza a manifestarse”, celebra Cecília. Atenta a tal necesidad, Luisa inició en asociación con equipos de Estados Unidos y de México un trabajo que abarca a tres mil varones de edades entre 18 y 45 años, destinado a evaluar los impactos del VPH sobre la población masculina. Los primeros resultados deberán conocerse al final de este año.
S bien en el caso de los hombres la trayectoria está recién empezando, la caminata con relación al segmento femenino llega ahora a un momento especial. Los ensayos clínicos demuestran que la vacuna cuatrivalente protege tanto contra el desarrollo de verrugas como del cáncer de cuello de útero, sin efectos colaterales importantes. La protección puede extenderse durante un período de cinco años. Los estudios abarcaron a alrededor de 18 mil mujeres, con edades entre 16 y 25 años, en 33 países -entre ellos Brasil, Estados Unidos, Alemania y Canadá. Los resultados se dieron a conocer en abril en París, en el marco del congreso de la European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia (Eurogin). En Brasil, se aguarda que el producto, producido por el laboratorio estadounidense MerckSharp & Dhome, sea autorizado en diciembre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa).
Cinturón anti VPH – También llamada partícula similar a virus (VLP, por sus siglas en inglés), la vacuna estimula y engaña al organismo humano. La estrategia para ello es sencilla: se inserta en un vector el gen L1, responsable de la producción de la principal proteína de la cápsula del VPH. Este vector, en general un virus, infecta a la levadura de cerveza Saccharomyces cerevisae, y se apropia de los sistemas de multiplicación del material genético. Gracias a la ingeniería genética es posible extraer de la levadura copias del gen L1 sin el material genético del vector vírico, es decir, un virus vacío e inofensivo. He allí la vacuna, aplicada en las mujeres en tres dosis en el transcurso de seis meses. “Como imita al VPH, el cuerpo entiende que es hora de combatir al invasor”, explica Luisa. Las mujeres a las que se les aplica la vacuna llegan a producir 50 veces más anticuerpos que a las que no se las vacuna. Cuando el VPH penetra en el cuerpo, generalmente cerca de la entrada del útero, aumenta la concentración de anticuerpos en la zona, formando un cinturón que evita la instalación del virus y las infecciones.
La vacuna bivalente sigue la misma lógica de actuación. Pero su producción emplea un vector diferente: un baculovirus, que es un virus que infecta a los insectos. En este caso, los estudios, financiados por el laboratorio GlaxoSmithKline, con sede en Bélgica, abarcaron a alrededor de 18 mil mujeres, en más de 25 países. E indican que la protección, a ejemplo de lo que se verificó con la cuatrivalente, es del 100% y sin efectos colaterales -y mejor aún, puede extenderse durante diez años. El pedido de comercialización de la vacuna bivalente se elevó en marzo pasado a la European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (Emea), un ente similar a la FDA.
Ante un escenario donde dos vacunas se presentan como garantía de prevención, Cecília trabaja con la idea de complementariedad. “Serán dos alternativas eficaces y tendremos la posibilidad de hacer opciones, según las especificidades de cada población y los tipos de virus más encontrados”, evalúa.
La salida de estas vacunas al mercado intensifica el debate acerca de cuál franja de edad deberá ser objeto de las campañas de vacunación. En Estados Unidos la vacuna fue aprobada para mujeres de 9 a 26 años. Para las investigadoras brasileñas, lo ideal es que se abarque a la población femenina que aún no ha iniciado la vida sexual -y no se ha contaminado con el VPH. “Creo que este procedimiento debe involucrar a preadolescentes y adolescentes, en la franja de los 10 a los 15 años”, imagina Luisa. El Censo 2000 del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) estima que existen aproximadamente 9 millones de brasileñas en esa franja etaria.
Pero existe un obstáculo: el costo de las vacunas, que puede volverlas inaccesibles a la mayoría de las brasileñas -para hacerse una idea, las tres dosis de la vacuna cuatrivalente deben salir en Estados Unidos por 360 dólares. “La vacuna es una alternativa de prevención prometedora, que puede fracasar debido a los costos elevados”, admite Luisa. “Mi desafío consiste en incentivar negociaciones entre el gobierno y la iniciativa privada con el objetivo de hacer viable la incorporación de las vacunas a las políticas públicas de combate contra VPH”, afirma la bióloga, quien desde hace 25 años investiga formas de detectar y combatir el virus. En la opinión de Luisa, el gobierno debería tomar una decisión política y transformar el combate contra el cáncer de cuello de útero en prioridad, a ejemplo de lo que sucedió en los años1990 con el tratamiento del Sida. “Estamos hablando de inversiones en salud pública”, refuerza. Aun así, se cuestiona si esta inversión no sería elevada con relación a la población potencialmente beneficiada, ya que la vacuna tendría efectos solamente en las mujeres aún no infectadas con el VPH. “Es importante, pero tendría acción específica y no cubriría a toda la población”, dice Marcos André Félix de la Silva, de la División de Atención Oncológica del Inca. Luisa insiste: “¿Seguiremos entonces gastando con tratamientos o canalizamos estos recursos hacia la prevención?”. Al fin y al cabo, incluso para las mujeres que ya han iniciado la vida sexual, la vacuna cuatrivalente puede traer beneficios, según Luisa. Si la mujer tuviera solamente uno de los tipos de virus -el 6, por ejemplo- y recibiera la vacuna, estará protegida contra los otros tres (11, 16 y 18). Aun cuando ya haya sido infectada por los cuatro tipos, existen indicios de que tendrá un 30% menos de posibilidades de desarrollar lesiones precursoras del cáncer.
“Es una vacuna universal”, define la investigadora del Ludwig. Y posiblemente también funcione para los hombres. La expectativa apunta a que los ensayos en marcha confirmen hasta 2007 la eficacia de la vacuna para proteger también a los hombres de la infección por VPH. Pero el jaque mate llegará -si es que llega- con una vacuna curativa, capaz de destruir tumores que ya se han desarrollado. Luisa trabaja en el desarrollo de esa vacuna en sociedad con investigadores de la Universidad de Colorado, Estados Unidos, con financiación de la Fundación Bill y Melinda Gates. La idea es desactivar las proteínas E6 y E7 del virus, con mayor potencial cancerígeno, y provocar una reacción intensa del sistema de defensas que elimine las células cancerosas. Los experimentos con animales de laboratorio todavía están en su fase inicial, pero ya muestran resultados alentadores.
Prevención y tratamiento – Mientras aguardan la habilitación de las vacunas preventivas en el país, las expertas refuerzan la necesidad de intensificar el combate al VPH por medio del seguimiento ginecológico preventivo y la realización de exámenes como el papanicolau, que indica a presencia de lesiones y puede hacerse por el Sistema Único de Salud (SUS). Dependiendo del diagnóstico, por ejemplo, sospecha de cáncer, la mujer es derivada para hacerse un segundo examen llamado colposcopía, a los efectos de confirmar el lugar y la extensión de la lesión antes de definir el tratamiento -en los casos más graves, una cirugía para la extracción del útero. En 2005, el Ministerio de Salud realizó 11,5 millones de exámenes de papanicolau y un millón de colposcopías. “Son procedimientos eficientes para la detección precoz de verrugas y tumores”, afirma Félix de la Silva. “Pero la cobertura es muy baja. Se estima que tan sólo el 15% de las brasileñas hace la prevención regularmente”, dice Luisa.
La aversión de las brasileñas a eso que debería ser una rutina se explica en parte debido a la desinformación y la molestia que provoca el examen en la región genital. También hay casos de pacientes que se presentan en los centros de salud, hacen la colecta del material para análisis y nunca regresan a buscar los resultados. “Las mujeres que viven en las ciudades son tenidas en cuenta, pero lo propio no sucede en el medio rural”, completa Cecília. Un estudio del Hospital de Clínicas (HC) de São Paulo dado a conocer en mayo cuestiona la eficacia de este procedimiento estándar -el papanicolau seguido de la colposcopía- en determinadas situaciones. En un primer momento, el 90% de las 60 jóvenes embarazadas de edades entre 12 y 18 años no portaba el VPH. Pero la realización de un examen más sensible, conocido como captura híbrida, reveló que el 51% de las mismas tenía el ADN del virus. “Debido a los costos”, asevera el médico Waldemir Rezende, de la División de Obstetricia del Instituto Central del HC y director de la investigación, “la captura no puede incorporarse a la red pública como rutina”. En la opinión de Luisa, este test no debería emplearse de manera indiscriminada, pues detecta muchas infecciones no asociadas al cáncer de útero.
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