LÉO RAMOSEl patólogo Paulo Saldiva empezó a estudiar los efectos perjudiciales de la contaminación ambiental urbana en la salud hace 30 años, y avanzó bastante en su carrera profesional, pero no se contentó con ver que los resultados de su trabajo salieran únicamente en forma de artículos científicos. Poco a poco fue llevando las conclusiones hacia otros espacios con el propósito de mejorar la calidad del aire y la vida en las ciudades. Saldiva aboga por cambios en las formas de movilidad urbana: la gente debe caminar más, usar el transporte público con mayor frecuencia o, al igual que él, ir al trabajo en bicicleta, un hábito que mantiene desde el tiempo en que era estudiante de medicina.
Desde el año pasado, con un nuevo y poderoso aparato de resonancia magnética utilizado para estudios de cadáveres (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 229), ha enriquecido su antigua línea de trabajo al ver que la polución del aire aceleraría el envejecimiento de tejidos y órganos. También adoptó prácticas tales como la de las autopsias mínimamente invasivas, que permiten la confirmación del diagnóstico, el chequeo del tratamiento médico y la formación de un banco de muestras que puede serle útil a médicos, científicos y estudiantes. Casado y con dos hijos, a Saldiva le gusta de tocar la armónica y fotografiar la ciudad por la noche, desde el balcón de su departamento situado en el 13º piso de un edificio del barrio de Bela Vista, en la ciudad de São Paulo.
¿Cuáles son sus batallas actuales?
Mi mayor lucha en este momento consiste en hacer que Brasil implemente un estándar de calidad del aire compatible con el conocimiento científico actual. Aún estamos desfasados. La Organización Mundial de la Salud, la OMS, definió parámetros sumamente restrictivos, pero puso niveles intermedios como metas, como instrumento de gestión. São Paulo y la mayor parte de las ciudades brasileñas están menos contaminadas que los municipios chinos e indios, pero las autoridades del gobierno brasileño no han definido aún qué hay que hacer para llegar a los niveles más bajos de contaminación, que es el estándar ideal. Los coordinadores de las agencias ambientales como el Consejo Nacional de Medio Ambiente, el Conama, argumentan que no podemos seguir el estándar internacional de calidad del aire porque no contamos con la tecnología necesaria para resolver el problema del control de la polución, cuando a decir verdad debemos pensar de modo inverso: en el momento en que se muestra la desconformidad entre las metas y la realidad, se crea el movimiento tendiente al cambio. Los científicos, los médicos y otros profesionales de la salud deben participar en la búsqueda de soluciones referentes a esos problemas.
¿Qué ha hecho usted apuntando a cambiar esa situación?
Participé en dos puntos centrales de la legislación sobre ese tema. El primero fue el establecimiento de los nuevos estándares de calidad del aire de la OMS en 2005, cuando ayudé a escribir el capítulo sobre el ozono. El segundo fue en 2014. Participé en el panel de la International Agency for Research in Cancer ‒ Iarc, que determinó la prevalencia de los casos de cáncer atribuidos a la polución del aire. En dos casos, arribamos a la conclusión de que había evidencias muy sólidas de la reducción de la expectativa de vida debido a enfermedades respiratorias y cardiovasculares inducidas por la contaminación del aire y también que la exposición a la polución urbana es una causa de cáncer de pulmón a niveles mucho más bajos de lo que se pensaba. Es decir, es un riesgo pequeño en comparación con el cigarrillo. Lo que se debe tener en cuenta es que tan sólo el 20% de la población de São Paulo fuma, pero todos los habitantes de la ciudad están sujetos a la polución. Entonces el riesgo atribuible a la contaminación pasa a ser significativo. Ni los efectos de la polución ni los de la movilidad urbana entraron todavía con la debida importancia en la pauta de debates de nuevas políticas de salud pública. Existe también una relación con la capacidad de que un joven se desarrolle intelectualmente, porque las cuatro o cinco horas que tendría para descansar y estudiar las pierde para desplazarse entre la casa y el trabajo. Varios estudios mostraron que los problemas de movilidad urbana perjudican el desarrollo del individuo como ciudadano y su ascensión social y económica. Por ende, debemos tener un estándar de movilidad más activo. La tecnología por sí sola no va a resolver estos problemas, pero esto no es una cuestión consensual. No existe consenso cuando se discute el uso del suelo, al definir si el espacio público será ocupado por coches, autobuses, transporte sobre rieles o bicicletas, o qué tipo de matriz energética debemos usar, si el biodiésel, el etanol, la electricidad o el petróleo. Aparecen intereses legítimos, pero a la vez en conflicto. Se necesita gestión, que es lo que falta en el área ambiental.
¿Gestión en qué sentido?
Gestión como liderazgo, en el sentido de decidir lo mejor para la mayoría de la gente. Un ejemplo de liderazgo es el alcalde de Dublin, en Irlanda, que en 1987 prohibió la venta de carbón para calentar agua. Luego de dicha prohibición, la polución se redujo y hubo una disminución inmediata de la mortalidad por enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Cuando hicieron la cuenta, se descubrió que hubo beneficios para la salud y también ganancias económicas, porque tanto la gente como el Estado pasaron a gastar menos con médicos, medicamentos y hospitales. Siempre se discutía cuánto costaría cambiar la matriz energética, pero hasta aquel momento no se sabía cuánto costaba mantener una fuente energética sucia como el carbón. Con el cierre de fábricas altamente contaminantes en Pekín antes de los Juegos Olímpicos de 2008, hubo una reducción de la polución, aumentos de peso al nacer y disminución de la mortalidad neonatal y de las internaciones por enfermedades respiratorias. A partir de esas situaciones es posible calcular cuánto estamos pagando en concepto de peaje de salud debido a la contaminación ambiental de las ciudades.
¿Y entonces cuál es la solución?
Para resolver estos problemas, no basta con prescribir un sólo medicamento. Varios estudios han demostrado que los accidentes en el corredor de las avenidas Francisco Morato y Rebouças [en la ciudad de São Paulo] producen alrededor de diez personas por mes con incapacidad física permanente, amputadas o parapléjicas. Casi todos los accidentados son atendidos en la guardia de acá de la USP, cerca de esas avenidas. Una alternativa para mejorar la atención consistiría en aumentar la cantidad de lechos de trauma y capacitar a más residentes en ortopedia y neurocirugía. Sería como, frente al cigarrillo, aumentar la cantidad de plazas para cirugía torácica. De nada sirve. Debemos dialogar con las autoridades de tránsito e implementar alternativas de movilidad urbana para desahogar el tránsito en ésas y en otras avenidas. Algunos estudios demostraron que vivir a menos de 300 metros de un parque reduce el riesgo de muerte por infarto agudo de miocardio un 30%. Es más que la estatina [el principio activo del medicamento utilizado para bajar la tasa de colesterol en la sangre], pero cualquier cardiólogo dirá que un parque no tiene nada que ver con un infarto. Los que diseñan los parques también dirán que no; en tanto, los epidemiólogos dirán que sí. Los mecanismos más amplios y más eficaces para la reducción de los infartos son los servicios ambientales de los parques, el aumento de la humedad y la reducción de contaminantes en las ciudades. Asimismo, las personas utilizan los parques para caminar y ejercitarse. Fue lo que sucedió en Londrina, con los gimnasios al aire libre [plazas con aparatos de gimnasia para que los utilicen quienes quieran].
¿Qué sucedió en Londrina?
En 2009, el alcalde compró los primeros equipos de gimnasia al aire libre y después una empresa privada de seguro médico pagó los demás. Los empresarios se dieron cuenta de que podrían ganar dinero con eso, ya que las personas eran más sanas en las regiones donde había gimnasios y, por ende, utilizaban menos los servicios de sistemas de seguro médico. Es difícil plantear en la esfera académica la idea de hacer que las políticas urbanas se centren en la calidad de vida y en la salud. La medicina está preparada para abordar cuestiones ambientales relacionadas con enfermedades con causas concretas, tales como las transmitidas por insectos, porque siempre fue así, desde los tiempos de Oswaldo Cruz, y aún no le damos la debida atención a las alteraciones causadas por las nuevas formas de organización de vida, como el cáncer, la obesidad y las enfermedades mentales.
¿Qué podría hacerse?
Afrontar esos problemas exige montar no sólo equipos multidisciplinarios, sino también una red de organismos y de profesionales, porque ingenieros, paisajistas y otros tienen que ver con esos problemas. Las enfermedades causadas por el ambiente urbano inadecuado son también el resultado de la gestión inmobiliaria, que hace que la población del centro se mude a la periferia. Es un absurdo que una persona pierda tres o cuatro horas por día dentro de un tren, de un ómnibus o de un coche para ir de su casa al trabajo y después regresar. Adopté una alternativa: vengo a la facultad en bicicleta, y eso lo hago desde los tiempos en que era estudiante de Medicina acá, pero me ubican dentro de la categoría de “comportamiento exótico”. Los profesionales de la salud deberían asumir el liderazgo y proponer actitudes que favorezcan la mejora de la calidad de vida en las ciudades. Deberían prestarles más atención también a las góndolas de los supermercados, que representan otro problema de salud pública. Los alimentos, fundamentalmente los alimentos dulces que un niño de 2 ó 3 años de edad ve en las estanterías y en las cajas favorecen la obesidad e imponen un estándar alimentario inadecuado desde el comienzo. Logramos presentar de manera clara y convincente los riesgo del cigarrillo y hacer que mucha gente deje de fumar, pero aún no hemos logrado movilizar a las personas para precaverse contra los riesgo consumir alimentos que favorecen la obesidad, ni sobre las consecuencias de los estándares inadecuados desde el punto de vista de la salud pública de la urbanización y del uso del suelo.
¿Por qué la obesidad tiene relación con la movilidad urbana?
No tiene sentido discutir este tema hablando únicamente de hormonas o de dieta, sin discutir la ciudad. En un artículo publicado en Nature Reviews Cancer en septiembre de 2013 [intitulado “Air pollution: a potentially modifiable risk factor for lung cancer”], demostramos que la tasa de obesidad en varios países era menor cuando la población adoptaba el transporte activo: las caminatas, el ciclismo o incluso autobuses y metro. Quienes utilizan el transporte colectivo en São Paulo caminan entre 1 y 3 kilómetros por día, entre la ida al trabajo y la vuelta. Sin explicar que el modo de movilidad tiene que ver con la tasa de obesidad, no se logra estudiar toda la historia, pues una parte sustancial de la obesidad es causada por la inactividad de la gente. Debemos estimular el transporte activo como forma de promover la salud.
¿Cómo trabaja usted con esas posibilidades de intervención?
Básicamente, produciendo white papers [artículos científicos que puedan orientar la elaboración y la implementación de políticas públicas]. El artículo de Nature Reviews Cancer muestra qué podemos hacer desde el punto de vista de la sostenibilidad de la gente y de los países. De nada sirve pedir que se dejen los coches en casa, ducharse con una jarra o vivir al oscuro. Debemos mostrar que es posible perder 350 calorías por día caminando 4 kilómetros diariamente al utilizar el transporte colectivo. En otro artículo que salió en julio de 2015 en Lancet [con el título “Mortality risk attributable to high and low ambient temperature: a multicountry observational study”], participamos en un consorcio que examinó la variación de temperatura y de mortalidad en 384 ciudades. Este trabajo demostró que vivimos mejor en una temperatura un poco debajo de la ideal, porque los mecanismos fisiológicos de adaptación son más eficientes para combatir el frio que el calor. En São Paulo, donde la temperatura media es de 22º Celsius, la mortalidad aumenta cuando la temperatura sube más allá de los 26 ºC o cae a menos de 18 ºC. Si pasa de los 30 ºC, la mortalidad aumenta un 50%, fundamentalmente por infartos.
¿Cuáles son las causas exactamente?
Una de las principales son las islas de calor [áreas más cálidas] de las ciudades. Para que aumente la mortalidad en Estocolmo, la temperatura debe caer por debajo de cero, mientras que en Teresina, es impresionante: basta con que caiga por debajo de los 23 grados. Algunas ciudades, como Toronto, se volvieron resilientes y construyeran un sistema de acondicionamiento de temperatura que hace que la gente se adapte al frío. Ciudades más antiguas, como Madrid y Londres, se defienden mucho mejor del frío que del calor. Cuando sube mucho la temperatura en Londres, la mortalidad aumenta dos veces y media. El control adecuado de la temperatura en las islas de calor y la recomposición de la cobertura vegetal son importantes para reducir la mortalidad de los habitantes de las ciudades.
Cuénteme un poco de su trabajo con las organizaciones no gubernamentales [ONGs].
Con equipos de ONGs como el Instituto Saúde e Sustentabilidade hemos hecho informes en un lenguaje absolutamente transparente sobre la mortalidad y los costos de la contaminación para la salud en la ciudad de São Paulo. Para inducir un cambio de comportamiento, debemos producir la mejor ciencia posible y, después, hacer que la población en general y los gestores se apoderen del conocimiento mediante textos más amigables. En ese sentido, las ONGs son eficientes. Estructuras académicas también pueden ser eficientes en traducirle el conocimiento científico al público amplio e instrumentar la política. La Universidad Harvard, de Estados Unidos, lo hace muy bien.
¿De qué modo?
La Escuela de Salud Pública de Harvard cuenta con publicaciones a cargo de periodistas que participan en los debates y les plantean los temas a los grandes periódicos y revistas de Estados Unidos. En 2015, el New York Times notició un estudio de Harvard que demostraba que, cuanto peor es la movilidad, menos tiempo tiene la gente para estudiar y menos ganará en el futuro. Es una enorme contribución para quienes estudian y hacen política urbana, que se está discutiendo ahora en el Congreso de Estados Unidos. Ese paso del conocimiento científico a otros públicos de manera profesional, neutra y eficiente aún constituye un gran desafío de las instituciones académicas en Brasil. Por acá, la mayoría de los investigadores aún acredita que el trabajo terminó después de publicar en Nature o en Science. El sistema académico recompensa únicamente la investigación y la producción académica. No existen mecanismos de recompensa por la participación en políticas públicas o en actividades colectivas.
¿Por qué usted empezó a estudiar los efectos de la contaminación ambiental en década de 1980?
Yo estaba concluyendo mi residencia en patología cuando conocí a un profesor muy especial: György Böhm, un húngaro residente en Brasil, quien estudiaba la polución del aire en las ciudades, y me encantó el tema. En aquella época, en la década de 1980, la polución del aire era una causa en busca de una enfermedad. Se consideraba que una vez que se llegase a los estándares estipulados en Estados Unidos en los años 1970, no tendría efectos perjudiciales. Logramos demostrar, en experimentos con animales y después en estudios epidemiológicos, una asociación robusta entre la polución del aire, la mortalidad, las enfermedades, la inflamación y la formación de tumores malignos en pulmones de ratones. El efecto no era devastador, pero sí era muy claro. También demostramos, en modelos animales, los efectos de la exposición a la contaminación durante el embarazo. En comparación con el grupo de control, los animales sometidos a la contaminación ambiental intensa durante la gestación nacían con menos peso, menos alvéolos pulmonares y con alteraciones en algunas áreas de la corteza cerebral. La polución del aire también cambia la razón de sexo, al hacer que nazcan más hembras que machos. A causa de la contaminación ambiental, hay un desequilibrio hormonal y posiblemente un efecto deletéreo sobre los cromosomas sexuales masculinos, con la supervivencia preferencial del X y no del Y. La historia confirmó estos datos. En 1978 hubo un accidente en Cevezo, en Italia, con un derrame de policloruro de vinilo, y durante un período nacieron solamente niñas.
¿Cómo ocurrió su traslado a Harvard, en 1999?
Yo me había convertido en profesor titular en 1996 y era jefe del Laboratorio Central del Hospital de Clínicas. Hice eso solamente durante tres años. Me sentía absolutamente desdichado, ya no sabía si aún lograba dictar clases, si era investigador o si era un administrador. Entonces pensé: “Voy a parar y tomarme un año sabático”. Tenía hijos de 11 y 12 años, y pensé que en poco tiempo más crecerían y sería más difícil. Fui allá sin ningún proyecto, como profesor visitante. Llegué a la Escuela de Medicina de Harvard y me preguntaron: “¿Qué piensa investigar?”. Yo les contesté: “No sé. Díganme que necesitan y yo ayudó a quien tenga que ayudar”. Ellos tenían muchos experimentos importantes detenidos. Preparé las láminas [del microscopio, con muestras de órganos y tejidos], empecé a analizar e hice mis trabajos más citados hasta hoy, demostrando que la acumulación de partículas de los contaminantes atmosféricos provoca una merma de la resistencia vascular pulmonar. Fue la primera evidencia estructural de que la polución del aire provocaba alteraciones vasculares en animales: no afectaba solamente el parénquima pulmonar [la capa externa de los pulmones], sino también la arteria pulmonar. En otro trabajo, demostré la relación entre la polución y la arritmia aguda. Salieron cinco publicaciones ese año y estructuré un sistema experimental que concentraba partículas atmosféricas y que me permitió hacer una serie de estudios importantes después, en Brasil.
¿Qué se puede traer de Harvard acá?
Lo primero sería la exigencia de mérito. En Harvard, quienes no consiguen dinero –porque una parte de los financiamientos va a la universidad– o no se convierten en exponentes en su área, deben irse, así de sencillo. Harvard adopta un modelo basado en la competitividad, absolutamente impersonal. Otra cosa que es buena, que podría ayudar a pensar nuestra realidad, es que no se pierde el tiempo con la burocracia. Si un investigador necesita un reactivo, llama al responsable de los reactivos y lo tiene en su escritorio al día siguiente. Acá aún es un tanto diferente. Pasé una buena parte del año 2014 administrando la obra destinada a la instalación de un aparato de resonancia magnética nuclear de siete teslas para autopsias y otros estudios financiados por la FAPESP. Tuvimos que seguir un cronograma germánico de importación, mientras hacíamos las obras de acuerdo con un cronograma brasileño; pero, por increíble que parezca, salió bien. En Harvard, habría un grupo que haría eso por mí, porque se parte del supuesto de que el investigador no debe perder tiempo en eso. La eficiencia es mucho mayor y el ambiente de trabajo es mucho más competitivo. Nadie se queda en su zona de confort. Y existe mucha libertad. El profesor puede usar bermuda o trabajar en el horario que quiera, pues no existe un control horario. Así es como se forma un ambiente creativo. Acá no. Tenemos indicadores de procesos, y se evalúan la cantidad de horas en aula o de alumnos, pero no se pregunta: ¿que salió de allí, qué ha cambiado usted?
| Edad |
| 61 años |
| Especialidad |
| Patología |
| Estudios |
| Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (estudios de grado, doctorado) |
| Institución |
| Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo |
| Producción científica |
| Autor o coautor de 580 artículos científicos. Dirigió 29 maestrías y 58 doctorados |
¿Cómo anda el trabajo con el nuevo aparato de autopsia?
Eso marcha muy bien. El proyecto empezó hace unos cuatro años con Edson Amaro, en la actualidad profesor asociado del Departamento de Radiología, cuando nos preguntamos: ¿cuál es nuestro nicho de competitividad? ¿Qué podemos hacer mejor que Harvard u Oxford? Tenemos la mayor sala de autopsias del mundo, con 14 mil ó 15 mil exámenes de este tipo por año de personas que murieron de muerte natural, porque además de los casos del Hospital de Clínicas, tenemos los del Servicio de Verificación de Defunciones, ligado a la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo. Apostaremos entonces a esa área para la enseñanza, la investigación y la capacitación. Todos quedaron encantados. Fue una de las pocas veces que una idea siguió en la misma dirección acá en la Facultad de Medicina.
¿Qué pretenden hacer con los nuevos equipos?
Podemos estudiar enfermedades raras y también ver la diferencia entre la edad cronológica y la edad biológica, ya evaluada mediante exámenes genéticos y bioquímicos, pero no así mediante el análisis de alteraciones estructurales del organismo. Una de las hipótesis que estamos testeando indica que la polución del aire, independientemente de otros factores, hace que nuestros órganos envejezcan más rápido. Estamos viendo de qué manera la polución puede reducir la reserva funcional de nuestros órganos, del mismo modo que el cigarrillo, que provoca senescencia precoz. Y junto al Ministerio de Salud y el grupo del Global Burden of Disease, estamos comparando la autopsia verbal, una indicación de la probable causa de muerte, con la real. Cristopher Murray, docente de la Universidad de Washington y coordinador de Global Burden, estuvo acá en 2015 y se enteró de que estamos haciendo también autopsias mínimamente invasivas. Este abordaje consiste en un estudio por imágenes y un análisis anatómico macroscópico. Donde encontramos cualquier señal de enfermedad, extraemos con una aguja una muestra de tejido u órgano, tal como el cerebro –lo que sería imposible con la persona viva– con la autorización de la familia. También estamos comparando los exámenes realizados mediante el empleo de esa técnica y con la autopsia convencional. En menos de un año hemos realizado 400 autopsias mínimamente invasivas y pretendemos llegar a las mil a mediados de este año, comparando con la autopsia normal y viendo cuándo podría usarse una u otra. Existe una gran diferencia de costos. La autopsia normal cuesta alrededor de ocho mil reales, considerando horas de trabajo y de análisis, en tanto que la autopsia mínimamente invasiva cuesta 1.500 reales. Es también una forma más sencilla de confirmar diagnósticos y evaluar si hemos hecho todo lo que debería haberse hecho por el paciente efectivamente.
¿Ya están haciendo eso?
Mire acá [y muestra una imagen en la pantalla de un monitor], una fractura de occipital por caída. Vemos la lesión sin abrir a la persona. Para ver eso en la autopsia normal, sería necesario mutilar el cadáver. Y podemos imprimir en tres dimensiones y usar las imágenes en pericias judiciales; no necesitamos hacer más exhumaciones. Acá [y muestra otra imagen], el corazón de un individuo con aterosclerosis. Podemos hacer una angiografía post mortem mediante perfusión con un derivado sintético de plasma y yodo, montar un banco de tejidos normales y estudiar virosis emergentes, entre otras posibilidades. Podemos hacer la diferencia en salud pública si logramos probar que es posible hacer extracciones post mortem dirigidas por imágenes. Asimismo, hemos conversado mucho con las familias luego de la ablación de tejidos para análisis.
¿Cómo es ese diálogo con las familias?
Primeramente les explicamos el certificado de defunción, que pocos lo entienden. Luego intentamos evitar muertes similares en la misma familia. Uno de los casos recientes fue el de un hombre con aneurisma de aorta disecante, que fue encontrado muerto. Conversando con los hermanos, les pregunté si padecían hipertensión. Todos eran hipertensos, y uno de ellos había sentido dolor en el pecho 15 días antes. Les dije que debían controlar la hipertensión, que había sido una de las causas de la muerte del hermano, y que cuando sintieran dolor torácico le dijeran al médico que había habido dos casos de muerte por aneurisma en la familia, una comprobada en la autopsia y otra presuntamente mediante análisis clínicos. Ese contacto me ha significado una gratificación personal muy grande y puedo asegurarle que les ha brindado un cierto alivio a los familiares. Estamos aprovechando eso para hacer promoción en salud y prevenir casos similares, para evitar así otras muertes.
