miguel boyayan
Cada vez más gente participa en investigaciones clínicas en Brasil, una actividad de suma importancia científica y comercialmiguel boyayanEn estos momentos está siendo sometido a pruebas en Brasil un medicamento denominado Evista para el tratamiento de la osteoporosis. Y también se están testeando otras centenas de drogas contra el Sida, antiinflamatorios de última generación, productos neurológicos, oncológicos, dermatológicos y todo tipo de remedios, sean o no innovadores. Algunos de estos medicamentos, que aún no han sido lanzados, la industria farmacéutica pretende que salgan al mercado en un lapso de tiempo máximo de cinco años. Y hay otras drogas en estudio, a las cuales se les busca una segunda acción terapéutica.
En el caso del Evista, un producto desarrollado por la compañía estadounidense Eli Lilly, el objetivo es precisamente ése, una segunda indicación terapéutica. Lilly pretende y espera confirmar que dicho remedio, más allá de sus efectos contra la osteoporosis, genere mejoras cardiovasculares en gran parte de las mujeres que lo consumen durante el período posterior a la menopausia. Un grupo de 540 mujeres de siete ciudades participa de ese estudio. Es la contribución brasileña para un trabajo que empezó en 1997, que involucra a 10,1 mil mujeres en todo el mundo y que finalizará en dos años. La mitad de esas pacientes consume el Evista, y la otra mitad, un placebo. Ninguno de los dos grupos ha abandonado sus medicamentos habituales para las enfermedades cardiovasculares, ya que aún no se sabe si el Evista funciona realmente en estos casos. Lo que se espera detectar es el valor adicional del producto en la prevención de problemas cardíacos.
El Evista sirve de ejemplo para un tipo de estudio farmacéutico sin fronteras, de larga duración, no circunscrito a los centros de tecnología de la industria y que se ha vuelto común en Brasil en los últimos años. Es la llamada investigación clínica: las pruebas de medicinas en seres humanos, una actividad plagada de obstáculos éticos y de gran importancia científica y comercial.
A partir de 1996, año de la aprobación de la ley de patentes, las inversiones de la industria farmacéutica mundial en pruebas de medicamentos en Brasil ha venido aumentando ininterrumpidamente. Hasta ese año, los laboratorios temían efectuar tests en el país a causa de las copias, y por la falta de reglas claras. El gobierno y la sociedad, por su parte, se apostaban para vigilar las investigaciones e impedir que los brasileños fueran usados como cobayos.
En los últimos años se han probado en Brasil muchas medicinas inventadas por laboratorios de Estados Unidos y Europa. Y no se han detectado muchos episodios de reacciones adversas, lo que indica un buen nivel de control. En 2002 fueron aprobados 774 nuevos proyectos en el país. El único imprevisto, registrado en julio, motivó la paralización de una investigación. Hubo un fallecimiento y la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) se encuentra abocada a investigar si el problema se dio a causa de las pruebas o debido a complicaciones asociadas a la enfermedad crónica del paciente.
Pero de una manera general los estudios marchan bien. Los números confirman que la ley dio un considerable impulso a la multiplicación de las pruebas clínicas. La investigación en Brasil es realizada únicamente con voluntarios no remunerados, al contrario que en Estados Unidos, en donde se les paga a los pacientes. “En Brasil, a causa de la pobreza, la remuneración podría crear un mercado alrededor de las investigaciones”, afirma Paula de Sá, coordinadora de investigación clínica de la Anvisa. El atractivo para el paciente radica en la posibilidad de que se descubra una cura o por lo menos un alivio para sus males.
El índice anual de crecimiento de la investigación entre 1997 y 2001, de acuerdo con datos de Anvisa, fue siempre superior al 10% anual -de 30 proyectos iniciados en 1995, se trepó a 846 aprobados por la Comisión Nacional de Ética en Investigación (Conep) el año pasado. También ha evolucionado el debate ético. Han aumentado las críticas a las pruebas que involucran placebos. “De acuerdo con nuestras normas, el uso de placebos debe justificarse no solo metodológicamente, sino también éticamente”, afirma William Saad Hossne, profesor de la Facultad de Medicina de la Unesp de Botucatú y coordinador de la Conep.
Interfarma, una asociación que agrupa a los laboratorios multinacionles de investigación actuantes en el país, dice que las inversiones para la realización de pruebas prolongadas en Brasil totalizarán 112 millones de reales en 2002. Y durante los próximos cuatro años, lo fondos anuales serán de alrededor de 175 millones de reales en promedio. Los directores médicos de laboratorios internacionales, como Aldair Pinto, de Pfizer, o André Feher, de Eli Lilly, elogian la ley de patentes y la calidad del trabajo en las universidades brasileñas. “Las inversiones pueden triplicarse a mediano plazo”, prevé Pinto.
Pfizer desembolsará alrededor de 4 millones de dólares en 2002 para llevar adelante sus investigaciones en Brasil. Son 30 proyectos, entre los cuales se encuentran el de la insulina inhalable; el del sucesor del Viagra, un producto para la impotencia sexual; y el de un medicamento contra la osteoporosis que competirá con el Evista. Lilly desarrolla 38 investigaciones clínicas en el país, y dispone de un presupuesto de 3,6 millones de dólares para este año. En 1995, esos fondos eran de alrededor de 80 mil dólares. La mayor parte de sus pruebas se realiza con productos en las áreas de endocrinología, neurología y oncología. “La investigación hecha aquí es de nivel internacional”, afirma Feher, que también es vicepresidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Farmacéutica. “El único problema es que la aprobación de los protocolos demora entre tres y cuatro meses más que en otras partes del mundo.”
La expansión de la investigación clínica en Brasil tiene razones claramente objetivas. Una de ellas es el hecho de que es un país con una población de más de 170 millones de habitantes, y cuenta con grupos numerosos de pacientes con gran diversidad étnica. Asimismo, la investigación brasileña tiene calidad y bajo costo, pues la mano de obra es pagada en reales y logra tan buenos resultados como los que se alcanzan en centros europeos o norteamericanos. Se suma a ello la existencia de un reglamento que aborda el tema: la resolución 196 del Consejo Nacional de Salud (CNS) de 1996, y la creación de una estructura de seguimiento que tiene como objetivo fundamental identificar, discutir e impedir desvíos éticos en la investigación clínica.
Asimetría en la investigación
Brasil aún no compite con el selecto grupo de naciones que descubre fórmulas y sintetiza principios activos farmacéuticos. Pero en este país, la parte del conocimiento farmacéutico relacionada con la metodología y la ejecución de pruebas de medicamentos en seres humanos reúne todas las condiciones para prosperar, y mucho. “Lo que hemos recomendado ahora es que los investigadores no solamente participen en la ejecución de la investigación, sino que también intervengan en su concepción”, dice Saad Hossne.
Volnei Garrafa, profesor de la Facultad de Ciencias y coordinador del grupo de bioética de la Universidad de Brasilia (UNB), llama la atención al respecto de la asimetría existente en el proceso de investigación. “Mientras que un país entra con recursos tecnológicos, el otro entra con la gente”, dice. Lo que se reivindica es una mayor implicación intelectual por parte de los investigadores brasileños en la elaboración de los proyectos.
En el transcurso de una investigación clínica, los médicos y científicos al servicio de laboratorios privados o estatales, siempre bajo la supervisión del Comité de Ética (CEP, sigla en portugués), verifican la tolerancia clínica, la dosis ideal y si los medicamentos actúan en el cuerpo del paciente de manera benéfica, neutralizando o atenuando una u otra patología. El protocolo del estudio debe ser aprobado por el Conep en Brasília, y por el CEP de la institución. Un médico es nombrado investigador principal y queda a cargo de la investigación. Actualmente se encuentran en actividad alrededor de 400 CEPs en el país, dispersos por casi 200 instituciones.
La observación de personas enfermas bajo los efectos de la molécula en análisis o inducidos por placebos, y el trabajo estadístico, definirán los resultados del estudio. La regla general indica que si un producto previene un mal o lo remedia en niveles porcentuales iguales o superiores que los registrados bajo la acción un antecesor reconocidamente eficaz, y no se verifican eventos adversos asociados a su uso, entonces está en condiciones de llegar al mercado. En muchos casos, la innovación se justifica debido a la eliminación de los efectos colaterales constatados en los productos de referencia.
Las fases de la investigación
La investigación de los efectos de los medicamentos en seres humanos tiene cuatro fases. La fase 1 no es se lleva a cabo en Brasil. Participan de dichos estudios únicamente voluntarios sanos. Se prueba la seguridad a corto plazo del producto y se analiza su perfil farmacocinético -cómo la droga se distribuye en el cuerpo. La fase 2 es la do estudio terapéutico piloto. Se trabaja con un pequeño grupo de enfermos de entre 500 y 1.000 personas, y las pruebas por lo general no duran más de un año. Uno de los objetivos de dicho estudio es establecer la mejor dosificación de la droga en una relación riesgo-beneficio. En ese momento se confirma efectivamente el potencial terapéutico de la droga, es decir: si la misma cumple o no la función principal para la cual fue proyectada. En caso de que no la cumpla, el laboratorio interrumpe la investigación.
La investigación del Evista, por ejemplo, se encuentra en la fase 3, que es cuando se efectúa el estudio terapéutico ampliado. Se seleccionan voluntarios enfermos y se realiza una análisis de riesgo y de eficacia de la droga con grandes muestras de enfermos. Es la fase más cara, la que involucra un mayor número de pacientes (miles de personas en varios países) y la más larga (tres o cuatro años es un buen plazopromedio). Una vez concluida la fase 3, el producto es registrado en los órganos de vigilancia sanitaria y se autoriza su comercialización. Los estudios desarrollados tras el inicio de la comercialización de un medicamento se incluyen en la llamada fase 4. Sus protocolos son similares a los de la fase 3.
En Brasil, la gran mayoría de los estudios se ubica en la fase 3. En 2001, de 846 protocolos aprobados, 655 correspondían a la fase 3; 103 a la fase 2; 67 a la fase 4 y tan solo 1 a la fase 1. En el derrotero de 38 investigaciones del laboratorio Lilly, 20 pertenecen a la fase 3; 15 a la fase 4 y 3 a la fase 2. Precisamente en la fase 3, la droga es mejor calificada, y se realizan comparaciones con otras drogas de referencia o con placebos.
En Brasil se nota una tendencia al cuestionar los estudios de pruebas con uso placebos. “La reticencia al uso de los placebos ha aumentado”, dice Feher. “Cada caso debe ser analizado, y su uso es inadmisible cuando trae aparejado algún riesgo grave”, afirma Saad Hossne, de la Conep. Las restricciones aumentan en los casos de la psiquiatría y la oncología, por ejemplo. No se puede privar a un paciente grave, a un esquizofrénico, por ejemplo, de un medicamento que funciona probadamente, y darle un comprimido inactivo solamente para chequear la calidad de una innovación, dicen los críticos de los placebos. Los pacientes con cáncer que hacen tratamientos ya conocidos tampoco pueden someterse a pruebas con placebos en beneficio de la ciencia, pero en detrimento de sus propios intereses.
“Los placebos deberían ser eliminados”, afirma Garrafa, que ocupa un lugar en el Conep. “En muchos casos, se utiliza el placebo solamente por comodidad, o porque es más barato”. Garrafa identifica esos excesos: por ejemplo, en una investigación para probar una nueva dosificación de un medicamento para onicomicosis, una infección fúngica de las uñas. El laboratorio, con la aprobación del CEP, utilizó un doble placebo, según Garrafa, en uno de los grupos de prueba. Pese a que los pacientes no corrieran peligro de muerte, la onicomicosis es una micosis persistente, y varias personas fueron privadas de una cura rápida para su enfermedad, pues existe un medicamento eficaz.
Prevalecieron intereses científicos y comerciales por sobre el bienestar de los pacientes. La visión de los laboratorios indica que las prueba con uso de placebos pueden efectuarse en enfermedades no fatales, en casos en los cuales la suspensión del uso de un producto tradicional no deteriore la calidad de vida del paciente o cuando no exista un producto de referencia. La mayoría de las investigaciones que se hacen en Brasil, según Saad Hossne, no incluyen pruebas con uso de placebos. Pero la discusión sobre su uso parece que va para largo. Y Brasil, por lo que todo indica, será uno de los terrenos en los cuales se instaurará ese debate ético.
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