Bandeira - A Vida Inteira. edição do centenárioEl mes pasado ganaron el mundo dos estudios que muestran cuán dramático es el cuadro de una de las enfermedades más temidas de la humanidad, la tuberculosis. Uno de ellos describe un nuevo linaje de la principal especie de bacteria causante de la afección, el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que presenta una pérdida del genoma una vez y media mayor que la mayor perdida ya hallada en cualquier otra de las seis especies del género Mycobacterium que causan la tuberculosis. Aun así sobrevivió, reforzó la capacidad de escapar de las células de defensa del organismo y se convirtió en responsable de uno en cada tres casos de tuberculosis registrados en Río de Janeiro. La infección con esa cepa, llamada RD-Río por haber sido descubierta allá, está asociada con el adelgazamiento más intenso, más esputos de sangre y más perforaciones en el pulmón. El otro trabajo, con laboratorios de nueve países, muestra que ese linaje predomina sobre centenares de otros en Estados Unidos, América Central y África. Este mes saldrá un tercer artículo demostrando que esa misma variedad causa un tercio de la tuberculosis registrada también en Belo Horizonte.
Nuestra hipótesis es que esa cepa puede pasar desapercibida y propagarse más fácilmente por haber perdido parte de los genes que llevan a la producción de proteínas que la denunciarían al organismo hospedador, pero aparentemente no presenta más resistencia que las otras al tratamiento con antibióticos, dice Luiz Cláudio Lazzarini de Oliveira, docente de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), que volvió a Brasil el mes pasado después de tres años en la Universidad Cornell, Estados Unidos. Estos estudios, de los cuáles participó, exhiben no solamente uno de los mecanismos por los cuales la bacteria de la tuberculosis sobrevive y cobra vigor, sino también la inermidad delante de una enfermedad que, cuando no mata inmediatamente, transforma la vida en una sucesión de angustias y dolores regidas por la sombra de la muerte, tal como el poeta pernambucano Manuel Bandeira la retrató en las cartas y en los poemas que ilustran este artículo. El Mycobacterium tuberculosis se instala en los pulmones de nueve millones de personas cada año en el mundo y mata a un individuo cada 15 segundos.
Combatida hasta hace 10 años por medio de campañas públicas y de exámenes obligatorios para ingresar en la escuela o en cualquier empleo, la tuberculosis salió del control a causa de la epidemia del Sida, que deja al organismo más sensible a microorganismos oportunistas, de las variedades de M. tuberculosis que resisten a uno o más medicamentos y de la falta de medicamentos más eficaces que los actuales. Hace 45 años no tenemos ningún fármaco nuevo contra la tuberculosis, lamenta Marcus Vinícius Nora de Souza, investigador del Instituto de Tecnología en Fármacos (Far-Manguinhos), Río de Janeiro.
Nuevamente considerada como una de las peores amenazas de la humanidad, tal cual había sido al final del siglo XIX, la tuberculosis avanza a la sombra de la desarticulación entre centros de investigación, empresas y poder público. Afrânio Kritski, de la UFRJ, coordinó un análisis de las publicaciones científicas sobre tuberculosis en Brasil de 1986 a 2006 y detectó el abismo existente entre investigación básica e investigación aplicada, que dificulta la búsqueda de nuevos medicamentos, la escasa participación de empresas y la dificultad, principalmente burocrática, de realizar ensayos clínicos que puedan llevar a nuevos tratamientos. Según él, ese trabajo, publicado al final del año pasado en una edición especial sobre tuberculosis de la Revista de Saúde Pública, señala hacia donde estamos yendo como nación. Tenemos muchos papers y poca cosa aplicable, dice. La Red Brasileña de Investigación y Combate Contra la Tuberculosis (Red TB) afloró hace cinco años con el propósito de aproximar equipos de áreas variadas, evitar visiones fragmentadas y detener una enfermedad que se disemina por el aire, pero los resultados aún son esencialmente académicos. Para controlar la tuberculosis, tenemos que trabajar todos juntos.
acervo histórico do instituto clemente ferreiraUna infección oportunista
En uno de los centros de atención a portadores de enfermedades sexualmente transmisibles de la Secretaría de Estado de Salud de São Paulo, Leda Fátima Jamal lucha para intensificar la cantidad y el ritmo de los diagnósticos de tuberculosis entre personas especialmente susceptibles: los portadores del virus VIH, el causante del Sida. En otro artículo de la Revista de Saúde Pública, Leda y Fábio Moherdaui, del Programa Nacional de Tuberculosis, afirman que la interacción entre ambas enfermedades amenaza las metas del gobierno para detectar y tratar los casos de tuberculosis. Cuando el sistema de defensa del organismo de las personas con Sida está muy debilitado, asevera Leda, la tuberculosis puede no manifestarse en forma evidente. El examen de esputo puede llevar fácilmente a resultados negativos y crear una duda que sólo podrá ser resuelta con otro tipo de examen, el cultivo de bacterias, cuyo resultado sale después de un mes. Para complicar, uno de los antibióticos más usados, la rifampicina, puede reducir la acción de los antirretrovirales que se administran para tratar el Sida.
Dos innovaciones del equipo del Núcleo de Enfermedades Infecciosas (NDI su sigla en portugués) de la Universidad Federal de Espírito Santo (Ufes) tal vez puedan ayudar en la lucha para detectar la tuberculosis más temprano. La primera es un método de doble filtración del esputo que aumenta de 70% al 90% la sensibilidad del método más rápido y barato de detectar la tuberculosis. La segunda es una adaptación del medio de cultivo de Ogawa, de bajo costo, para la utilización en mayor escala en el diagnóstico de la tuberculosis. Los cinco municipios de la Región Metropolitana de Vitória adoptaron como rutina el cultivo de esputo para todos los pacientes con sospecha de la enfermedad, dice Reynaldo Dietze, coordinador del NDI. El porcentual de detección de casos de la enfermedad aumentó en un 25%.
Los gobiernos, las empresas y fundaciones internacionales gastaron 413 millones de dólares en el 2006 en la búsqueda de nuevos diagnósticos, medicamentos o vacunas para la tuberculosis, pero aún no hay nada llegando. Una de las dificultades, explica Dietze, que participa de una red internacional de investigación clínica, es que los portadores de tuberculosis que participan de los ensayos deben ser seguidos por dos años después del tratamiento, que demora 6 meses, para verificar si la enfermedad reaparecerá. En Brasil también surgen moléculas con acción contra el M. tuberculosis, a ejemplo del compuesto IQG 607, de un laboratorio de la Pontificia Universidad Católica de Río Grande do Sul vinculado a la Red TB, pero, por muchas razones, su desarrollo difícilmente progrese. En un artículo publicado en Médicine Tropicale, Pascal Millet, de la Universidad de Bordeaux 2, considera hipocresía, indiferencia o ausencia de coordinación la lentitud de instituciones públicas, gobiernos y empresas en desarrollar y ensayar nuevos medicamentos que puedan detener la expansión mundial de las enfermedades olvidadas en el mundo.
acervo histórico do instituto clemente ferreira/ reprodução eduardo cesarEl peligro vive al lado
Nuevos medicamentos serían bienvenidos para detener tanto a las bacterias causantes de la tuberculosis común como a la variedades resistentes a uno o más medicamentos, que exigen tratamientos más intensos e inciertos. Las indomables ya ganaron el mundo, en especial China, India y la Federación Rusa, que concentran un 60% de los 300 mil nuevos casos de tuberculosis multirresistente ya registrados, y corren también por Brasil: desde el 2000 aparecieron alrededor de dos mil casos de tuberculosis resistentes a la rifampicina y la isoniazina, los dos medicamentos más usados contra la enfermedad. Tenemos bacilos multirresistentes porque los fabricamos, por medio de tratamientos erróneos o interrumpidos, comenta Fernando Fiuza de Melo, director del Instituto Clemente Ferreira, centro médico pionero de la ciudad de São Paulo que detecta como promedio tres nuevos casos de tuberculosis por día.
A veces las bacterias multirresistentes viven al lado. Joycenea Mendes, de la UFRJ, estuvo al frente de un equipo que examinó a 63 personas con tuberculosis, en octubre de 2000 y diciembre de 2002, y encontró ocho de ellas con cepas resistentes a una o más drogas que vivían en alguna de las 12 comunidades pobres del llamado Complejo de Manguinhos, al lado de la Fundación Oswaldo Cruz, donde tuvieron lugar los análisis de laboratorio. Es una tasa de tuberculosis multirresistente similar a la registrada en Mozambique y una de las más altas de Brasil. Según Draurio Barreira, coordinador general del programa nacional de control de la tuberculosis del Ministerio de Salud, con base en los datos preliminares del segundo análisis nacional sobre resistencia al tratamiento contra tuberculosis, los niveles de resistencia en Brasil aún son más bajos que el patrón internacional, posiblemente porque el tratamiento es gratuito y las dosis de los medicamentos son mayores que en otros países. Los resultados finales del análisis de alrededor de 10 mil muestras saldrán a partir de agosto de este año.
El bacilo identificado por el bacteriólogo alemán Robert Koch el 24 de marzo de 1882 desarrolló variedades aún más peligrosas, las extramultirresistentes. Capaces de sobrevivir a cualquier medicamento, ya infectaron a casi 30 mil personas en el mundo y aterran a los habitantes de algunos países como Sudáfrica. La extramultirresistente aún no llegó a Brasil, calma Barreira. Tereza Cristina Scatena Villa, profesora de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (USP), advierte: Pero va a llegar. Varios estudios muestran que las variedades multirresistentes anticipan la llegada de las extramulti, principalmente en países de atención médica precaria en la que pueden faltar antibióticos adecuados para esas situaciones.
La antigua batalla entre la especie humana y el bacilo de Koch no debe terminar tan temprano. Barreira asumió en octubre del año pasado el programa nacional de control de la tuberculosis e inmediatamente comenzó a bregar para crear un consenso sobre cómo tratar ese problema. Al final de este mes, cada subgrupo de trabajo del comité asesor que él reavivó, con representantes de universidades y gestores públicos, debe presentar las propuestas destinadas a descentralizar la atención (casi la mitad de los nuevos casos aparece en hospitales, no en centros de salud) y ampliar el acceso al diagnóstico (el mismo test hecho en 1 día en algunos estados puede demorar dos semanas en otros) y el tratamiento, que muchas veces sólo comienza cuando el portador del bacilo de Koch está eliminando sangre con la tos y ya ha adelgazado bastante.
Barreira recuerda que las tasas de incidencia notificadas de la tuberculosis en Brasil cayeron en promedio un 1,8% al año durante los años 1980 y siguieron estables en el inicio de la década de 1990. Continuaron cayendo aún más, como promedio un 2,8% al año, hasta cuando el Sida emergió. El bacilo causante de la tuberculosis no está ganando, pero 5 mil muertes al año causadas por una enfermedad curable es inaceptable, se inquieta. Simultáneamente a los respetables avances científicos, la antes llamada peste blanca, a causa de la extrema palidez de los enfermos, sigue diseminándose. Debido a las deficiencias de la atención médica y de la negligencia de los posibles portadores del M. tuberculosis, que prefieren atribuir la tos persistente al hábito de fumar, el diagnóstico llega todo los años a las manos de casi cien mil brasileños cuando normalmente la tuberculosis se encuentra en estadio avanzado y el bacilo posiblemente ya ha infectado a otras personas. Hasta ser medicado, un enfermo puede contaminar a diez personas, de las cuales una desarrollará la enfermedad años después, generalmente después de pasar por situaciones que imponen desgastes físicos o emocionales intensos o debilitan las defensas del organismo.
El tratamiento es barato, gratuito y, si se lo sigue correctamente, es eficaz: en 2 ó 3 semanas, los síntomas más notables, la tos continua y la pérdida de peso, desaparecen. El problema es que como promedio un 12% de las personas, principalmente entre las capas más pobres de la población, abandonan el tratamiento. Curar esa enfermedad impone sacrificios como la abstinencia alcohólica de 6 a 9 meses, y la administración diaria de diferentes combinaciones de remedios que pueden causar náuseas, asma y la pérdida del equilibrio mientras se combaten miles de millones de M. tuberculosis en reproducción, en circulación o latentes en el organismo. Aunque es más común entre los más pobres, el bacilo se instaló en otros territorios. Los médicos normalmente esconden que tuvieron tuberculosis, cuenta Lucia Penna, docente de la Universidad del Estado de Río de Janeiro (Uerj). Años atrás, trabajando en un hospital, ella contrajo tuberculosis y sintió el estigma y el aislamiento social que persiguen a quienes porta la enfermedad. Sin embargo, los virus del sarampión, de la hepatitis y de la neumonía son mucho más voraces al contagiar a las personas que el bacilo de la tuberculosis, recuerda Fiuza de Melo. Él mismo pasó por dos tuberculosis, una en la pleura, la membrana que protege los pulmones, y otra en el páncreas.
acervo histórico do instituto clemente ferreira/ reprodução eduardo cesarUna carta anónima
Si los médicos de familia y los agentes comunitarios participasen más, sugiere Lucia Penna, el diagnóstico sería más rápido y el tratamiento sería acompañado de cerca, con garantía de cura. Fiuza de Melo propone una descentralización jerarquizada: cada puesto de salud debería descubrir y acompañar los casos nuevos, que serían tratados en unidades dotadas de equipos mejor capacitados. Para él, sería importante también buscar y tratar a los portadores asintomáticos. Quienes más transmiten la enfermedad no son los enfermos, sino los individuos más fuertes, que tosen más y emiten más partículas resecadas de esputo con bacilos.
Se puede controlar la tuberculosis siempre y cuando haya un compromiso político de todos los niveles de gobierno, desde el Ministro hasta los secretarios municipales de salud, dice Tereza Villa, una de las coordinadoras de un análisis nacional sobre el tratamiento supervisado (los enfermos tienen que tomar los remedios delante de un profesional de salud). Hasta un estado pobre como Paraíba respondió bien a la implantación de esta forma de tratamiento: la incidencia de la tuberculosis cayó, pero después, al cambiar el gobierno y los equipos de trabajo en algunos municipios, volvió a subir.
Barreira considera que este momento es favorable a una acción intensiva contra la peste blanca. Al lado del dengue, la malaria y de la lepra, la tuberculosis es actualmente una prioridad del actual gobierno federal. Desde el año pasado, Barreira cuenta con el refuerzo de 27 millones de dólares del Fondo Global contra la Tuberculosis, para usarlo durante los próximos cinco años en la expansión del tratamiento supervisado, del diagnóstico precoz y simultáneo al del Sida y la participación de la sociedad civil. Otro logro es la posibilidad de usar ese dinero extra con agilidad. Barreira comenta que hasta hace poco tiempo, pa causa de las leyes que rigen los gastos del dinero público, la compra de una estufa para el diagnóstico de la tuberculosis en Río tardó casi un año.
Tal vez no sea fácil cambiar rápidamente la historia y los hábitos. Cuando dos médicos especialistas en tuberculosis se encuentran, según ellos mismos dicen, ya surgen tres propuestas de trabajo. Somos muy buenos para diagnosticar problemas, pero nos perdemos al intentar resolverlos, observa Dietze. Souza, de la Fiocruz, alerta que, si la actual inercia se mantiene, corremos el riesgo de regresar al inicio del siglo XX, cuando no había tratamiento eficaz y los enfermos eran asilados para que respirasen aire puro y reposasen. Inicialmente esos asilos para tuberculosos eran distantes, ya que se los construía para sanear las ciudades. Allá por 1908, el médico Clemente Ferreira recibió una carta anónima amenazándolo de muerte en caso de que instalase un hospital para tuberculosos en la ciudad de São Paulo. Ferreira guardó la carta y siguió adelante.
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