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POLÍTICAS PÚBLICAS

Un método para superar el círculo vicioso de la pobreza

Con acciones múltiples basadas en evidencias, el modelo del instituto brasileño Dara puede servir de inspiración para el diseño de planificaciones de Estado

Camilo Martins

La desesperación se apoderó de Priscila de Oliveira cuando llegó con su hijo de 2 años al Hospital Federal da Lagoa, en Río de Janeiro, en agosto de 2019. El llanto del bebé, que padecía hipospadias, una rara malformación genética en la uretra de los niños, tan solo era uno de los problemas que afligía a la familia. De Oliveira tuvo que dejar su empleo en un estudio contable cuando estaba embarazada de su hijo –el embarazo era de riesgo– y, desde entonces, no había vuelto a conseguir otra ocupación. A esa altura, no tenía dinero para comprar la comida diaria ni los costosos alimentos antialérgicos que el chico necesitaba. También estaba a punto de ser desalojada del lugar en donde vivía con el niño y otra hija adolescente.

El hospital la derivó a una organización no gubernamental, el Instituto Dara (ID), y De Oliveira ingresó en un programa intensivo destinado a las personas en situación de vulnerabilidad. El llamado Plan de Acción Familiar (PAF) tiene una duración media de dos años y se basa en un abordaje multidisciplinario e integrado para combatir la pobreza. Las familias son seleccionadas en los hospitales públicos, en los Centros de Asistencia Social de Referencia (Cras) y en las escuelas públicas de la ciudad, donde se les realiza una entrevista para conocer sus condiciones de vida. La iniciativa ofrece ayuda en cuatro frentes simultáneos: salud, vivienda, ingresos, ciudadanía y educación. “No sirve de nada atender a un niño en un hospital si luego regresa con una enfermedad más grave o muere por vivir en condiciones insalubres”, subraya la clínica generalista Vera Cordeiro, fundadora y directora del Instituto Dara, una palabra en sánscrito que significa estrella. “La acogida allí fue muy reconfortante”, relata De Oliveira, quien en el primer contacto mantuvo una larga charla con la asistente social acerca de sus dificultades y la depresión que la aquejaba. “Ese mismo día tuve una conversación con una psicóloga. Ella me pasó su teléfono y me dijo que la llame siempre que lo necesite, en cualquier horario. Y dijo que podía llamarla por cobro revertido”.

Inicialmente, la organización provee medicamentos, leches especiales cuando fuera necesario, y una recarga de la tarjeta alimentaria por un monto de 200 reales por familia. El servicio social se cerciora de que los niños se encuentren al día con el calendario de vacunación y los médicos evalúan las necesidades de toda la familia. Dependiendo de los resultados, se les orienta sobre los lugares de vacunación, hospitales o especialistas médicos que deben consultar. En caso de ser necesario que realicen consultas o análisis, se les envía al sistema público o a profesionales y laboratorios privados, algunos de los cuales colaboran con el ID atendiendo con descuentos o en forma gratuita. “Por lo general, la gente no conoce sus derechos y no sabe adónde recurrir”, dice Cordeiro.

Para comenzar a recomponer los ingresos, el ID verifica qué beneficios del gobierno se encuentran disponibles para cada familia, tales como los programas de transferencia de recursos, bonos de transporte y ayuda para enfermedades graves. Esto ha sido fundamental para De Oliveira. Con la ayuda del equipo jurídico, solicitó para su hijo el Beneficio de Prestación Continua (BPC), previsto en la Ley Orgánica de Asistencia Social, destinado a las personas con discapacidad. “Tardó dos años en aprobarse, pero recibí un pago retroactivo y pude abonar un anticipo para acceder a un departamento, cuyo saldo pagaré en un plazo de ocho años”, celebra.

Algoritmo familiar
Además de médicos, abogados y psicólogos, también están involucrados otros especialistas, como arquitectos e ingenieros, quienes ayudan a mejorar las condiciones de vivienda, nutricionistas y expertos en capacitación para incrementar los ingresos. Las sugerencias y orientaciones de todos ellos se registran como metas en el sistema informático del ID, que una vez al mes, ofrece una reseña de la evolución de las familias en diversas áreas. “El equipo acumula una gran cantidad de datos que sirven como evidencia para indicar si las medidas funcionaron o no”, dice el mexicano Daniel Ortega Nieto, especialista superior en políticas públicas del Banco Mundial, quien evaluó la metodología del PAF en 2013 en una investigación posdoctoral realizada en la Universidad de Georgetown (EE. UU.).

Para Vera Cordeiro, el sistema informático elaborado en asociación con la empresa consultora estadounidense McKinsey, que no cobró por el servicio, y perfeccionado por empresas como Radix, es el eje de la tecnología social del ID. El reto consiste en darle sentido al enorme caudal de información recabado por el equipo técnico y los voluntarios. Cordeiro que, con este sistema, todos los profesionales involucrados pueden supervisar el progreso de las familias. El psicólogo, por ejemplo, sabe lo que está haciendo el médico, mientras que el arquitecto trabaja en forma conjunta con el ingeniero.

Se pactan los objetivos que deben alcanzarse y se realiza un seguimiento durante las visitas mensuales que las familias realizan al ID. Los niños tienen que estar vacunados y, si tienen edad suficiente, deben asistir a la escuela. Los padres pueden elegir cursos profesionalizantes para mejorar sus capacidades, pero deben demostrar su participación en los mismos. Si no cumplen con las pautas requeridas, los participantes corren riesgo de ser apartados del programa para darles la oportunidad a otros. Se los libera –o “se les da el alta”, como dicen los voluntarios– una vez que cumplen con criterios bien definidos. Todos deben tener un estado de salud mínimamente regular. Si algún miembro de la familia padece una enfermedad crónica, esta debe estar controlada y estabilizada. En lo que se refiere a los ingresos, al menos un adulto debe tener empleo y el ingreso per cápita de la familia no puede ser inferior a la cuarta parte del salario mínimo. La vivienda debe ser de mampostería, sin filtraciones en sus paredes y con instalaciones cloacales, entre otros requisitos.

“Cuando noté que podía desenvolverme sola, pedí que me desafectaran, porque sé que otros necesitaban la ayuda más que yo”, dice De Oliveira, quien, acompañada de sus hijos y voluntarios, se dirigió a la Rua das Palmeiras, en el barrio de Botafogo, en Río de Janeiro, y tocó la campana en la entrada del ID cuando egresó del programa, el ritual acostumbrado para celebrar la superación de la vulnerabilidad social, su dignidad y su autonomía.

La evaluación realizada por Ortega, quien comparó a los participantes al inicio del PAF y una vez transcurridos de tres a cinco años del “alta”, indicó que el tiempo promedio de internación en hospitales disminuyó en un 86 %, mientras que sus ingresos crecieron un 92 %. El índice de quienes poseían una vivienda propia subió de un 26 % a un 50 % en ese período. “Es sumamente complejo lograr que un programa multifacético en cinco áreas funcione; y el ID lo consiguió”, dice Ortega. La evaluación incluyó a 127 familias que completaron su paso por el PAF entre 2008 y 2011.

Camilo Martins

A menudo, las trabajadoras sociales visitan los hogares de las familias y advierten una situación peor que la que informaron. “Asistimos a personas que se encuentran por debajo del umbral de pobreza, que sienten mucha vergüenza por su situación y piensan que eso es culpa suya”, subraya Cordeiro. La médica comenta que, además de las goteras y filtraciones, es habitual que afloren situaciones de violencia doméstica, desempleo, depresión, entre otras vulnerabilidades. En los casos de violencia doméstica, los psicólogos y el equipo legal brindan orientación a las mujeres sobre sus derechos y las medidas que pueden tomar al respecto. En algunos casos, la solución pasa por proporcionarles una opción de trabajo. El ID ofrece a los participantes cursos de cocina, peluquería y manicura, que enseguida pueden transformarse en una fuente de ingresos, pero también hay otras posibilidades. De Oliveira recibió asesoramiento profesional en economía y gestión de ingresos, adquirió una computadora, instaló el servicio de internet y empezó a ganar dinero haciendo teletrabajo para el estudio en que antes trabajaba. Otra madre quería trabajar como guardia de seguridad: el ID cubrió el costo de un curso y consiguió trabajo en el Aeropuerto Internacional Tom Jobim de Río de Janeiro. Una tercera aprendió a reparar aparatos de aire acondicionado. “La autosuficiencia y la autonomía ayudan a las mujeres a ser dueñas de su propio destino, y a menudo a poder salir de las relaciones tóxicas” enfatiza Cordeiro.

Para romper el aislamiento y compensar la ausencia de redes de apoyo, las madres se reúnen bajo la dirección de un psicólogo para intercambiar información sobre violencia doméstica, embarazo adolescente, empleo y otros temas relevantes. Incluso hay grupos de WhatsApp que divulgan ofertas laborales y cursos. “La labor de organizaciones como el ID estimula el establecimiento de redes de solidaridad locales, fundamentales para el abordaje de la salud y la pobreza”, dice el patólogo Paulo Saldiva, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP) y coordinador del Programa de Investigaciones en Políticas Públicas de la FAPESP.

Cordeiro estima que el ID atiende entre 300 y 400 núcleos familiares por mes, casi todos a cargo de mujeres. Como cada uno está formado por unos cuatro individuos, el total de personas llega a ser de 1.600 por mes. En los últimos 30 años, se calcula que la ONG tuvo un impacto directo en la vida de 85.000 personas, e indirectamente, en más de 1 millón, puesto que ha inspirado la adopción de las estrategias del PAF en organizaciones de diversos países. El instituto brindó asesoría sobre su tecnología social a miembros de la Universidad de Baltimore, en Maryland (EE. UU.), y a la institución Girl Move, para llevar a cabo acciones en Mozambique.

De 2017 a 2022, el ID fue elegido como la mejor ONG de América Latina y quedó cerca de las 20 mejores del mundo todos esos años, según la clasificación de thedotgood, una organización de medios independientes con sede en Ginebra (Suiza). La demanda del método del ID puede crecer, ya que el número de brasileños bajo el umbral de pobreza llegó a ser de 47,3 millones a finales de 2021, un incremento de casi 11 millones a lo largo del último año. De ellos, unos 6,3 millones se encuentran en la indigencia, es decir, en situación de extrema pobreza.

“Vera Cordeiro es una médica atenta, que ha sabido detectar, en la práctica, lo que se necesita para atender la salud de una manera integral. Su labor impresiona”, ensalza el epidemiólogo británico Michael Marmot, del University College London (UCL), en el Reino Unido, quien fue presidente de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y dirigió investigaciones sobre la desigualdad en esa área durante cuatro décadas. El investigador afirma que pocas iniciativas en el mundo tienen en cuenta de manera tan abarcadora los factores sociales que condicionan la salud.

El PAF fue creado en 1991, cuando Cordeiro, quien trabajaba en el Hospital Federal da Lagoa, en Río de Janeiro, decidió realizar un seguimiento de los niños y de sus familias en situación de vulnerabilidad extrema tras el alta e investigar cuáles eran los factores que ocasionaban su reingreso recurrente y, a menudo, la muerte. Para atenderlos, montó un espacio improvisado en un establo del Parque Lage, también en el barrio del Jardín Botánico, donde fundó la ONG, que en ese entonces bautizó Associação Saúde Criança Renascer [Asociación Sanitaria Infantil Renacer]. “Los pobres no son todos iguales: cada familia en situación de vulnerabilidad exhibe uno o más factores que la debilitan. En algunos casos, uno de los responsables a cargo está involucrado con las drogas, en otros, la vivienda es extremadamente insalubre. Y existen situaciones en donde la violencia doméstica es un factor que empeora las condiciones de vida”, enfatiza Cordeiro, quien relata la historia de la ONG en el libro intitulado A cobertura do mundo, en coautoría con Roberta Pennafort (editorial Batel, 2021).

“Cuando los gobiernos y sus ministerios hablan de los gastos en salud, generalmente se refieren al sistema público de salud. Pero los reales determinantes se encuentran fuera de ese sistema”, subraya Marmot, quien junto a Cordeiro, fue uno de los cuatro líderes mundiales reconocidos en una edición especial sobre las desigualdades en materia de salud elaborada por la revista de divulgación científica Scientific American y la revista Nature, que salió publicada en el mes de junio. “El ID lidia con las condiciones sociales que hacen que la gente se enferme”.

Un problema habitual al que se enfrentan las políticas públicas reside en que tratan con poblaciones en condiciones muy heterogéneas. “El riesgo de infarto de miocardio, por ejemplo, puede variar hasta 10 veces en una misma ciudad, según el barrio”, destaca Saldiva. A su juicio, cuando el domicilio de una persona ayuda a prever este riesgo de manera más precisa que el nivel del colesterol –por residir en un lugar extremadamente insalubre–, se vuelven necesarias políticas públicas que tengan en cuenta las condiciones específicas de esos grupos o territorios, no solo las individuales. “Entidades como el ID ponen en práctica políticas públicas de precisión”, dice, en alusión al término “medicina de precisión”, que personaliza el tratamiento de acuerdo a las características particulares del paciente, como lo son los datos genéticos.

“El trabajo del ID podría implementarse a una escala mayor, con la cooperación de instituciones privadas”, opina Saldiva. Algo así es lo que se realiza en Belo Horizonte desde 2009. Con el apoyo de la Fundación Avina, con sede en Panamá, el ID trabajó asociado con los Cras de ese municipio, y ha desarrollado un servicio similar al PAF.

Los resultados positivos han ayudado a Cordeiro a conseguir ayuda financiera de seis entidades filantrópicas internacionales, que constituyen su respaldo principal. Son ellas: Linde Foundation (en Brasil, White Martins), la Fundación Ursula Zindel-Hilti, con sede en Liechtenstein, la ONG Ashoka Emprendedores Sociales, la Fundación Skoll, ambas con sede en Estados Unidos, la Fundación Schwab, asociada al Foro Económico Mundial, con sede en Suiza, y la Fundación Avina; además de empresas y entidades nacionales y donaciones efectuadas por particulares que contribuyen en forma puntual o regularmente, conformando un presupuesto que es el que sostiene a la organización y ayuda a mantener el modelo de atención.

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