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Salud Pública

Un parásito llega a las metrópolis

La dificultad inherente a su diagnóstico y el clima más cálido facilitan el avance de la leishmaniasis visceral hacia a los grandes centros urbanos

Dennis Kunkel Microscopy/ Science Photo Library Colonia de Leishmania, el protozoo causante de la leishmaniasis visceralDennis Kunkel Microscopy/ Science Photo Library

La leishmaniasis visceral, que hasta la década de 1980 era considerada una enfermedad rural y circunscrita a la región del nordeste brasileño, avanza rumbo a centros urbanos cada vez mayores. La enfermedad, cuyo origen es el protozoario Leishmania infantum chagasi y se transmite a través de las picaduras de las hembras de los insectos transmisores, principalmente de la especie Lutzomya longipalpis, un flebótomo al que en Brasil se lo conoce con el nombre popular de mosquito-palha o birigui, se ha instalado en todas las grandes regiones, con casi la mitad de los casos (el 47%) concentrados en el nordeste, según datos del Ministerio de Salud (MS). En 2016, el MS registró en todo el país 3.626 casos en humanos, 275 de ellos, mortales. En 2017, los estados de Rondônia y Amapá detectaron por primera vez casos de canes domésticos con leishmaniasis y en 2016, las ciudades de Florianópolis y Porto Alegre, los primeros casos en seres humanos.

En el estado de São Paulo, desde 1999, cuando en los municipios de Araçatuba y Birigui, en el noroeste, se registraron los primeros casos en seres humanos, la leishmaniasis visceral se fue propagando hacia el litoral. De los 645 municipios paulistas, 177 ya han registrado la enfermedad en perros o en personas. De acuerdo con un estudio que salió publicado en febrero de 2017 en la revista científica PLOS Neglected Tropical Diseases, para 2020, el número de canes infectados aumentará en Balbinos, Sabino y Guaimbê, en la región central del estado, debido a la cercanía con la autopista Marechal Rondon, la temperatura elevada y la proliferación de insectos transmisores; los perros funcionan como reservorios del protozoario causante de la enfermedad. La cifra de personas infectadas se incrementará en Luizânia, Alto Alegre y Santópolis do Aguapeí, también hacia el oeste del estado, como consecuencia del aumento de la humedad y de la coexistencia de insectos y canes infectados (observe los mapas en la versión online de este reportaje).

“La leishmaniasis visceral está avanzando por falta de información que permita un diagnóstico precoz”, comentó el médico parasitólogo Mauro Célio de Almeida Marzochi, investigador de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Río de Janeiro, en un encuentro científico promovido por la Secretaría de Estado de la Salud de São Paulo a fines del mes de abril en la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP), En los meses de agosto y noviembre de 2016, un bebé de 1 año y siete meses y su hermano de 4 años fallecieron en Guarujá, en el litoral paulista, a causa de esta enfermedad, que se les diagnosticó en forma tardía. En 2017 se registró otro caso en Guarujá y en Votorantim, una ciudad del interior paulista vecina de Sorocaba, otro más, ninguno de los dos mortales.

“La especie L. longipalpis está bien adaptada a las zonas cálidas y con vegetación abierta, como es el caso de la sabana brasileña, la ecorregión del Cerrado”, dice la bióloga Eunice Galati, docente de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (FSP-USP). “El desmonte y el reemplazo de la vegetación autóctona por monocultivos pueden generar  ámbitos desfavorables para esa especie, que encuentra en las ciudades un ambiente propicio para su supervivencia”.

La leishmaniasis visceral se manifiesta inicialmente en las personas mediante síntomas tales como palidez, fiebre prolongada, pérdida de peso, tos, diarrea  y aumento del volumen del hígado y del bazo. Si no se la trata puede llegar a ser fatal en humanos a causa de los daños en el hígado, el bazo y la médula ósea que provoca la Leishmania. La tasa de mortalidad es alta, de un 7,8% en promedio, y existen pocos medicamentos contra esta enfermedad. El que se emplea con mayor frecuencia es el antimonial pentavalente, que consiste en la aplicación de inyecciones intramusculares diarias durante al menos un mes. Si bien es eficaz para la eliminación del parásito, sus efectos colaterales son intensos, pudiendo causar dolores musculares, náuseas, vómitos, inflamación en los riñones y trastornos gastrointestinales, cardiovasculares y respiratorios.

En las zonas de transmisión de la leishmaniasis visceral, no siempre se reconoce el ciclo completo de transmisión de la dolencia: mosquitos transmisores, perros y seres humanos infectados. A veces, sólo se detectan los canes infectados y los insectos. En otras ocasiones, solamente casos en humanos, como ocurrió en Guarujá. Otra posibilidad es la identificación de perros y personas con leishmaniasis solamente, sin hallar a los insectos vectores conocidos, como fue el caso de Florianópolis, donde se registraron tres casos en humanos y 125 en perros infectados en 2017.

Entre 2010 y 2012, el biólogo Fredy Galvis-Ovallos, investigador de la FSP-USP, recorrió las localidades de Embu das Artes y Cotia, en el Gran São Paulo, en busca del posible origen de los casos de leishmaniasis canina registrados en la región a partir de 2003. No había L. longipalpis, pero halló muchos ejemplares de Pintomya fischeri, una especie señalada como potencial transmisora de Leishmania infantum chagasi. “Incluso si eso se confirma, P. fischeri posee un potencial menor de transmisión que L. longipalpis, lo que podría explicar la ausencia de casos en humanos en esos municipios”. A nivel mundial, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el parásito que causa la enfermedad puede ser transmitido por alrededor de 30 especies distintas de mosquitos.

La leishmaniasis visceral es un problema típico de países con condiciones higiénicas precarias, dado que los insectos que ofician como vectores se reproducen en la materia orgánica en descomposición y en depósitos de basura. De los 82 países en los cuales se la identificó, siete concentran el 90% de los casos: la India (6.249 casos en 2016), Sudán del Sur (4.175), Sudán (3.810), Brasil (3.336), Etiopía (1.593), Somalia (781) y Kenia (692). En 2015, la OMS registró 23.084 casos de personas infectadas con leishmaniasis visceral en todo el planeta.

Léo Ramos Chaves Tanto los perros callejeros como los domésticos son reservorios de LeishmaniaLéo Ramos Chaves

Revisión de estrategias
La identificación de mosquitos, perros o seres humanos infectados en las grandes ciudades ha motivado un replanteo acerca de las formas de combate a la enfermedad. “Las estrategias de prevención y control deberían enfocarse en la reducción de las poblaciones de Lutzomya y en el bloqueo del contacto entre ellas y los huéspedes en las áreas con alto riesgo de transmisión”, acentúa la médica veterinaria Anaiá da Paixão Sevá, investigadora de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia (FMVZ) de la USP y autora principal del artículo que prevé la expansión del área de proliferación de insectos vectores, canes y seres humanos infectados. Marzochi, de la Fiocruz, hace hincapié en la importancia de la detección de casos humanos y caninos como forma de reducir las muertes causadas por esta enfermedad.

La eutanasia de los ejemplares caninos infectados, una práctica que recomienda el gobierno como forma de control de la leishmaniasis visceral, “cada vez es menos considerada”, dice el médico veterinario Francisco Edilson Ferreira de Lima Júnior, del MS. La eutanasia se mostró poco eficiente debido al alto índice de reposición de perros infectados por otros, principalmente los cachorros, que son más susceptibles al parásito. Además, los propietarios de esas mascotas pueden asumir el tratamiento con la droga miltefosina, que se aprobó para usos veterinarios en 2017. Ese fármaco tiene un costo inicial de alrededor de 2 mil reales por mes y no elimina totalmente a los parásitos.

CDC/ James Gathany El insecto Lutzomyia longipalpisCDC/ James Gathany

Como estrategia adicional para el control de la leishmaniasis, el gobierno federal está evaluando la posibilidad de distribuir –si todo sale bien, a partir de 2019– collares para perros impregnados con una solución al 4% de un insecticida para el control de la leishmaniasis visceral en las zonas con mayor riesgo de transmisión. “El uso de esos collares surte un impacto mayor que la eutanasia en la reducción de la transmisión de la enfermedad”, abunda el médico epidemiólogo Guilherme Werneck, docente en la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Cada collar tiene un costo promedio de 100 reales, y un efecto variable entre cuatro a seis meses.

El uso de ese collar en canes propició una merma del 60% en la población de mosquitos transmisores del parásito en algunos sectores de Fortaleza, capital del estado de Ceará, y de un 15% en una zona de Montes Claros, estado de Minas Gerais, en comparación con áreas de control en esas mismas ciudades durante un período de 30 meses, según refiere un estudio que salió publicado en marzo de 2018 en la revista Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, en el que participaron la UFRJ y la Fiocruz. Según Werneck, el estudio en Montes Claros también reveló las limitaciones de esa técnica, al señalar que no se logra aplicar el collar en más del 75% de los perros de una región y la pérdida de ese accesorio se eleva a un 40% al cabo de seis meses.

“El collar con insecticida protege a los peros sanos y evita la transmisión a partir de los animales infectados”, dice Tolezano

“El collar protege a los perros sanos y evita la transmisión en los infectados”, sostiene el biólogo José Eduardo Tolezano, director del Centro de Parasitología del Instituto Adolfo Lutz (IAL). Él coordinó una evaluación del uso del collar en unos 10 mil canes, infectados o no, en Votuporanga, en la región noroeste del estado de São Paulo. La tasa de infección en los chuchos se redujo del 12% en 2014 al 1,5% para el final de 2015, cuando finalizó el estudio. “Se registró una clara asociación entre el descenso de los casos de leishmaniasis en canes y la mengua de los casos en seres humanos”, dijo Tolezano.

El biólogo Osias Rangel, investigador de la Superintendencia de Control de Endemias (Sucen), destaca: “Las tareas de control de los insectos transmisores no deben ser interrumpidas. Si lo fueren, la enfermedad regresa”. Werneck resalta: “Tenemos que cambiar los parámetros establecidos por años al respecto de la prevención y control sin una comprobación científica, porque hoy en día, la leishmaniasis visceral es una dolencia urbana”.

Artículos científicos
SILVA, R. A. E. et al. Effectiveness of dog collars impregnated with 4% deltamethrin in controlling visceral leishmaniasis in Lutzomyia longipalpis (Diptera: Psychodidade: Phlebotominae) populations. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 113, n. 5, e170377, mar. 2018.
GALVIS-OVALLOS, F. et al. Canine visceral leishmaniasis in the metropolitan area of São Paulo: Pintomyia fischeri as potential vector of Leishmania infantum. Parasite, v. 24, n. 2, p. 1-10, ene. 2017.
SEVÁ, A. D. et al. Risk analysis and prediction of visceral leishmaniasis dispersion in São Paulo State, Brazil. PLOS Neglected Tropical Diseases, v. 11, n. 2, e0005353, feb. 2017.

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