Una terapia más corta, de tan solo tres días de duración, demostró ser tan eficaz para controlar el paludismo causado por el protozoo Plasmodium vivax y evitar la reaparición de parásitos en la sangre como el tratamiento tradicionalmente adoptado en el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil, que requiere el uso de medicamentos durante al menos siete días. La estrategia más corta también suma una ventaja adicional: aumentó el tiempo libre de síntomas, ya sea por la reactivación de parásitos latentes en el organismo o por la introducción de otros en una nueva infección, según revelan los resultados de un estudio publicado en marzo en la revista médica The Lancet Infectious Diseases.
Los investigadores de la Fundación de Medicina Tropical Doctor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) –un centro de referencia internacional para el tratamiento de enfermedades transmitidas por mosquitos, ubicado en el estado de Amazonas– arribaron a esas conclusiones después de monitorear durante un año la salud de 5.554 habitantes de Manaos (la capital de Amazonas) y Porto Velho (la capital del estado de Rondônia) quienes, entre septiembre de 2021 y agosto de 2022, fueron diagnosticados con paludismo causado por P. vivax. Esta especie de parásito es la más propagada en el mundo y causante de la mayor cantidad de casos fuera del África subsahariana. En Brasil, el 84 % de las personas con paludismo o malaria están infectadas con P. vivax, especialmente los habitantes de zonas rurales de la Amazonia, territorios indígenas y yacimientos con actividad de garimpeiros.
Transmitido por la picadura de las hembras del mosquito Anopheles, el P. vivax invade inicialmente las células del hígado. Allí se multiplica asexuadamente, generando miles de nuevas copias, que circulan por el torrente sanguíneo. En la sangre, el protozoo se reproduce nuevamente en el interior de los glóbulos rojos, las células que transportan el oxígeno, destruyéndolos, lo que genera episodios de escalofríos, fiebre e intensa sudoración. De vez en cuando, las formas latentes alojadas en el hígado se reactivan y provocan nuevamente los síntomas de la enfermedad.
Desde mediados de la década de 1990, el tratamiento de la malaria causada por P. vivax se realiza en el sistema público SUS mediante una combinación de dos antipalúdicos: una dosis diaria de cloroquina durante tres días, para combatir a los parásitos en la sangre, asociada a una dosis de primaquina, al menos por siete días, para eliminar a los protozoos latentes alojados en las células del hígado. Los niños, las mujeres que amamantan y las personas con baja actividad de una enzima que protege a los glóbulos rojos, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), son tratados con dosis más bajas de primaquina, suministradas durante ocho semanas como máximo. En estas personas, especialmente las que tienen baja actividad de G6PD (el 5 % de la población de la Amazonia brasileña), la primaquina puede causar una destrucción masiva de glóbulos rojos, provocar anemia e incluso llevar a la muerte de los enfermos.
El desempeño de esta estrategia se ve obstaculizado por la falta de un seguimiento adecuado en el uso de medicamentos, algo aún más complicado en la Amazonia, que concentra el 99 % de los casos de paludismo en Brasil y donde una parte importante de la población vive lejos de los centros urbanos. Sin la supervisión de los profesionales sanitarios, los enfermos de malaria pueden interrumpir el tratamiento en forma prematura.
“El mayor problema de la terapia con primaquina reside en la adhesión a un tratamiento más prolongado”, afirma el especialista en enfermedades infecciosas Dhelio Pereira, del Centro de Investigaciones en Medicina Tropical de Rondônia. “Muchas veces el paciente deja de tomar este medicamento después de que los síntomas desaparecen, debido a la acción inicial de la cloroquina”, explica el investigador, coautor del estudio, realizado en colaboración con otras instituciones de Brasil y del exterior. El trabajo recibió apoyo del Ministerio de Salud y fue financiado por la organización no gubernamental Medicines for Malaria Venture (MMV) y la Fundación Bill y Melinda Gates.
En un intento por mejorar la terapia, en 2021 el ministerio propuso un nuevo protocolo en el que la primaquina, en los casos apropiados, podría ser reemplazada por un compuesto similar, la tafenoquina. Esta sustancia permanece activa durante más tiempo en la sangre y puede ser tomada en una dosis única por personas con actividad normal de G6PD; pero otros enfermos deben evitar el medicamento porque, al igual que con la primaquina, existe el riesgo de destrucción de los glóbulos rojos. Descubierta en 1978 en el Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed, en Estados Unidos, la tafenoquina fue desarrollada por las empresas farmacéuticas GlaxoSmithKline y 60° Pharmaceuticals en colaboración con MMV. Es la primera alternativa a la primaquina que surge en 60 años y fue agregada a la lista de medicamentos del SUS en junio de 2023, así como la prueba rápida para medir la actividad de la G6PD.
Hungry Man (Ian Cheibub e Gualter Pupo) / Medicines for Malaria VenturesUn aparato de prueba rápida de la actividad de la enzima G6PD y pastillas de tafenoquinaHungry Man (Ian Cheibub e Gualter Pupo) / Medicines for Malaria Ventures
En el estudio realizado en Manaos y Porto Velho, 3.128 personas (el 56 % de los participantes) recibieron el tratamiento tradicional, con primaquina y cloroquina, mientras que 2.152 fueron sometidas a la estrategia más reciente, en la que el primer fármaco es sustituido por tafenoquina. Noventa días después de iniciar el tratamiento, el 89 % de las personas que tomaron tafenoquina continuaban sin síntomas. Esta proporción fue ligeramente menor (un 83,5 %) en el grupo que tomó primaquina. A los 180 días, el porcentaje de participantes que ya no presentaban ninguna señal de paludismo fue prácticamente el mismo en ambos grupos: un 75,7 % en el grupo de tafenoquina y un 77,3% en el grupo de primaquina. Este estudio sirvió como evaluación de los tratamientos en la vida real y como modelo de implementación futura de esta estrategia en el país.
“La tafenoquina aumentó alrededor de 90 días el período libre de síntomas. En el tratamiento con primaquina, los síntomas resurgían después de 60 días en promedio”, según el farmacéutico Marcelo Brito, investigador del FMT-HVD y primer autor del trabajo. Considerada una forma de recurrencia o recidiba, la reaparición de los síntomas puede ser tanto el resultado de una nueva infección como de reactivación de los parásitos latentes en el hígado o la multiplicación de aquellos resistentes a los medicamentos.
Según los investigadores, el lapso en que la persona permanece sin síntomas es muy importante para ayudar a la recuperación. El atraso de la recurrencia es muy relevante clínicamente porque los pacientes con P. vivax también sufren de anemia, la que se agudiza en cada episodio de paludismo.
A juicio del farmacéutico José Luiz Vieira, de la Universidad Federal de Pará (UFPA), el nuevo antipalúdico es bienvenido. Sin embargo, afirma que hay cuestiones que deben considerarse antes de que la tafenoquina sea incluida en una nueva versión de la Guía de Tratamiento del Paludismo en Brasil.
“La tafenoquina debería facilitar la adhesión del paciente, pero su eficacia es muy similar a la del fármaco ya disponible, que es más barato. Antes de adoptarlo, sería necesario evaluar la relación costo-beneficio, incluyéndose la capacitación de profesionales para realizar pruebas de G6PD en unidades de tratamiento de enfermedades de la región”, sugiere Vieira, quien no participó del estudio.
Según el Ministerio de Salud, para alguien que pesa 70 kilos y tiene un nivel satisfactorio de G6PD, el ciclo de tratamiento con cloroquina y tafenoquina, incluida la prueba para medir la actividad de la enzima, cuesta aproximadamente 46 reales. En comparación, el tratamiento con cloroquina y siete días de primaquina más la prueba, cuestan alrededor 26 reales, casi la mitad. El 15 de marzo, el territorio de los indígenas del pueblo Yanomami de Roraima fue la primera región en recibir tafenoquina a través del SUS. El ministerio también informó que ya ha comenzando a capacitar a los profesionales locales de la salud para implementar el nuevo protocolo de tratamiento, el cual deberá constar en la edición actualizada de la guía, que será publicada en la segunda mitad del presente año.
Artículo científico
BRITTO, M. et al. Operational effectiveness of tafenoquine and primaquine for the prevention of Plasmodium vivax recurrence in Brazil: A retrospective observational study. The Lancet Infectious Diseases. 4 de mar. 2024.
