La ciencia de la implementación, un campo de estudios emergente, apunta a acelerar la aplicación del conocimiento basado en evidencias
Alexandre Affonso
Diecisiete años, en promedio, es el tiempo que transcurre en el campo de la salud hasta que un conocimiento basado en evidencias científicas queda a disposición de los hospitales y las farmacias. Este desfasaje, que se debe a la lentitud con que una novedad es asimilada por los servicios médicos y a obstáculos concretos o culturales, se calculó en un artículo publicado en el año 2000 por Andrew Balas y Suzanne Boren, investigadores de la Universidad de Misuri (EE. UU.), y se convirtió en un símbolo de la brecha que separa a la investigación científica de la práctica. Lo mencionan a menudo los científicos, ansiosos por ver que se aprovechen sus hallazgos antes de que los mismos lleguen a la adolescencia, y las agencias de financiación de la investigación y las autoridades, molestas por el tiempo que demora la inversión pública en traducirse en una mejora de la calidad de vida. La estimación de esos 17 años también se ha transformado en uno de los incentivos para el desarrollo de una disciplina emergente: la ciencia de la implementación.
Este campo de estudios apunta facilitar la difusión de las prácticas basadas en evidencias, señalando los obstáculos que dificultan su implementación y poniendo a prueba la eficacia de las intervenciones tendientes a eliminarlos. Sus metodologías pueden ser de utilidad para iniciativas en los campos de la educación y la gestión, pero donde más se las está aplicando es en la salud pública. Los estudios de implementación pueden ser más o menos ambiciosos: están los que proponen cambios en la rutina de trabajo de un hospital y los que buscan mejorar los protocolos de abordaje de enfermedades que afectan a millones de personas, tales como la diabetes, el sida y los trastornos mentales.
A menudo, involucran la realización de estudios cuantitativos y cualitativos, ponderan costos y beneficios y recomiendan la capacitación de profesionales. Sin embargo, antes de concebir soluciones, se necesita elaborar un diagnóstico preciso de los obstáculos que han de enfrentase y efectuar un seguimiento riguroso de las etapas de la investigación. Es obligatorio realizar auditorías previas y posteriores a la intervención para evaluar sus consecuencias, buenas o malas. Otra de sus características es la implicación directa de los pacientes, de sus familiares y de los miembros de la comunidad en el diseño de la investigación. “La determinación de la eficacia de una innovación no asegura su adopción de uso de rutina. El campo relativamente nuevo de la ciencia de la implementación se desarrolló para ampliar la aceptación de las prácticas basadas en evidencias, para aumentar su impacto en la salud pública”, explicó el psiquiatra Mark Bauer, investigador emérito de la Universidad Harvard y responsable de los proyectos de implementación en el sistema de hospitales que atienden a los veteranos de guerra en Boston (EE. UU.), en un artículo publicado en 2020.
Qué es • Abarca estudios sobre los métodos capaces de reducir las brechas entre la investigación y la práctica, promoviendo y acelerando la aplicación de conocimientos basados en evidencias
Objetivos • Identificar los caminos más eficaces que conectan los resultados de los experimentos con su aplicación en diversas disciplinas, tales como educación, psicología, administración y, sobre todo, en el ámbito de la salud • Evaluar cómo se adoptan las intervenciones y cómo se las aplica en situaciones concretas para poder comprender su eficacia en diferentes contextos
Por qué es tan importante • Un estudio publicado en el año 2000 demostró que en el campo de la salud, las buenas evidencias científicas demoran en promedio 17 años hasta que se vuelven prácticas de rutina. La eliminación de las barreras que retrasan el uso de los resultados de las investigaciones se traduce en un aumento de las posibilidades de que beneficien a la población
La disciplina ha adquirido consistencia durante las últimas dos décadas, con la apertura de centros de investigación específicos en países tales como el Reino Unido, Canadá, Australia y Estados Unidos, y con la creación de revistas especializadas en esta área. En Brasil, la producción académica aún es incipiente, pero investigadores de varios estados han venido desarrollando desde la década pasada estudios e intervenciones siguiendo los conceptos de la ciencia de la implementación.
Uno de estos trabajos consiguió en 2021 aumentar de 19 a 25 el número de ciudades que añaden flúor al agua potable en el estado brasileño de Mato Grosso do Sul. “La fluoración del agua es obligatoria por ley y los beneficios de esta práctica para la prevención de la caries dental son sobradamente conocidos, pero hay obstáculos que retrasan su implementación fuera de los grandes centros urbanos”, explica el odontólogo Rafael Aiello Bomfim, investigador de la Universidad de Mato Grosso do Sul, quien coordinó la iniciativa en colaboración con el Consejo Regional de Odontología del estado. Él explica que uno de los cánones de la ciencia de la implementación consiste en conocer e involucrar a todas las partes interesadas en un problema en la búsqueda de una solución. “Hemos identificado a 14 actores diferentes, entre ellos, la Secretaría de Salud del Estado, el organismo que regula la concesión de los servicios de agua potable, las empresas de saneamiento y los representantes de la población. Y hemos tomado medidas específicas junto a quienes tienen más poder de fiscalización”, comenta. Se ha creado una comisión integrada por las partes interesadas, para lo cual se presentaron las evidencias científicas sobre la fluoración y el impacto esperado. No fue difícil eliminar las barreras. “Las empresas generalmente no se movilizan porque el cambio implica un aumento de los costos operativos. Pero tampoco se cobraba por su implementación porque los principales organismos de supervisión no controlaban”, explica. La experiencia fue relatada en un artículo publicado en diciembre en la revista Journal of Public Health Dentistry.
Algunos estudios brasileños sobre la ciencia de la implementación están anclados en colaboraciones internacionales. Uno de ellos es un proyecto iniciado en 2018, financiado conjuntamente por la FAPESP y la Global Alliance for Chronic Diseases (GACD), una asociación que congrega a agencias de estímulo a la investigación científica de 13 países para hacer frente a enfermedades como la diabetes y el cáncer. El objetivo de este proyecto específico consiste en probar en las Unidades Básicas de Salud (UBS) del municipio de Ribeirão Preto, en el interior del estado de São Paulo, la eficacia de las intervenciones tendientes a mitigar el estigma que padecen los pacientes con trastornos mentales cuando reciben atención en la red de salud. “Los profesionales se enfrentan a dificultades para atender a este grupo de la población. Eso hace que estos pacientes sean aún más vulnerables”, dice la coordinadora del proyecto, Carla Ventura, de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (USP).
El equipo de Ventura ya ha entrevistado a 300 profesionales de la salud de seis UBS de la ciudad y a 600 pacientes con trastornos psiquiátricos atendidos por ellas. De las seis unidades, en tres se realizarán intervenciones y las otras tres servirán como grupo de control. Se están diseñando las estrategias que se implementarán. La idea es hacer talleres y actividades artísticas con los profesionales de los equipos de salud de la familia. “Además de los profesionales, los pacientes participarán en forma activa en los workshops. Para ampliar la comunicación entre las partes es fundamental compartir las experiencias de quienes padecen el estigma”, explica. La estrategia fue creada en 2014 por el Centre for Addiction and Mental Health de la Universidad de Toronto (Canadá). Ventura estuvo en contacto con esta iniciativa en 2014, cuando realizó una pasantía en la universidad canadiense. En 2017, surgió la oportunidad de enviar un proyecto en el marco de una convocatoria de la GADC y de la FAPESP en colaboración con su colega canadiense Akwatu Khenti. El cronograma se retrasó a causa de la pandemia.
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La GACD es una de las instituciones de apoyo a la investigación científica que más difunden la ciencia de la implementación. Fue creada en 2012 y tiene su sede en Londres (Reino Unido), desde donde coordina actividades centradas en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles a escala mundial. Ante la cantidad gigantesca de evidencias científicas aún sin aplicación, la GACD se ha centrado en el apoyo a los estudios de implementación para enfermedades tales como la diabetes, el cáncer, las afecciones cardíacas y respiratorias y los trastornos mentales. Ya suma unos 110 proyectos financiados en todo el mundo, pero solo tres involucran a científicos brasileños. La escasa familiaridad de los investigadores del país con este nuevo campo de la ciencia ha sido un obstáculo importante.
La FAPESP es miembro de la GACD desde 2017 y hasta ahora ha emitido cuatro convocatorias conjuntas con la institución. El año pasado, en el llamado a la presentación de proyectos sobre el cáncer no fue aprobado ninguno, aunque se presentaron 20 propuestas y 9 fueron preseleccionadas por la Fundación. “Cuando los representantes de la GACD los evaluaron no recomendaron la aprobación de ninguno. Si bien eran buenos, no adoptaban metodologías apropiadas para los estudios de implementación”, explica el endocrinólogo Rui Maciel, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) y miembro de la coordinación adjunta de Ciencias de la Vida de la Dirección Científica de la FAPESP. En diciembre, la Fundación emitió un nuevo llamado a la presentación de propuestas en colaboración con la GACD, para apoyar la investigación sobre enfermedades crónicas no transmisibles. Con el propósito de involucrar a grupos ya consolidados, se seleccionarán hasta tres propuestas en la modalidad Proyecto Temático, cuya financiación es por un plazo de cinco años y está destinado a equipos que trabajan en la frontera del conocimiento.
Hay grupos brasileños que han superado este tipo de dificultades buscando adquirir capacidad en ciencia de la implementación en el exterior. La médica Rosana Teresa Onocko-Campos, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Campinas (FCM-Unicamp), encabeza un proyecto patrocinado por la FAPESP para la integración de las redes de atención primaria y de salud mental en el municipio de Itatiba, en el interior del estado de São Paulo, y su grupo de trabajo trajo a Brasil un andamiaje teórico desarrollado en el Reino Unido. El proyecto, iniciado en 2019, surgió a partir de un pedido del entonces secretario de Salud de Itatiba, Fabio Luiz Alves, investigador de la FCM-Unicamp. “Itatiba cuenta con servicios instalados en cantidad suficiente, pero no estaban interactuando correctamente”, explica Onocko-Campos. “El 40 % de los pacientes que ingresaban al sistema a través de los centros de salud mental no eran derivados para resolver otros problemas de atención primaria de la salud, tales como el colesterol alto, la diabetes o la hipertensión”. Se han analizado más de 6.000 historias clínicas que han permitido formular propuestas de capacitación y mejora de la atención, y se ha proporcionado capacitación a 120 profesionales. Si las intervenciones tienen éxito, se crearán programas de formación permanente. “Gracias a la creación de un comité gestor de la investigación, pudimos dar continuidad a la propuesta, pese a que la ciudad ha tenido durante este período tres secretarios de Salud diferentes y dos alcaldes”, dice Onocko-Campos.
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“No sé si la ciencia de la implementación ya puede considerarse una ciencia nueva. Tal vez sea un lenguaje que debemos aprender y sistematizar”, sugiere el enfermero Carlos Alberto Treichel, quien actualmente cumple una pasantía posdoctoral en la FCM-Unicamp con una beca otorgada por la FAPESP. Él participa en el proyecto de Itatiba desde su doctorado en salud colectiva en la Unicamp, con un período sándwich en el Centro de Ciencia de la Implementación del King’s College London, creado en 2014. El Reino Unido, con su sistema de salud pública universal, es un semillero de los estudios de implementación. “Allá, los hospitales cuentan con núcleos para la incorporación de innovaciones a través de estudios de implementación”, dice Treichel. En la institución londinense, él tuvo contacto con un esfuerzo tendiente a sistematizar el conocimiento relacionado con esta ciencia, que se ha convertido en una herramienta para orientar la elaboración de proyectos. Con el nombre de Implementation Research Tool, ahora disponible también en portugués, ofrece un checklist que permite identificar el marco teórico adecuado para la investigación, hacer uso de los conceptos principales de la ciencia de la implementación y monitorear los resultados.
Muchos de los obstáculos a los que se enfrentan los proyectos de implementación son de tipo conductual. Treichel menciona la dificultad de los médicos y técnicos de las unidades sanitarias para completar la libreta de vacunación de los niños atendidos. “Ellos tienen muchas cosas que hacer en el centro de salud y muchos se olvidan de pedirlos. Una intervención que se ha mostrado eficiente fue la creación de un sistema de registro electrónico en el cual solo es posible dar por finalizada la atención tras haber consignado las vacunas”. No siempre resulta sencillo identificar las barreras con las que puede toparse una investigación de implementación. El cardiólogo Antonio Luiz Pinho Ribeiro, de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), coordinó el intento de implementación de un modelo de asistencia en las ambulancias para la atención de los pacientes con sospecha de haber sufrido accidentes cerebrovasculares que resultó inviable. “El socorrista tenía que acceder a una tableta electrónica, lo que era un obstáculo infranqueable. Ellos están demasiado ocupados como para tener también que hacer eso”, explica. En cambio, otro sistema de ayuda para los enfermeros que asisten a los pacientes diabéticos internados que también utilizaba tablets, dio resultados positivos, pero, aun así, se observó que la movilización del personal de enfermería no era suficiente. Todo el equipo asistencial debía sumarse al esfuerzo. “Las barreras pueden hallarse en diferentes actores. Puede ser el propio paciente, la falta de estructura del sistema de salud o la reticencia de los profesionales al uso de las innovaciones”, dice.
El cardiólogo dirige un programa de telemedicina con sede en el Hospital de Clínicas de la UFMG, que desde hace 11 años adquirió proyección nacional y actualmente ofrece servicios de electrocardiografía a distancia en más de mil ciudades de 12 estados brasileños. “Merced a la financiación de la Finep [Financiadora de Estudios y Proyectos], en el centro de telesalud empezamos a desarrollar nuevas aplicaciones que requirieron estudios de implementación”. Simultáneamente, en 2012 obtuvo una cátedra de profesor visitante en la Universidad de Southampton, en Inglaterra. Allí conoció a James Batchelor, director de la unidad de Investigación en Informática Clínica de la universidad, con quien empezó a colaborar. En 2019, Batchelor y Pinho Ribeiro consiguieron financiación de la GACD y del Medical Research Council del Reino Unido y están implementando un proyecto de salud digital para el seguimiento de los pacientes con hipertensión y diabetes, con asiento en 34 unidades básicas de salud de los municipios de la mesorregión de Vale do Mucuri, en el estado brasileño de Minas Gerais. En la mitad de esas unidades, los profesionales recibirán en los próximos meses el software y la capacitación pertinente para el tratamiento y la gestión de sus pacientes. En la otra mitad, los pacientes serán atendidos de la manera estándar. El Hospital Albert Einstein de São Paulo colabora con este proyecto.
Alexandre Affonso
El advenimiento de la ciencia de la implementación es consecuencia de un movimiento que, a partir del decenio de 1980, renovó la enseñanza y las prácticas profesionales de los médicos, la medicina basada en evidencias. “Hay una producción impresionante de estudios que apuntan soluciones confirmadas por la ciencia, pero no es posible incorporarlas por completo”, dice Vilanice Alves de Araújo Püschel, investigadora de la Escuela de Enfermería de la USP. En 2016, ella fue acreditada para aplicar en América Latina una metodología de una institución de Australia, el JBI (Instituto Joanna Briggs, según su antigua denominación), vinculado a la Universidad de Adelaida, que creó una serie de herramientas para ayudar a los profesionales de la salud a implementar las mejores evidencias científicas en la atención. Ahora coordina un curso en la Escuela de Enfermería del que ya han egresado seis promociones. La primera parte de la misma es presencial. Una vez familiarizados con un marco teórico, cada alumno elige un tema de implementación: el JBI cuenta con una colección de más de 500 temas con la literatura científica más sólida sobre cada uno de ellos. “Pueden ser evidencias para implementar el autocuidado de los pacientes con diabetes, la prevención de caídas de los pacientes internados o la resolución de conflictos entre los equipos de salud, entre otros”, informa Püschel. Al completar la primera etapa de cursada, los alumnos regresan a sus instituciones de origen para aplicar las medidas. Unos meses más tarde, asisten a otras 40 horas de actividad presencial, en las cuales presentan sus informes sobre la implementación.
La cirujana torácica Juliana Ferreira fue una de estas egresadas y en 2019 estableció un proyecto de implementación en un hospital público donde trabajaba, en el municipio de Juiz de Fora, en Minas Gerais. El proyecto proponía aplicar las mejores prácticas de inserción de un catéter venoso central en pacientes adultos, un procedimiento médico en el cual se introduce un catéter en una vena grande para el suministro de suero y medicamentos. “El hospital disponía de un aparato de ultrasonido, esencial para la práctica de una punción venosa central segura, pero existía un obstáculo: la mayoría de los profesionales no estaban entrenados para introducir catéteres guiados por ultrasonido”, explica Ferreira. El proyecto implicó que ella misma fabricara un maniquí de simulación, porque el hospital no disponía de recursos para adquirir uno. “Tras el entrenamiento de los médicos y residentes, todos los procedimientos de punción venosa central empezaron a realizarse guiados por ultrasonido, lo que generó un gran impacto en la calidad de la atención”.
Alexandre Affonso
En todo el mundo, el JBI ha concedido un sello de reconocimiento a seis hospitales, admitiendo sus servicios de calidad y la adopción de prácticas basadas en evidencias. El Hospital Universitario de la USP (HU-USP) es la única institución brasileña de la lista. En 2013, implementó el Núcleo de Enfermería Basada en Evidencias (Nuebe) y envió a una de sus enfermeras a Australia para hacer el curso del JBI y, posteriormente, tres profesionales formados en la institución australiana empezaron a difundir la metodología en diversos servicios y equipos del hospital. Uno de los 17 proyectos aplicó las mejores evidencias clínicas para el rastreo y la detección de episodios de delirio en los pacientes internados en cuidados intensivos. Se aplicaron una serie de intervenciones para estimular al paciente a conservar su orientación en tiempo y espacio, tales como evitar que quedaran sin gafas o audífonos, garantizarles el acceso a los periódicos y a la televisión, permitirles la compañía de la familia y controlar las medicaciones que pudieran causarles confusión mental. “El propio JBI sugirió que solicitemos el sello de reconocimiento, ya que nuestra colaboración con ellos era muy productiva”, afirma Karina Sichieri, jefa técnica de la División de Enfermería Clínica del HU-USP.
Antônio Ribeiro, de la UFMG, dice que los estudios de implementación serán cruciales para mejorar la calidad de los servicios del Sistema Único de Salud (SUS). “La brecha en la implementación existe en todo el mundo, pero en los países en desarrollo hay obstáculos adicionales. Por más que el SUS sea universal, sabemos que hay disparidades en la calidad de la asistencia”. Cleusa Ferri, psiquiatra y epidemióloga de la Unifesp, apunta en la misma dirección y destaca la importancia de la ciencia de la implementación para planificar medidas de salud pública con miras a hacer frente a los efectos del envejecimiento de la población brasileña. “Desde 2017, la OMS [Organización Mundial de la Salud] está presionando a los gobiernos de todo el mundo para que implementen planes al respecto de la demencia, porque la tendencia marca que la cantidad de personas con esta enfermedad aumentará bastante en los próximos años”, comenta. Ferri dirige la rama brasileña de un proyecto con sede en el Reino Unido que pretende probar en la India, Brasil y Tanzania la eficacia de un tipo de intervención en los individuos con demencia leve, una terapia de estimulación cognitiva que se ha mostrado eficiente en los ensayos clínicos para mejorar la calidad de vida y ralentizar la evolución de la enfermedad. Ella trabajó durante más de una década en el University College London, del Reino Unido, donde conoció a la coordinadora del proyecto, la psicóloga Amy Spector. El proyecto ofrece 14 sesiones de terapia a pacientes acompañados de sus familiares e incluye técnicas para estimular la cognición, tales como juegos y terapias basadas en recuerdos y en el uso de fotografías del pasado. “Como epidemióloga, estaba familiarizada con la detección del problema, pero no era lo mismo al pensar en soluciones. La ciencia de la implementación ayuda a identificar alternativas y hacerlas viables”.
En busca de un sello de calidad El Hospital Sirio-Libanés (HSL), de São Paulo, ha asumido el compromiso de obtener en 2025 el sello del Programa de Reconocimiento Magnet, concedido por el American Nurses Credentialing Center a 563 hospitales de excelencia en la práctica de los servicios de enfermería, ninguno de los cuales hasta ahora es de Brasil. “El hecho de ser una institución Magnet significa la implementación y el mantenimiento de una asistencia de excelencia”, dice Wania Baia, enfermera y directora asistencial del HSL. Uno de los pilares para la obtención de la certificación es la adopción de prácticas basadas en evidencias en los servicios de enfermería. Por esta razón, el hospital firmó un convenio con el Joanna Brigs Institute (JBI), de Australia, y en 2021 se realizó el primer curso de mentoría en colaboración con la institución. En la iniciativa participaron 11 enfermeros y un fisioterapeuta. Cada uno de ellos elaboró un proyecto de implementación de mejoras en el hospital. Las intervenciones comprenden la aplicación de las mejores evidencias para, entre otros ejemplos, mitigar el dolor que padecen los pacientes oncológicos, mejorar el uso del oxígeno, disminuyendo el desperdicio, y reducir el uso de las restricciones físicas en los pacientes internados en las UTI (Unidades de Terapia Intensiva). “La práctica de la restricción de la movilidad es la normativa más difundida en los hospitales brasileños, pero puede resultar perjudicial para la rehabilitación del paciente, generando un impacto psicológico importante”, explica Regina Claudia da Silva Souza, enfermera del HSL a cargo de una de las estrategias para conseguir el sello. “Estas iniciativas se centran en la disminución de la brecha entre la mejor evidencia científica disponible y la práctica asistencial de excelencia aplica en la rutina cotidiana”, subraya el fisioterapeuta Wellington Yamaguti, gerente asistencial del HSL.
Proyectos 1. Estudio de implementación: dispositivos de integración de la red de salud mental en el municipio de Itatiba-São Paulo (nº 18/10366-6); Modalidad Ayuda de Investigación – Investigación en Políticas Públicas; Investigadora responsable Rosana Teresa Onocko Campos (Unicamp); Inversión R$ 472.674,52 2. Validación transcultural, difusión y valoración del uso de una herramienta para mejorar la calidad de proyectos e investigaciones de implementación: ImpRes Tool-BR (nº 20/14309-7); Modalidad Becas posdoctoral; Investigadora responsable Rosana Teresa Onocko Campos (Unicamp); Beneficiario Carlos Alberto dos Santos Treichel; Inversión R$ 194.649,84 3. Exploring stigma, discrimination and recovery-based perspectives toward mental illness and substance use problems among primary healthcare providers in Ribeirão Preto, Brazil: a randomized controlled trial (nº 17/50111-4); ModalidadAyuda de Investigación – Investigación en Políticas Públicas; Investigadora responsable Carla Aparecida Arena Ventura (USP); Inversión R$ 370.180,16 4. Primer Simposio Internacional de Implementación de Evidencias en la Salud (SIIES) (nº 19/00834-5); Modalidad Ayuda de Investigación – Organización de Reunión Científica; Investigadora responsable Vilanice Alves de Araújo Püschel (USP); InversiónR$ 15.073,75
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