Eduardo Cesar
A la médica le gustaría que el tema fuera tratado en una novelaEduardo CesarMucha de la gente que acude al consultorio del equipo del Servicio de Endocrinología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (HC-FM-USP) tiene historias dramáticas. A causa de desajustes hormonales padecidos entre la octava y la decimosegunda semana de gestación, cuando se define el sexo, muchas de esas personas vivieron como varones siendo mujeres, o bien lo contrario. La definición de lo que es ser varón o mujer no es sencilla. La mayoría de los varones poseen 44 cromosomas no sexuales y dos sexuales diferentes, X e Y, pero también hay varones XX, con dos cromosomas iguales. La mayoría de las mujeres es XX, pero también hay mujeres XY, como los varones.
La endocrinóloga Berenice Bilharinho de Mendonça, que trabaja en el área desde 1975, recopiló casos mientras investigaba y desarrollaba un centro de referencia en diagnóstico, tratamiento, cirugía y asistencia psicológica de pacientes con trastornos del desarrollo sexual, atendidos en clínicas comandadas por Elaine Frade Costa, Tania Bachega y Sorahia Domenice.
La médica de 67 años modificó este año su rutina de trabajo. Ahora pasa dos tardes por semana en un despacho del Instituto de Estudios Avanzados (IEA), en el campus de la USP en São Paulo, con el propósito de escribir sobre disfunciones genéticas sexuales para atender a la mayor cantidad posible de pacientes. Bilharinho anhela incluso colaborar con autores en una novela para la televisión, en cuya trama está pensando.
¿Qué es lo que usted hará en el IEA?
Mi plan consiste en el desarrollo de guías de orientación para profesionales del área de la salud, familiares y los propios niños que poseen genitales ambiguos, aquéllos que no son ni totalmente masculinos ni totalmente femeninos, debido a un error en el desarrollo. Me propongo escribir un libro sobre orientación sexual para niños con ese trastorno y visitar centros universitarios para debatir desde nuestra experiencia en el área. También pretendo apelar al uso de las redes sociales para ello. Debemos aprender a encarar con naturalidad los trastornos del desarrollo sexual, incluso porque son relativamente frecuentes entre la población. Uno de cada 2.500 bebés nacidos vivos presenta malformación de los genitales externos. Mi sueño es tener un personaje, un niño con genitales atípicos en una novela de televisión, para lograr gran repercusión, combatir los prejuicios y hacer que este problema se aborde en forma más natural, tal como ocurre con las malformaciones del corazón o del rostro, por ejemplo.
¿Cuál sería la trama de esa novela?
Una posibilidad sería un matrimonio que realiza un test para determinar el sexo del bebé antes del nacimiento y el resultado es que posee los cromosomas sexuales XY. Por lo tanto será un niño. Pero más tarde, la madre se somete a un examen de ecografía y se detectan genitales femeninos. Las personas con insensibilidad completa a los andrógenos [hormonas masculinas], pese a ser XY, son mujeres, tienen un cuerpo totalmente femenino, casi lampiños, ya que no poseen hormonas masculinas. Sólo que esas mujeres no menstrúan, porque no tienen útero –el testículo, al desarrollarse, produce una hormona que hace que el útero involucione−, pero poseen vagina en fondo ciego, lo cual permite la actividad sexual previa dilatación vaginal. La novela podría presentar la historia de vida de una mujer así, que no puede quedar embarazada, pero logra tener relaciones sexuales normales y puede adoptar un niño. En los Juegos Olímpicos de 1988, la corredora española María Patiño perdió la medalla que había obtenido porque en esa época se analizaba el cariotipo [el conjunto de cromosomas] de los atletas y eso determinó que ella era XY, al igual los varones, aunque era mujer, completamente femenina, sin disponer de ninguna ventaja de la testosterona, la hormona masculina. La medalla le fue restituida años más tarde.
Uno de los personajes de la actual novela que se emite a las 21 horas por TV Globo, A força do querer, será transexual. En el mes de marzo, una emisión en cuatro entregas del programa Fantástico trató el tema de los transgéneros. Y el canal GNT emite una serie semanal que presenta historias de personas comunes que son transexuales. Si bien representan aspectos diferentes de su trabajo, el hecho de ocuparse del trastorno del desarrollo sexual (DDS, en inglés) ¿no ayuda a llamar la atención al respecto de los trastornos sexuales en general, como en el caso de los de origen genético?
Este personaje de la novela, por su descripción, es un varón transexual, que nació y fue registrado con sexo femenino, pero se identifica como de sexo masculino desde su infancia. Mi investigación está relacionada con las alteraciones genéticas y orgánicas del desarrollo sexual. El transexualismo está considerado como un DDS psíquico. Me gustaría que haya un personaje con genitales atípicos que fue tratado en forma adecuada, una situación poco abordada en los medios.
¿Cómo es la vida de las personas con DDS?
A grandes rasgos, los pacientes viven normalmente, pero afrontan situaciones muy particulares. En cierta ocasión atendimos a una paciente con insensibilidad total a los andrógenos, cuyo cariotipo era XY. Ya le habían extirpado los testículos, que en esos casos no funcionan como tales y, en general, son internos y no externos, como en los varones. Ella mantenía una relación normal con su novio, con actividad sexual. Le había dicho al novio que no podía tener hijos debido a una alteración en el desarrollo del útero. Pero no mencionó el cariotipo, el conjunto de cromosomas de una persona, porque ella era XY, mientras que la mayoría de las mujeres es XX. Cuando decidieron vivir juntos, ella se animó a contarle al novio que era XY y él le dijo que no veía cuál era la diferencia. Ella es mujer, la testosterona no funciona. Algunos pacientes le tienen terror al cariotipo, uno de ellos me pidió que quemara el análisis, como si eso cambiara algo. El cariotipo, en forma aislada, no significa absolutamente nada. La mayoría de los varones es 46, XY [44 cromosomas autosómicos y dos cromosomas sexuales, X e Y] y las mujeres, 46, XX. Pero una de cada 25 mil mujeres tienen cariotipo 46, XY y uno de cada 25 mil varones tienen cariotipo 46, XX.
¿Cómo es un varón XX, con dos cromosomas sexuales iguales?
Un varón así tiene pene, testículos, bolsa escrotal y uretra fálica, todo normal. Pero también tiene ginecomastia, es decir, desarrolla mamas durante la pubertad, y es infértil. Un paciente XX realizó cinco análisis de cariotipo porque no creía en el resultado. El varón se pregunta: “¿Cómo puedo tener un cariotipo de mujer si soy varón?”. Esta es una semántica que tenemos que modificar. Una de las pacientes que atiendo es una niña 46, XX que tiene ovarios, útero y exteriormente era un niño sin testículos, con uretra fálica. El cuadro fue revertido mediante una cirugía de reconstrucción de los genitales femeninos y ahora ella es una niña con una vida normal.
¿Cómo les explican ustedes esas situaciones a los padres?
Los padres entienden con claridad cuando les muestro un dibujo sobre el desarrollo sexual durante la gestación. Aquello que nos define como varones o mujeres, desde el punto de vista de los genitales externos, es la presencia o ausencia de la hormona masculina, la testosterona, que en los tejidos periféricos se convierte en dihidrotestosterona, que en el feto masculino hará que los pliegues genitales internos se fundan y formen el cuerpo de la uretra y los pliegues genitales externos, es decir, la bolsa escrotal. El tubérculo genital se transforma en clítoris en la mujer y en glande, en el varón. Se trata de un proceso anatómico, físico, que se produce entre la 8ª y la 12ª semana de gestación. Si la mujer estuviera embarazada de una niña y produce o recibe una dosis superior a lo normal de hormonas masculinas durante ese período, la niña nace con genitales masculinizados, inducidos por los andrógenos. Por el contrario, si una gestante de un niño toma mucha progesterona [una hormona más abundante en la anatomía femenina] para evitar un aborto, podría ocurrir una hipospadia, esto quiere decir que la apertura de la uretra queda debajo del glande. La progesterona compite con la testosterona por efecto de la enzima 5-alfa reductasa y se producirá menos dihidrotestosterona, que es lo que viriliza los genitales externos. El resultado es que la uretra se abrirá en el perineo, como la uretra femenina, o bien, en el medio del cuerpo peneano. En todo embarazo de alto riesgo los ginecólogos prescriben mucha progesterona para evitar la pérdida del feto, lo cual puede causar hipospadia.
¿Los médicos todavía se equivocan bastante en el diagnóstico?
Mucho, y de varias formas. Errores de diagnóstico, de conducta y de orientación para los padres. Quienes no tienen mucha experiencia procuran definir rápidamente para librarse de la angustia de no saber, pero en ocasiones, la apariencia externa no resulta ser el mejor criterio para definir el sexo. Un bebé muy virilizado tiende a ser registrado como niño, aunque podría no serlo. Otro inconveniente radica en que muchos seguros médicos no pagan los exámenes necesarios, incluso el que determina el cariotipo de los recién nacidos, aunque la ley así lo exija. Por eso, siempre recomiendo a los estudiantes y colegas: “Si están en duda, no asuman la responsabilidad de atribuirle sexo al recién nacido sin los análisis necesarios”. Más allá del cariotipo, otros análisis, tales como la dosificación hormonal y la ecografía de la región pélvica para visualizar los genitales internos y las gónadas, podrían ser necesarios para una definición precisa del sexo. Algunos médicos han sido enjuiciados por atribuir erróneamente el sexo de un bebé, porque el cambio formal de sexo tiene un costo, hay que iniciar un proceso y acudir a un juez, más allá del estrés emocional que provoca, tanto a los padres como a toda la familia. Los médicos deben asumir que no están seguros y recomendarles a los padres que acudan a un hospital especializado. Y no sólo ellos: el equipo completo debe manifestarse en forma inequívoca. “Ese bebé nació con alteración en su desarrollo sexual. Para definir el sexo, deberán realizarse algunos análisis. Por ahora, sólo lo denominaremos como bebé”. Si alguien pregunta su nombre, pueden decirle que la familia aún lo está pensando.
Ahora se lo llama genitales ambiguos, pero parece que esos términos siempre fueron un problema en esa área.
En efecto, porque los mismos portan una gran carga de discriminación. Antes se hablaba de hermafroditismo o pseudohermafroditismo para denominar a los niños que nacían con malformaciones de los genitales. Los individuos son masculinos o femeninos, pero hay genitales que no son ni totalmente masculinos ni totalmente femeninos, debido a un error en el desarrollo, así como existen individuos con malformaciones cardíacas o cualquier otro problema. Ahora se habla de niños con genitales ambiguos o atípicos o diferentes. En los cuestionarios que realizo a los padres aquí en el hospital, el término más aceptado es malformación de los genitales.
¿Cómo fue venir desde Uberaba a São Paulo y elegir dedicarse a la endocrinología?
Fue algo fascinante. Estudié medicina en la Universidad Federal de Triângulo Mineiro, pero quería venir a São Paulo porque creía que mi facultad, si bien era buena, también era pequeña. Yo quería aprender más. Cursé el sexto año en São Paulo, en 1972, en el Hospital del Servidor Público Estadual, e hice la residencia en el Hospital de Clínicas de la FM-USP. Me incliné por la endocrinología porque conocí a Walter Bloise, una persona fantástica, médico especialista en endocrinología pediátrica y tiroidea que hoy cuenta con 93 años y aún trabaja. Él había creado una clínica para atender niños con ambigüedad genital. Los relatos de los pacientes me fascinaban, además de la propia bioquímica, porque las hormonas sexuales surgen del colesterol, pero basta que se produzca el intercambio de un hidrógeno por un oxígeno para que la función de la proteína cambie completamente.
¿Cómo se hacían los test de diagnósticos hace 40 años?
Cuando hice la residencia, no había laboratorios de hormonas. Ese problema lo empezamos a resolver cuando Antonio Barros de Ulhôa Cintra, el primer docente y prácticamente el fundador de la endocrinología aquí en el hospital [también fue rector de la USP y presidente de la FAPESP, entre 1961 y 1973], junto a Willian Nicolau, decidió crear un laboratorio. Entonces fundamos el laboratorio en 1988 y ahora calculamos el dosaje de 56 hormonas y realizamos alrededor de 58 mil análisis mensuales para todas las unidades del HC. En el servicio de atención y en la cátedra de endocrinología contamos con dos profesoras titulares, Ana Claudia Latronico y yo, y 10 subunidades, cada una con su equipo, con casi 90 empleados, docentes, investigadores, médicos residentes y alumnos de posgrado.
Archivo personal
Jean Wilson, de la Southwestern University, y Berenice Mendonça en un congreso en São Paulo, en el año 2000Archivo personal¿Cómo evolucionó su investigación?
Hice una maestría en el área de tiroides y el doctorado sobre lo que entonces se denominaba pseudohermafroditismo masculino, ambos bajo la dirección de Bloise, y el doctorado con la codirección de Nicolau. Años después, en 1989, asistí a un congreso sobre trastornos en la diferenciación sexual, en Montpellier, Francia, y noté que el único trabajo sin estudios moleculares era el mío. Aprendí biología molecular en el laboratorio de Antonio Carlos Bianco en el Instituto de Ciencias Biomédicas de la USP y en la Universidad de Glasgow, donde realicé una pasantía de tres meses. En el caso de Latronico, que por entonces también hacía posgrado, ella estudió biología molecular en una pasantía de investigación en los Institutos Nacionales de Salud (NIH, en inglés) de Estados Unidos. Cuando ella regresó, expandimos el laboratorio de biología molecular, siempre con el patrocinio de la FAPESP, que financió varios proyectos de investigación e incluso nuestro proyecto temático más reciente, que resultó en la creación del Laboratorio de Secuenciación a Gran Escala de la FM-USP (Sela). Hoy realizamos la secuenciación de paneles de varios genes y de todo el exoma con estudio de mutación en genes asociados o no a la etiología de los DDS, que ayudan bastante en el diagnóstico, prevención de la evolución de enfermedades y planificación del tratamiento y asesoría genética de los pacientes. Logramos integrar a todos los equipos, de diagnóstico, de atención médica, de cirugía y de soporte psicológico en el marco del tratamiento de los pacientes con genitales atípicos (lea en Pesquisa FAPESP, ediciones nos 90 y 170).
¿Cuáles son las principales contribuciones científicas que aportó su grupo?
Nosotros caracterizamos el defecto molecular en pacientes con genitales ambiguos, varios de ellos con un cuadro clínico diferente al descrito en la literatura científica. Participamos en la descripción de las primeras mutaciones de los genes codificadores de la 5-alfa reductasa tipo 2 y de la 17-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 3, por invitación de Jean Wilson, de la Southwestern University, en Dallas, Estados Unidos. Wilson me ayudó mucho con los trabajos de DDS por deficiencia de 5-alfa reductasa tipo 2. También elaboramos trabajos muy consistentes sobre la evolución a largo plazo de los pacientes con trastornos del desarrollo sexual. El resultado quirúrgico de la cirugía plástica de genitales se perfecciona cada año y la tesis de mi alumna, la cirujana Maria Helena Sircili, publicada en el Journal of Urology, muestra los buenos resultados que hemos obtenido. La calidad de vida de esos pacientes es buena, tal como se informa en dos estudios de 2015 en la revista Clinical Endocrinology, realizados por Rita de Cássia Amaral, Marlene Inácio y otros investigadores del equipo, con 144 pacientes. Ese trabajo también brinda una respuesta a la gente que dice que no debería atribuirse el sexo social a los recién nacidos con genitales atípicos hasta que sean adultos y que debería crearse un tercer sexo, para que luego ellos mismos elijan, dado que muchos pacientes adultos no están satisfechos con el sexo social con el que fueron inscriptos. En general, los pacientes que defienden esa propuesta son XY que fueron educados como mujeres en tratamientos mal encauzados, en ocasiones sin acompañamiento psicológico, y no se sienten cómodos con el sexo femenino. Nuestra experiencia nos indica que todos los pacientes con genitales atípicos tratados en forma tardía preferirían haber sido atendidos en la infancia, y un tratamiento multidisciplinario bien encauzado deriva en una buena calidad de vida.
