Aun cuando están prohibidos en el país, una parte de la población nacional joven con edades entre los 18 y los 34 años los consume
Entre las personas que han probado los cigarrillos electrónicos en Brasil, alrededor del 80 % tiene entre 18 y 34 años
Léo Ramos Chaves / Revista Pesquisa FAPESP
El 6 de julio, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) resolvió mantener la prohibición de la importación y venta en Brasil de los llamados dispositivos electrónicos para fumar (DEF), más conocidos como cigarrillos electrónicos o vapes. La veda rige desde 2009, pero un sinnúmero de sitios web vende estos aparatos en el país por precios que arrancan en 50 reales, y se suman a ello vendedores ambulantes e incluso en tiendas físicas. El consumo de cigarrillos electrónicos es más frecuente entre los jóvenes brasileños, aunque en niveles más bajos que en los países que han legalizado la venta del producto a los adultos, tales como Estados Unidos y el Reino Unido.
Esto es lo que se ha verificado en el marco de un estudio que llevaron a cabo los epidemiólogos Neilane Bertoni y André Szklo, del Instituto Nacional del Cáncer (Inca), en Río de Janeiro, publicado en julio de 2021 en la revista científica Cadernos de Saúde Pública. En dicho trabajo se analizó la prevalencia del uso de los DEF en las 26 capitales estaduales brasileñas y en el Distrito Federal, y se comprobó que alrededor de un 80 % de las personas que han consumido cigarrillos electrónicos tiene entre 18 y 34 años. “Hemos observado que uno de cada cinco jóvenes de 18 a 24 años ha utilizado estos dispositivos alguna vez. El público objetivo de los fabricantes no lo constituyen los adultos. Al producto se le añaden aditivos de sabor dulzón para atraer a los jóvenes”, comenta Bertoni. “Entre los individuos de 35 años o más, menos de tres de cada 100 consumen cigarrillos electrónicos”. En Estados Unidos, los legisladores han estrechado el cerco en contra de los fabricantes con el propósito de prohibir o restringir la oferta de cigarrillos electrónicos con sabor dulce o frutal.
Los investigadores se valieron de los datos recabados por el Ministerio de Salud a través de la encuesta telefónica Vigitel (Vigilancia de Factores de Riesgo y Protección contra Enfermedades Crónicas por Encuesta Telefónica) de 2019. Entrevistaron a 52.443 personas de 18 años o más. Con base en esas cifras, ellos estiman que el 6,7 % de los adultos de las capitales han probado los cigarrillos electrónicos y un 2,3 % utilizan el producto actualmente en el país. En total, se estima que 2,4 millones de individuos han tenido contacto con esos dispositivos y 835.000 fuman cigarrillos electrónicos.
Al menos un tercio de la facturación del mercado global de los cigarrillos electrónicos corresponde a Estados Unidos, un sector que este año moverá unos 22.000 millones de dólares. Desde 2014, el vape se ha convertido en el producto a base de nicotina preferido por los estudiantes estadounidenses de 14 a 18 años, según datos de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. En los últimos dos años, el consumo entre los alumnos de las escuelas del país empezó a descender en esa franja etaria, aunque aún mantenía niveles significativos, con más de 2 millones de usuarios habituales. La última investigación anual de los CDC sobre el consumo de tabaco entre los alumnos de High School –correspondiente a la enseñanza media brasileña–, realizada en 2021, apuntó que el 11,3 % de los estudiantes había fumado cigarrillos electrónicos en los últimos 30 días previos a la entrevista. En 2019, ese índice era de un 27,5 % y, en 2020, de un 19,6 % de los alumnos.
Al igual que los estudios realizados en el exterior, el que llevaron a cabo Bertoni y Szklo pone en evidencia un detalle preocupante: más de la mitad de los individuos que han probado los DEF nunca habían fumado antes un cigarrillo convencional. Este dato indica que el cigarrillo electrónico puede ser la puerta de entrada al tabaquismo entre las nuevas generaciones de brasileños. La nicotina, además de generar adicción, puede afectar el desarrollo del cerebro, principalmente entre los adolescentes, por no hablar de los posibles daños que los otros componentes de los vapes podrían acarrear.
Alexandre Affonso
Un artículo de revisión sistemática, elaborado por otro equipo de investigadores del Inca y publicado en diciembre de 2021 en la revista Ciência e Saúde Coletiva, confirma ese riesgo. El estudio reúne los resultados de 25 investigaciones internacionales realizadas entre 2015 y 2019 que evaluaron el vínculo entre el uso de cigarrillos electrónicos y la iniciación al tabaquismo. El resultado es preocupante: el uso de estos dispositivos elevó casi tres veces y media el riesgo de probar el cigarrillo convencional y más de cuatro veces el de volverse consumidor del producto tradicional.
“Los cigarrillos electrónicos comenzaron a promocionarse en el exterior como una alternativa para abandonar el tabaquismo convencional, pero se los está utilizando en forma recreativa”, afirma el neumólogo Felipe Marques, del Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, quien atendió uno de los primeros casos sospechosos registrados en Brasil de una nueva enfermedad pulmonar –evali, derivada de sus siglas en inglés– asociada al consumo de cigarrillos electrónicos.
Los cigarrillos electrónicos, creados en China en la década de 2000, fueron publicitados como una posible alternativa menos dañina para los fumadores. Puesto que no implican la combustión del tabaco, no producen humo ni liberan monóxido de carbono y alquitrán, dos de los ingredientes más nocivos para la salud asociados al tabaquismo convencional. Estos dispositivos vienen en diversos formatos. Pueden asemejarse a un cigarrillo, a un bolígrafo, a un pen drive o a un encendedor de cocina (véase la ilustración). Las distintas generaciones de DEF, algunas de uso único, otras recargables, tienen una característica en común: todos los aparatos poseen una batería interna para calentar una mezcla de fluidos almacenada en su interior que genera un aerosol, una nube de partículas en suspensión en el aire, similar a un gas o vapor.
Se estima que 2,4 millones de brasileños han probado los cigarrillos electrónicos
La composición del aerosol que inhala el usuario depende de los ingredientes utilizados en estos e-líquidos, como se les denomina a estos fluidos, y varía según la versión del producto y el fabricante. Por lo general, los ingredientes principales incluyen agua, nicotina, glicerina vegetal, propilenglicol y otras sustancias que le aportan un sabor específico al cigarrillo electrónico. Pero también hay líquidos que contienen canabinoides (CBD y THC), sustancias derivadas de las plantas del género Cannabis, en lugar de nicotina. Aunque oficialmente están orientados al público adulto, los cigarrillos electrónicos suelen incorporar aromatizantes azucarados, de sabor frutado o dulce, un señuelo que los vuelve más atractivos para los niños y los jóvenes.
“El término vapor es engañoso. El cigarrillo electrónico no produce solamente vapor de agua, como se ha publicitado”, dice el neumólogo Paulo Corrêa, de la Universidad Federal de Ouro Preto (Ufop) y coordinador del Comité Científico de Tabaquismo de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT). “El calentamiento del fluido en el dispositivo produce un aerosol en el que se detectaron casi 2.000 sustancias, muchas de ellas tóxicas y la mayoría desconocidas. Algunos de esos aditivos, cuando se inhalan, pueden causar cuadros de irritación y lesión pulmonar aguda”. Aparte de ser una sustancia que genera vicio y dependencia, la nicotina eleva la presión sanguínea y hace que se dispare la producción de adrenalina, lo que puede llevar a un incremento del ritmo cardíaco. Existen indicios de que el propio proceso de vaporización de los e-líquidos puede generar sustancias tóxicas y cancerígenas.
Alexandre Affonso
Más allá de los pulmones No solo los neumólogos están preocupados por el consumo creciente de los cigarrillos electrónicos. Un estudio de revisión sistemática publicado en octubre de 2021 en la revista European Urology Oncology recopiló 22 investigaciones que identificaron 63 biomarcadores urinarios de diversos compuestos cancerígenos, vinculados a los tumores de vejiga en los usuarios de cigarrillos electrónicos en concentraciones más elevadas que en el grupo de control.
Los odontólogos también se han puesto en alerta ante la llegada de estos dispositivos electrónicos, que pueden afectar a la mucosa bucal y provocar anomalías celulares –con el consiguiente riesgo de desarrollar cáncer bucal– similares a las que causan los cigarrillos convencionales. Esta es la conclusión principal de un artículo publicado en abril del año pasado por el equipo de la odontóloga Janete Dias Almeida, del Departamento de Biociencias y Diagnóstico Bucal de la Universidade Estadual Paulista (Unesp), en su campus de la localidad de São José dos Campos.
En el estudio, publicado en la revista Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, and Oral Radiology, se compararon las células de la mucosa bucal de 91 voluntarios divididos en cuatro grupos: 20 fumadores de cigarrillos electrónicos, 22 fumadores de cigarrillos convencionales, 22 exfumadores y 27 no fumadores. En el núcleo de las células de la mucosa de los fumadores de ambos tipos de cigarrillos se detectaron diversas anomalías en una cantidad significativamente mayor que en los antiguos fumadores y en los no fumadores. Este trabajo forma parte de los resultados de un proyecto de investigación de Dias Almeida financiado por la FAPESP. Según la investigadora, las sustancias químicas que se originan debido al aumento de la temperatura de los líquidos contenidos en esos dispositivos electrónicos, que superan los 300 grados Celsius (ºC), podrían ser las responsables del daño celular en la mucosa de los usuarios.
La investigadora Sandra Farsky, de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de São Paulo (FCF-USP), estudia los impactos eventuales de los DEF sobre la artritis reumatoide en comparación con los efectos del cigarrillo convencional, un factor de riesgo conocido de aparición y progresión de la enfermedad. Se trata de un estudio experimental con ratones, realizado en forma conjunta con el Centro de Investigaciones en Enfermedades Inflamatorias (Crid), uno de los Centros de Investigación, Innovación y Difusión (Cepid) financiados por la FAPESP. Tras inducirles la artritis reumatoide por medios químicos, los animales fueron expuestos al humo de los cigarrillos convencionales y a la nube de aerosoles de los dispositivos electrónicos.
Al cabo de 20 días, los dos grupos de roedores mostraron niveles similares de nicotina en la sangre, aunque los síntomas articulares habían empeorado en los animales que estuvieron en contacto con el humo procedente de la quema del tabaco. “Demostramos que la exposición a los DEF no empeora la artritis reumatoide, tal como ocurre con el cigarrillo. Esto indica que los componentes tóxicos que conducen al agravamiento de la artritis se liberan en la combustión del tabaco”, explica Farsky. No obstante, los DEF dañan las células de defensa del organismo. “Generaron inmunosupresión en los linfocitos [uno de los tipos de glóbulos blancos o leucocitos], al igual que la exposición al humo del cigarrillo convencional, y dificultaron la producción de neutrófilos [las células especializadas en la lucha contra las bacterias y los hongos]”. Estos primeros resultados de la colaboración salieron publicados en la revista Science of the Total Environment en febrero de este año.
Stephanie Keith / Getty Images Un anaquel de exposición en Estados Unidos con cigarrillos electrónicos: colores y formatos llamativosStephanie Keith / Getty Images
En este proyecto, la investigadora de la FCF optó por trabajar con un tipo específico de dispositivo electrónico: los denominados heat not burn tobacco, o simplemente HNBT. En lugar del e-líquido de los cigarrillos electrónicos más difundidos, estos aparatos con forma de bastón contienen cierta cantidad de tabaco en su interior. Este tabaco se calienta, pero no se quema, como sucede con los cigarrillos convencionales. En lugar del humo de la combustión del tabaco, se genera una nube de partículas que son inhaladas por el usuario.
Los fabricantes de HNBT afirman que al no quemar el tabaco es menos nocivo y alcanza temperaturas de 360 ºC, aproximadamente la mitad del calor generado por los cigarrillos tradicionales. Pero no fue debido a su supuesta menor toxicidad que los HNBT fueron utilizados en el estudio. “Con estas pequeñas barritas de tabaco calentado se puede tener un mayor control de la cantidad de nicotina liberada por estos dispositivos”, explica la investigadora. En los vapes más comunes, su administración sería mucho más difícil, pues contienen cantidades variables de nicotina e incluso hay modelos que el fumador puede personalizar a su gusto.
La falta de control sobre la cantidad y las dosis de los productos químicos inhalados, empezando por la nicotina, la sustancia que genera la dependencia química en el tabaquismo, es un riesgo adicional para aquellos que utilizan los dispositivos electrónicos. Incluso los productos que se venden como libres de nicotina pueden contener pequeñas concentraciones de esta sustancia. En un análisis publicado en 2017 en la revista American Journal of Public Health por investigadores de los CDC, se detectaron rastros de nicotina en productos rotulados como “cero nicotina”. En otros dispositivos, las concentraciones reales de nicotina diferían de las informadas en sus etiquetas.
“Nadie fuma nada si no tiene nicotina”, comenta Corrêa. Esta sustancia, derivada del tabaco, actúa sobre el sistema mesolímbico dopaminérgico del cerebro, asociado a los mecanismos de recompensa. “Este es un sistema creado por el organismo humano para asegurar la supervivencia de la especie, y es el responsable de la sensación de placer cuando nos alimentamos, nos hidratamos, mantenemos relaciones sexuales o realizamos actividad física”. En el caso de los DEF, la combinación del propilenglicol y la glicerina vegetal, dos de los ingredientes presentes en la mayoría de los e-líquidos, produce acetaldehído, una sustancia que, junto con la nicotina, eleva el potencial de dependencia del producto.
Los vapes de última generación presentan incluso un agravante: la sustitución de la nicotina pura por sales ácidas de nicotina. Estas sales, producidas mediante la combinación de nicotina con ácido benzoico, enmascaran la sensación de aspereza y amargor en la garganta que produce la nicotina. Con esta mezcla, los fabricantes de los cigarrillos electrónicos logran un producto con mayor palatabilidad, que puede contener más nicotina en el dispositivo. La cantidad de nicotina en uno de estos cartuchos, llamados pods, o cápsulas, con menos de 1 mililitro de e-líquido de la marca Jull, líder del mercado en Estados Unidos, equivale a la de un paquete de 20 cigarrillos.
Alexandre Affonso
Los resultados de la mayoría de las investigaciones más recientes van en contra del principal eslogan de venta de los dispositivos electrónicos, que la industria del tabaco ha promocionado como una alternativa más segura para aquellas personas que deseaban dejar de fumar o disminuir el impacto negativo de este hábito. En lugar de utilizar los conocidos parches de nicotina que se adhieren a la piel, los adictos al tabaco se inclinarían por los cigarrillos electrónicos.
Hoy en día, sin embargo, la historia del propio inventor de estos dispositivos, el farmacéutico chino Hon Lik, desmiente ese argumento. En varias entrevistas concedidas a la prensa de todo el mundo, Lik relata que creó los primeros aparatos que producen aerosoles a partir del calentamiento de líquidos con nicotina en 2003, en un intento para hallar una forma de dejar de fumar. Por entonces, fumaba tres paquetes de cigarrillos diarios y ya había perdido a su padre, también fumador, a causa de un cáncer de pulmón. Actualmente, es consumidor de los dos tipos de producto, el convencional y el electrónico. Pero dice que fuma cigarrillos “solamente para evaluar los sabores que utilizará en los dispositivos”, según informa un artículo publicado por el periódico británico The Guardian. En 2013, Lik vendió las patentes del cigarrillo electrónico a la empresa Fontem Ventures, subsidiaria neerlandesa de Imperial Tobacco, del Reino Unido, por 75 millones de dólares. Y asesora a la empresa, y sigue recomendando el uso de estos dispositivos para los adultos que quieran dejar de fumar. “En mi opinión, creo que los organismos reguladores deberían concentrarse más en establecer límites de edad que en prohibir los sabores (de los cigarrillos electrónicos)”, dijo en agosto de 2020, en un material promocional en el sitio web de Imperial Tobacco.
835.000 personas utilizan actualmente vapes, según las proyecciones del Inca
En Inglaterra, el uso de los cigarrillos electrónicos está regulado a partir de 2015 como un recurso farmacéutico alternativo a los parches de nicotina para el tratamiento de los mayores de 18 años que intentan dejar de fumar. La agencia de salud gubernamental, Public Health England (PHE), considera menos perjudicial el uso de los cigarrillos electrónicos antes que los convencionales. Un estudio publicado en 2019 en la revista New England Journal of Medicine apunta que los cigarrillos electrónicos serían más efectivos que la terapia de reposición de nicotina cuando están acompañados de un apoyo conductual.
En esa investigación, fueron seleccionadas 886 personas al azar de un total de 2.045 clientes de servicios que promueven tratamientos para abandonar el tabaquismo y se llevó a cabo un seguimiento de los resultados de ambos abordajes. Un año después del inicio del experimento, el índice de individuos que habían dejado de fumar fue de un 18 % en el grupo de los cigarrillos electrónicos y de un 9,9 % en aquellos que recurrieron a la terapia de reposición de nicotina a través de parches, chicles, pastillas u otras modalidades elegidas por los pacientes. El trabajo, uno de los pocos cuyos resultados fueron favorables al empleo de los cigarrillos electrónicos en los programas de reducción del tabaquismo, se llevó a cabo con el patrocinio del National Institute for Health Research y del Cancer Research UK Prevention Trials Unit.
El neumólogo Paulo Corrêa, de la Ufop, y la epidemióloga Neilane Bertoni, del Inca, no aprueban la estrategia británica. Ellos consideran que la liberación de la comercialización de los cigarrillos electrónicos supondría una amenaza a las políticas de salud pública que han combatido exitosamente el tabaquismo en Brasil durante las últimas décadas. Los datos del Inca apuntan que, en 1989, el porcentaje de brasileños que eran fumadores de cigarrillos convencionales ascendía al 35 %. En 2019, este índice era inferior al 13 %.
Proyectos 1. Cigarrillo electrónico: citodiagnóstico y análisis del metaboloma y biofotónica salival (nº 20/10362-0); Modalidad Ayuda de investigación – Regular; Investigadora responsable Janete Dias Almeida (Unesp); Inversión R$ 132.894,82 2. Efectos de la exposición al vapor caliente del tabaco sobre la artritis reumatoide (nº 19/19573-7); Modalidad Ayuda de Investigación – Regular; Investigadora responsable: Sandra Farsky (USP); Inversión R$ 248.217,23
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