LAURABEATRIZSolamente alguien que alguna vez ya se ha despertado a altas horas de la madrugada con esa angustiante sensación de sofoco, o que ha experimentado ese malestar que causa una prolongada crisis de tos tras hacer algún pequeño esfuerzo físico como subir una escalera, por ejemplo, sabe en carne propia cuáles son los trastornos que genera el asma. Dicha molestia es básicamente un problema respiratorio crónico, afecta a entre 150 millones y 300 millones de personas en todo el mundo y se lleva una dotación más que significativa de los recursos asignados al área de salud. Y también se lleva parte de la propia vida de los que la sufren: se estima que anualmente 15 millones de portadores de asma pierden un año de su vida sana. Esta afección, descrita por primera vez en los Papiros de Ebers, una compilación de textos médicos egipcios que data de hace 3.500 años, constituye un reto aún en los días actuales para aquéllos que se plantean entender los intricados mecanismos químicos que originan las mentadas y súbitas crisis de falta de aire.
Pero este panorama está empezando a alterarse ahora. Recientes descubrimientos realizados por científicos de Brasil y de otros países están logrando develar el papel que desempeñan ciertas moléculas mensajeras del sistema inmunológico en el control de la producción de las sustancias alérgicas que disparan las crisis de asma. Es prematuro aún como para saberlo, pero ciertos compuestos que simulan o bloquean la acción de algunas de estas moléculas, las llamadas interleucinas, pueden generar alternativas para el control de esta enfermedad inflamatoria crónica, que se vuelve cada vez más frecuente en los países occidentales. Desde 1980 en adelante, los casos de asma se han incrementado un 60% en Estados Unidos, país donde dicho problema insume gastos por valor de seis mil millones de dólares anuales en cobertura médica, y afecta al 11% de la población. Es una proporción similar a la que se verifica en Brasil. Se estima que el 11,4% de los brasileños padece asma, y uno de cada tres tiene algunos síntomas de la enfermedad, como la respiración dificultosa acompañada de un silbido, por ejemplo.
En la Universidad Federal de Bahía (UFBA), el neumólogo Álvaro Augusto Cruz ha detectado el papel regulador de la interleucina-10, al investigar la relación entre el surgimiento de determinados tipos de infección y los síntomas del asma. Sus estudios tienen por objeto evaluar una curiosa hipótesis, sostenida por la alergista alemana Erika von Mutius: es la hipótesis de la higiene. En la década de 1990, esta experta comparó los índices de surgimiento de alergias y asma entre los niños de la antigua Alemania Occidental con los de los niños del otrora lado Oriental del país ahora unificado. Von Mutius esperaba que dichos problemas fueran más recurrentes del lado comunista, por sus ciudades más pobres, más sucias y, por eso mismo, aparentemente menos salubres.
Sin embargo, y para su asombro, se encontró con lo contrario. Por tal motivo, fue a buscar la explicación de este resultado en la diferencia de estilos de vida de ambos países antes de la reunificación. En Alemania Oriental, las familias eran más numerosas, y muy tempranamente los niños iban a las guarderías, donde se exponían más a infecciones ocasionadas por virus y bacterias. El contacto con este tipo de agentes infecciosos generalmente activa a las células del sistema de defensa que provocan una forma de inflamación capaz de inhibir el desarrollo de la alergia, mientras que las infecciones ocasionadas por gusanos o helmintos suelen disparar una reacción similar a la alergia. Hasta ese entonces se creía que este equilibrio funcionaba como una balanza de dos platillos, es decir, que las infecciones que activan las respuestas inflamatorias diminuían los signos del asma.
Las interleucinas
Pero la cosa no siempre funciona así. El equipo de la UFBA constató que las personas infectadas con el virus HTLV1 realmente sufrían respuestas alérgicas menos intensas que aquéllas sin este virus en la sangre. Con todo, y al contrario de lo que indicaban las expectativas, la reducción de los índices de infecciones “tuberculosis y sarampión” no elevó los índices de asma, según constató el grupo coordinado por Dirceu Solé, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp). Al analizar la actividad inmunológica de los portadores de Schistosoma mansoni, el helminto causante de la esquistosomiasis, el grupo del estado de Bahía también observó que la respuesta alérgica era paradójicamente menos intensa de lo que se esperaba. Una molécula mensajera del sistema inmunológico, la interleucina-10, liberada en mayores cantidades en las personas con S. mansoni, atenúa la respuesta alérgica. Aparentemente esa interleucina mitiga los signos del asma, de acuerdo con un estudio publicado en Journal of Infectious Diseases. Junto con los equipos de Edgar de Carvalho y Maria Ilma Araújo, de la UFBA, y de Sérgio Oliveira, de la Universidad Federal de Minas Gerais, Cruz se aboca ahora precisamente a la búsqueda de las proteínas del S. mansoni que estimulan la producción de la interleucina-10, que, según se espera, pueden ayudar a controlar el asma.
A esta búsqueda se le suman los avances en la comprensión de la propia afección. Son cambios conceptuales, que empiezan de este modo a reencauzar la terapia de dicha enfermedad, y que apuntan a lograr una prevención más eficaz de las mentadas y angustiantes crisis de asfixia, que dejan la sensación de que los pulmones están ante la inminencia de ser aplastados. En el Instituto del Corazón (InCor) de la Universidad de São Paulo, el equipo de Rafael Stelmach y Alberto Cukier comprobó que la mejor forma de prevenir las crisis de asma consiste en asociar dos estrategias de tratamiento, empleadas para combatir problemas aparentemente disímiles. La primera de éstas, que se utiliza en el control de la inflamación que dispara el asma, consiste en usar un antiinflamatorio aplicado en la boca mediante la acción de un nebulizador y que se aspira hacia los bronquios y los pulmones. La segunda es la aplicación de este medicamento en la nariz con el objetivo de combatir la rinitis, que es la inflamación del tejido que reviste internamente dicho órgano.
Durante cuatro meses, el equipo del InCor sometió a 59 personas que padecían asma y rinitis desde hacía diez años a tres formas de terapia con el antiinflamatorio beclometasona. Los participantes, separados en tres grupos, recibieron dos tipos de frascos. Uno de ellos contenía un compuesto destinado a la aplicación nasal, y el otro, una formulación para su uso en nebulizaciones bucales, que es la así llamada vía pulmonar. Un grupo recibió el antiinflamatorio por vía nasal y un compuesto inocuo (placebo) para aspirarlo por la boca, mientras que el otro grupo consumió el placebo por vía nasal y el antiinflamatorio por la vía pulmonar. Solamente los integrantes del tercer grupo recibieron beclometasona por vía nasal y pulmonar. Los resultados, publicados en noviembre pasado en Chest, muestran que al cabo de un mes del comienzo del tratamiento, los voluntarios exhibían con menos síntomas de asma y rinitis; una mejora que se mantuvo estable durante los siguientes tres meses.
Con todo, el análisis de los perjuicios que el asma y la rinitis causan en el día a día de las personas reveló que a aquéllas a quienes se les administró el antiinflamatorio por vía nasal y pulmonar tuvieron que recurrir en menos ocasiones a la atención de emergencia, perdieron menos días de trabajo y se despertaron menos por las noches como consecuencia de las crisis que los integrantes de los demás grupos.
Para Stelmach, el asma y la rinitis deben entenderse como una misma inflamación que afecta a áreas distintas del aparato respiratorio. Y esto tiene sentido. Al fin y al cabo, la nariz, la traquea, los bronquios y los pulmones integran un mismo sistema. “El hecho de abandonar el combate contra la rinitis puede ir en detrimento del control efectivo del asma”, dice Stelmach.
Pero no siempre se ha pensado de esta manera. Desde hace alrededor de tres siglos se sabe que la sensación de asfixia típica del asma se debe al angostamiento de los bronquios, que son los canales que llevan el aire a los pulmones. Pero los mecanismos químicos y biológicos que la disparan recién se develaron durante los últimos 50 años. El ingreso en el organismo de compuestos extraños – como es el caso de las proteínas de ácaros y cucarachas que se encuentran en el polvillo de las viviendas, los componentes del humo del cigarrillo o de la contaminación ambiental, o incluso los medicamentos – activa una compleja cadena de reacciones químicas. Dichas reacciones, a su vez, ponen en marcha la producción de anticuerpos y liberan histaminas, sustancias que provocan la contracción de los músculos que recubren los bronquios y generan los síntomas de la alergia: la hinchazón, el enrojecimiento y la producción de mucus en el interior de los bronquios.
Hasta la década de 1970 se creía que éste era el único mecanismo inherente al asma, en ese entonces vista como una enfermedad alérgica esporádica y, por tal razón, combatida únicamente durante los períodos de crisis. Se usaban medicamentos que provocan la relajación de los músculos ubicados alrededor de los bronquios – los broncodilatadores por inhalación, aplicados en la boca mediante nebulizadores conocidos directamente como inhaladores – o de potentes antiinflamatorios hormonales, los corticosteroides o corticoides, administrados por vía oral o endovenosa. Debido a su acción en todo el organismo, dichos corticosteroides no deben usarse durante períodos largos, pues pueden causar hipertensión, diabetes y fragilidad ósea.
Pero, durante los últimos veinte años, el uso de un instrumental médico que permite observar el interior de los bronquios y extraer muestras de tejido ha alterado la comprensión de la enfermedad. Se ha constatado así que los bronquios de los portadores de asma están inflamados en forma permanente, no solamente durante las reacciones alérgicas. Dicha constatación alteró la forma de tratar al asma, y hoy en día se la considera una enfermedad crónica. Pero no es que se haya dejado de lado a los broncodilatadores. Los mismos siguen usándose en los momentos de crisis. No obstante, el cambio más importante fue la adopción de corticoides de inhalación, que actúan principalmente en los bronquios y en los pulmones, y que el hígado inactiva cuando ingresan al torrente sanguíneo.
“Prácticamente no necesitamos más novedades para tratar el asma”, sostiene el neumólogo Carlos Fritscher, de la Pontificia Universidad Católica (PUC) del estado de Río Grande do Sul. “Los medicamentos existentes son seguros y controlan la enfermedad en el 90% de los casos”. Pero, entonces, ¿si tales antiinflamatorios son tan eficaces, por qué el asma sigue siendo una de las principales causas de internación en Brasil? De acuerdo con la opinión de Fritscher, la respuesta a esta pregunta es clara: hay mucha gente que no sigue el tratamiento, que es para toda la vida, y usa la medicación únicamente durante las crisis. Interesados en verificar si las personas con asma realmente siguen las prescripciones de los médicos, Fritscher y José Miguel Chatkin realizaron un estudio con 151 portadores de asma moderada o grave de 15 estados brasileños.
Las instrucciones, por teléfono
Cada participante recibió el antiinflamatorio fluticasona y el broncodilatador salmeterol en cantidades suficientes como para hacer 90 días de tratamiento. Los investigadores telefonearon a cada uno de los voluntarios el primer día para indicarles cómo usar los remedios, y tres meses más tarde, para verificar si habían consumido las dosis prescritas. Tan sólo la mitad de los participantes siguió las indicaciones al pie de la letra, independientemente de su escolaridad, su estado civil, su edad, su sexo y la cantidad de internaciones a causa del asma. El único factor que intensificó la adhesión al tratamiento fue la gravedad de la enfermedad.
Y esto no es así únicamente en Brasil. En Latinoamérica, donde la prevalencia de este problema es superior al promedio mundial, el índice de personas que se tratan adecuadamente es más bajo todavía. Fritscher tomó parte recientemente en un estudio que analizó el control del asma en 11 países latinoamericanos. De las 2.184 personas entrevistadas, más de la mitad (el 56%) dijo padecer síntomas de asma y que había sido hospitalizada alguna vez debido a la enfermedad. Así y todo, solamente el 6% sostuvo usar los antiinflamatórios corticosteroides al momento de la encuesta, de acuerdo con datos publicados en la Revista Panamericana de Salud Pública. Este mismo estudio sugiere que el principal problema en tal sentido es la desinformación de la población. Casi la mitad de las personas con asma persistente creía que su enfermedad estaba bajo control, pero solamente en el 2,4% de los casos se podía considerar que el problema estaba efectivamente controlado desde el punto de vista médico.
Pero, cabe aclararlo, no es tan complicado ni tan caro modificar dicha situación. Basta con hacer algunas llamadas telefónicas, como para remarcarles las instrucciones a los afectados, tal como lo comprobaron Chatkin y Fritscher. Los científicos distribuyeron antiinflamatorios y broncodilatadores para tres meses de tratamiento entre 300 personas con asma, divididas en dos grupos: el primero recibió dos llamados – uno el primer día y otro el último día de tratamiento – y al segundo se le hizo un seguimiento consistente en una llamada de refuerzo cada dos semanas. Esta sencilla medida elevó al 74% el índice de personas que se trataban correctamente.
“El tratamiento es la mejor manera de convivir con la enfermedad”, comenta Ana Luisa Fernandes, neumóloga de la Unifesp. La médica comprobó que los programas educativos que enseñan la diferencia existente entre los antiinflamatorios y los broncodilatadores – o el modo adecuado de usar dichas medicinas – reducen las internaciones hospitalarias. Claro que el resultado no siempre es inmediato. Ana Luisa evaluó a 121 participantes de estos programas, y constató que fueron necesarios al menos dos meses de tratamiento adecuado para que las personas con asma leve o moderada empezaran a controlar la inflamación. En los casos graves, con crisis diarias de falta de aire no controlables con antiinflamatorios de inhalación, el tiempo se incrementó a cuatro meses.
En Bahía, por su parte, Álvaro Cruz lleva adelante un programa que apunta a mejorar el control del asma grave. Su equipo atiende a 1.500 personas en cinco centros de referencia del Sistema Único de Salud (SUS) – cuatro con sede en Salvador, la capital del estado, y uno en la localidad de Feira de Santana. Los que se adhieren al programa reciben gratuitamente la medicación contra el asma y pasan por consultas periódicas con médicos, enfermeros y psicólogos. Al primer año de actividad plena, esta estrategia redujo en un 40% las internaciones. Este programa, aun cuando es más completo que la atención normal del SUS, genera un ahorro al sistema público de salud. Como existen menos internaciones y menos consultas de emergencia, se economizan 2.500 reales por paciente anualmente.
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