léo ramos chavesEn 2009, el epidemiólogo brasileño Eduardo Franco abonó un debate público sobre la necesidad de vacunar a las niñas contra el virus del papiloma humano (VPH), causante del cáncer de cuello uterino, incluso en las escuelas católicas de la ciudad de Calgary, en la provincia de Alberta, Canadá. En las instituciones protestantes no hubo inconvenientes. Un año antes, el obispo local había difundido un decreto eclesiástico prohibiendo la vacunación, alegando que esa medida iba a incentivar la promiscuidad sexual. Franco resolvió involucrarse en esa disputa luego de que una colega le insistiera para que defendiera públicamente sus argumentos en lugar de la mera presentación de sus ideas y estudios en artículos científicos. Finalmente, la presión de científicos, del personal de organismos de la salud y de los padres de las estudiantes condujo al obispo a levantar la prohibición. Dos años después, Franco criticó las estrategias brasileñas de prevención. A partir del mes pasado, la vacunación contra el VPH figura en el calendario nacional e incluye inicialmente a niños de 12 y 13 años.
Franco y Luisa Villa ‒por entonces en el Instituto Ludwig de Investigaciones sobre el Cáncer y actualmente en el Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo (Icesp)‒ llevaron a cabo un estudio pionero en São Paulo en el que participaron 2.528 mujeres, a las cuales estudiaron durante 10 años, y que mostró una evidente asociación entre la infección persistente por VPH y el cáncer de cuello uterino. Ese trabajo, que se realizó entre los años 1980 y 1990, dio como resultado 46 artículos que se publicaron a partir de 1999, donde uno de los más recientes, publicado en marzo de 2016 en la revista BMC Infectious Diseases, revela cómo la inflamación del útero podría elevar el riesgo de infección por VPH.
Franco ocupa los cargos de jefe del Departamento de Oncología y director de la División de Epidemiología del Cáncer en la Universidad McGill, de Montreal, en Canadá, donde reside desde 1989. Estuvo en São Paulo en noviembre de 2016 para asistir a una reunión del consejo consultivo científico del A.C.Camargo Cáncer Center y concedió la primera parte de esta entrevista, que luego prosiguió vía Skype.
El epidemiólogo, que está casado en terceras nupcias, tiene cuatro hijos y tres nietos, se acordó de personas a quienes considera ejemplos de compromiso, liderazgo y generosidad que fueron importantes en su carrera, citando entre ellos a los médicos Ricardo Brentani (1937-2011; lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 190), Sidney Arcifa (1938-2015), Antonio Carlos Corsini (1946-1984) y Humberto Torloni (1924-; lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 216). Se refirió también a sus investigaciones en curso, tal como la evaluación de un gel producido a partir de carragenano, un polisacárido que se extrae de ciertas algas. Si funciona tal como se espera, podría transformarse en una estrategia de bajo costo y amplio alcance contra las infecciones causadas por el VPH y que pueden derivar en el cáncer de cuello uterino.
| Edad |
| 63 |
| Especialidad |
| Epidemiología y prevención del cáncer |
| Estudios |
| Graduado en biología en la Universidad de Campinas (Unicamp) en 1975; magíster y doctora por la Universidad de Carolina del Norte, campus de Chapel Hill, Estados Unidos (1981-1984) |
| Institución |
| Universidad McGill, en Montreal, Canadá |
| Producción científica |
| 441 artículos (índice h, 71), 2 libros sobre epidemiología del cáncer, 59 capítulos de libros, dirigió 73 posgrados y supervisó 28 posdoctorados |
¿Cómo pasó de ser un científico absorto en el mundo de la ciencia a militante de la prevención del cáncer de cuello uterino?
Siempre les digo a los alumnos que la ciencia por sí sola no es suficiente para cambiar nada. De hecho, si pretendemos cambiar algo tenemos que hacer campaña y defender nuestro trabajo ante los administradores de la salud. Durante varios años creí que el trabajo del científico debía estar disociado de la función de defensor de los resultados, algo que les concernía a otros. Creía que perdería la idoneidad científica si defendía mi propio trabajo. Mi enfoque al respecto del rol del científico cambió en 2009 gracias a una colega bioeticista, Juliet Guichon, de la Universidad de Calgary. Ella me solicitó ayuda porque el obispo de la provincia de Alberta, Frederick Henry, quien comandaba el Comité Distrital de las Escuelas Católicas de Calgary, había emitido un decreto prohibiéndoles a las enfermeras del sistema público de salud vacunar a las niñas de las escuelas católicas contra el virus del VPH.
¿Por qué?
Henry, como obispo con autoridad sobre las escuelas públicas católicas, alegó que la vacuna contra el VPH podría generar promiscuidad y que la mejor manera de evitar la infección por el VPH sería simplemente no tener relaciones sexuales previas al matrimonio. Le di algunos consejos a Juliet, aunque sin trabajar con ella. Un día, mientras hablaba con ella por teléfono, me retó: “¡Deje de darme datos y haga algo! ¡Venga a enfrentar a las fieras conmigo!”.
¿Y qué hizo?
Redacté un artículo con ella y con Ian Mitchell, también de la Universidad de Calgary, que salió publicado en el periódico Calgary Herald, y participé en un programa de radio con el obispo. Él se encontraba en el estudio y yo, a causa de otros compromisos, me comuniqué por teléfono desde un hotel en Banff, a unos 100 kilómetros de distancia de Calgary. Mi argumento fue que si el obispo les prohibía vacunarse a las niñas, algunas podrían desarrollar cáncer de cuello uterino 20 años después. Si supiesen que la prohibición de vacunarse era la causa de su enfermedad, podrían procesar judicialmente a los sucesores del obispo. Él se enojó mucho y dijo que la provincia de Quebec, donde resido, no debería entrometerse en los asuntos de Calgary. Después le pedí a Juliet que redactara un artículo para la revista Preventive Medicine, de la cual soy editor. Ella también visitó escuelas y conversó con los padres, que se convencieron de que el obispo era solamente una autoridad eclesiástica y no tenía nada que ver con la salud pública. Juliet y otros investigadores de la Universidad de Calgary también promovieron debates públicos, redactaron una carta con la firma de más de 50 médicos y la enviaron al comité liderado por el obispo, publicaron artículos en periódicos, que finalmente también estaban bregando por el levantamiento de la prohibición de la vacunación. Con toda esa presión, el obispo tuvo que cancelar su veto y la vacunación en las escuelas protestantes y católicas tuvo finalmente una distribución equilibrada.
¿Cómo fueron las críticas que lanzó sobre Brasil?
En 2011, durante un congreso en Río de Janeiro, sostuve que la política de combate contra el cáncer de cuello uterino adoptada por el Ministerio de Salud era completamente equivocada. El ministerio alegó que no adoptaría la vacunación contra el VPH porque era muy cara. Esa premisa era falsa, porque si el gobierno efectuaba una compra centralizada, no pagaría el costo privado de la vacuna. El ministerio también decía que no había pruebas de que esa estrategia de prevención pudiera ser eficiente. De hecho, ninguno de los ensayo clínicos realizados en varios países habían sido lo suficientemente extensos como para demostrar alguna reducción, porque el cáncer de cuello uterino tarda 20 años en comenzar a manifestarse, aunque demostraban que la vacuna previene la infección y la lesión precursora del cáncer. Luego, el gobierno cambió su estrategia y adoptó la vacunación contra el VPH. Eso arrancó bien, cubriendo al 90% de las niñas en la primera campaña, con la dosis inicial, porque la vacunación se realizó en las escuelas. Después, determinaron que la segunda dosis se aplicaría en los centros de salud, imagino que para reducir los costos, y así, la cobertura decayó mucho.
¿Cómo se efectúa la prevención en Canadá?
La vacunación comenzó en 2007, inmediatamente después de la aprobación de la vacuna. El equipo de salud de la provincia de Quebec adoptó la estrategia de vacunar a las niñas más pequeñas, con 9 y 10 años, en la preadolescencia y no en la adolescencia, en la creencia de que lograría brindar la misma protección con dos dosis en lugar de tres, y así fue. La mayoría de las provincias adoptó también la vacunación para niños, valiéndose de la misma política de vacunación escolar, lo cual garantiza una alta cobertura, del 80% o más, con dos dosis.
En 2011, usted también criticó al sistema público de salud de Brasil porque mantenía el método citológico, el Papanicolau, para detectar nuevos casos de cáncer de cuello uterino. ¿Por qué?
El Papanicolau, pese a haber brindado un importante beneficio a la humanidad, actualmente es obsoleto y poco exacto, en comparación con los métodos moleculares, por medio de PCR [reacción en cadena de polimerasa], que identifica el ADN de los virus. El Papanicolau presenta una alta cifra de resultados negativos. Las mujeres deben realizarse ese test todos los años precisamente porque hay muchos falsos negativos, para incrementar las posibilidades de hallar alguna lesión indicadora de cáncer de cuello uterino. Con el PCR no es necesario realizarse los test año tras año.
Archivo personal
Franco en el laboratorio de los CDC en Atlanta, Estados Unidos, en 1983Archivo personal¿Por qué eligió la carrera de biología?
Yo quería ser científico y creía que la mejor manera sería estudiar biología. Para contentar a mis padres rendí el ingreso en medicina y aprobé en Santos, pero me rebelé y entré en biología, en la Unicamp, en 1972. Ellos querían que estudiara en la Unicamp para facilitárselos, porque mantenerme fuera de Campinas, donde nací y vivíamos, sería muy difícil. En 1973, el médico hematólogo Sidney Arcifa me ofreció una pasantía en el laboratorio clínico PrevLab, que tenía la concesión para realizar los análisis de laboratorio de un hospital de niños, el Álvaro Ribeiro, y del Centro Médico de Campinas. Un año después ya me habían dado empleo en la guardia nocturna y estudiaba de día. Había una epidemia de meningitis y yo corría de un hospital a otro con la combi del PrevLab. Ni bien llegaba miraba la muestra del líquido cefalorraquídeo para analizar y ya sabía que la condición del niño internado era grave. El líquido cerebroespinal normal es transparente como el agua, y lo que observaba era lechoso y purulento. Yo hacía los test, corría al hospital con el informe para el médico y cuando arribaba el niño ya había fallecido. Fue una época muy triste, morían muchos niños.
¿Y después?
Me gradué en 1975 y comencé el máster en ecología, pero debía trabajar en la guardia por las noches. Ya estaba casado y mi esposa me dio a elegir: o estudiaba o trabajaba. Abandoné el máster, seguí trabajando en la guardia y empecé a trabajar durante el día. La concesión del laboratorio del Centro Médico le fue traspasada al médico Vitor Ramos de Souza y a mí me promovieron al puesto de director asistente. Ramos me permitió volver a estudiar en la Unicamp y ahí comencé una pasantía con el inmunólogo Antonio Carlos Corsini. Junto a él, durante tres días por semana, llevaba a cabo experimentos para estudiar la evolución de la infección por Toxoplasma gondii en ratones y desarrollar inmunoensayos [técnica para la detección de antígenos y anticuerpos], y el resto de los días aplicaba lo que aprendía en el laboratorio del Centro Médico. El Toxoplasma fue importante en mi vida.
¿Por qué?
Bajo el microscopio, yo observaba una fluorescencia polar, porque la morfología del Toxoplasma es similar a una medialuna. Comencé a leer sobre fluorescencia polar y me topé con los trabajos de Alexander Sulzer, investigador de los CDC [Siglas en inglés por Centros de Control y Prevención de Enfermedades] en Atlanta, Estados Unidos. Con la ayuda de Ramos, dado que yo no tenía buena redacción en inglés, le escribí a Sulzer, quien me respondió con mucha simpatía, brindó sugerencias de experimentos y me dio consejos para mi carrera. Intercambiamos correspondencia por varios años, hasta 1979. Cierto día le pregunté por la posibilidad de realizar una pasantía y él me invitó a ser investigador en los CDC. Ya me había casado nuevamente, mi esposa era médica y también deseaba pasar una temporada en el exterior. Entonces empezamos a ahorrar dinero para irnos a vivir a Estados Unidos. Para evitar alquilar, aceptamos la propuesta de mi padre de mudarnos a la planta alta de su local, un negocio de venta de accesorios para automóviles, en un barrio industrial de Campinas. Luego de casi tres años, habíamos ahorrado 14 mil dólares, una fortuna, algo que nos permitiría sobrevivir al menos un año en Estados Unidos. Y el 3 de marzo de 1980 partimos hacia Atlanta.
¿Cómo resultó la vida allá?
Me aboqué al trabajo en los CDC y mi esposa hizo lo propio en el hospital de la Universidad de Emory. En esa época, los CDC habían acabado de realizar estudios importantes, entre ellos, la identificación de la bacteria responsable de la enfermedad del legionario [legionelosis]. Empezamos a hacer muchos test serológicos para Toxoplasma en muestras de sangre de varones homosexuales de San Francisco. Eran los tiempos en que surgió el Sida, cuando nadie sabía lo que podía causar. Aprendí mucho sobre enfermedades infecciosas y surgió la oportunidad de realizar una maestría en la Universidad de Carolina del Norte. El inconveniente era que el dinero se nos estaba acabando.
¿No tenía una beca?
No había conseguido ninguna beca en Brasil porque yo me desempeñaba como investigador independiente en un laboratorio clínico privado, sin vinculación con la universidad. Pero tuve suerte. Asistí al congreso de medicina tropical de 1980 ahí mismo en Atlanta junto a mi colega José Mauro Peralta, quien en ese entonces era pasante en los CDC, como yo, y actualmente es docente en la Universidad Federal de Río de Janeiro. Allá en el congreso él se encontró con un médico de Goiás conocido suyo y de quién me gustaría recordar el nombre, porque me ayudó mucho. Ese médico se compadeció de mi situación al saber que estaba finalizando mi pasantía y no tenía cómo hacer la maestría. Me dijo que lo que yo necesitaba era una beca para mantenerme y me propuso: “Le voy a presentar al Dr. Paulo Machado”. Se trataba de Paulo de Almeida Machado, quien trabajaba en medicina tropical y parasitología, había ocupado el cargo de ministro de Salud [entre 1974 y 1979] y se encontraba ahí. Él se mostró muy simpático conmigo, me escuchó y me sugirió: “Escriba su plan de trabajo, envíemelo e inscríbase normalmente en el CNPq [Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico]”. Sulzer me ayudó a preparar el dosier y obtuve una beca del CNPq para mi maestría en la Universidad de Carolina del Norte. Todavía recuerdo el día que cargué mis bártulos en un tráiler detrás del auto y partimos muy contentos con mi esposa hacia Chapel Hill, a 500 kilómetros de Atlanta, sabiendo que comenzaba una nueva etapa en mi vida. Entre mayo y septiembre yo regresaba a los CDC para realizar los experimentos. Inmediatamente después hice el doctorado sobre paludismo, que finalicé en julio de 1984.
¿Ya era tiempo de regresar a Brasil?
Me habían propuesto trabajar en el Instituto de Medicina Tropical de São Paulo y también me ofrecieron realizar un posdoctorado en el Walter Reed, un instituto de investigación del Ejército de Estados Unidos, pero no hice nada de eso. En diciembre de 1983, me hallaba en un congreso en Texas, cuando recibí un mensaje telefónico de Sulzer diciéndome que un empleado del Ministerio de Salud había llamado preguntando sobre un tal Eduardo Franco que investigaba el cáncer. Como yo no entendía nada sobre cáncer, creí que sería una broma. Pero luego consulté y el mensaje era verdadero, y provenía de una solicitud realizada por Ricardo Brentani. Él estaba buscando un epidemiólogo para trabajar en la sucursal recién inaugurada del Instituto Ludwig de Investigaciones sobre el Cáncer en São Paulo, de la cual era el primer director. Humberto Torloni, a quien Brentani había contratado, le había solicitado al ministerio datos de investigadores con experiencia en epidemiología. Entonces le dieron mi nombre a raíz de mi beca del CNPq. Me comuniqué desde Atlanta con Torloni y le dije que yo no entendía nada sobre el cáncer. Él me respondió: “No hay problema. Usted trabaja con enfermedades infecciosas. ¿Sabía que hay un tipo de cáncer, el de cuello uterino, que podría ser causado por un virus?”. Le respondí: “No tengo la menor idea”. Pero igualmente quisieron entrevistarme, me pagaron el pasaje y fui, a comienzos de 1984, pensando que ahí se darían cuenta de que yo no era la persona que estaban buscando. Brindé un seminario sobre enfermedades infecciosas para los jefes de las unidades y noté que algunos se adormilaban mientras hablaba, aquello debería ser muy aburrido para ellos. Regresé a Atlanta creyendo que eso iría a quedar en la nada, pero Brentani me llamó para ofrecerme empleo. “Me agradó su seriedad, su experiencia y su ambición. Tengo buen olfato para elegir a la gente y lo quiero a usted”, me dijo. El sueldo era muy bueno y el contrato incluía una cláusula, también difícil de rechazar, indicando que debería realizar un posdoctorado en el exterior, pagado por ellos, para aprender sobre el cáncer. Finalicé el doctorado y arranqué con las pasantías, en primera instancia en la Universidad del Estado de Luisiana, en Nueva Orleans, y luego en el Instituto Nacional del Cáncer, en Bethesda, también en Estados Unidos, y finalmente una tercera en la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer en Lyon, Francia. En noviembre de 1984 regresé a São Paulo con mi mujer y empecé a planificar lo que haría.
Archivo personal
Ricardo Brentani, Lourdes Marques y Franco en el Instituto Ludwig de São Paulo en 1990Archivo personal¿Cómo se tornó un experto en VPH?
Me dediqué a trabajar con cáncer de cabeza y cuello e infantil, pero el de cuello uterino era un problema especialmente serio. Trabajé con Manuel Carvalho, jefe de registro del cáncer en Recife, y quedé anonadado con la incidencia de ese cáncer en el nordeste, más de 100 casos nuevos al año por cada 100 mil mujeres. El riesgo acumulado durante la vida era del 10% para que cualquier mujer nacida en Recife desarrollara cáncer de cuello uterino. Junto a Luisa Villa, quien ya trabajaba con virus en el Ludwig, efectuamos una serie de estudios para comprobar la prevalencia de mujeres con VPH en João Pessoa, Goiânia y Recife. Todavía no se tenían certezas de que este virus fuera el responsable del cáncer, tan sólo eran sospechas. También se pensaba que el causante de ese tipo de cáncer podía ser el virus del herpes. El estudio en varias capitales de Brasil sólo fue posible porque Torloni nos presentaba a los directores de hospitales de las ciudades que visitábamos. En 1988, luego de presentar los resultados preliminares en Montreal, me informaron de una vacante en la Universidad de Quebec, a mi esposa le gustó esa posibilidad, porque no le agradaba vivir en São Paulo, entonces me inscribí, me aceptaron y nos mudamos, pero seguí colaborando con Luisa Villa, que ha sido una colega espléndida hasta hoy. Planificamos un estudio para comprobar la persistencia de la infección por VPH a lo largo de los años, inicialmente con recursos aportados tan sólo por el Ludwig y después, también de los NIH [siglas en inglés de Institutos Nacionales de Salud] de Estados Unidos. El estudio Ludwig-McGill, que aún no llevaba ese nombre, se puso en marcha en noviembre de 1993, cuando reclutamos a la primera mujer, en el Hospital Vila Nova Cachoeirinha, en São Paulo, y la última ingresó en 1997. El trabajo finalizó en 2004, con 2.528 pacientes con edades entre 18 y 60 años, a quienes estudiamos durante casi 10 años. Fue uno de los primeros estudios de larga duración a nivel mundial que reveló la infección persistente del VPH como la razón primaria del cáncer de cuello uterino. Aún hoy en día sacamos provecho de ese estudio, ya que guardamos las muestras de células y virus recolectados.
¿Qué hace actualmente en Canadá?
Participo en las campañas para convencer a las diferentes provincias de que adopten el método molecular de rastreo del cáncer de cuello uterino. También estoy escribiendo para el público en general. Un ejemplo: luego de trabajar muchas horas para acordar un texto sobre prevención junto a la editora del blog Health Debate, el resultado fue maravilloso. Tras ello me convocaron, reuní a otros 14 líderes canadienses del área y redactamos un documento de casi 30 mil palabras con argumentos para modificar los métodos de rastreo, que les enviamos a los departamentos de salud de cada provincia. Ya me he reunido con los equipos de salud de las provincias de Ontario y Quebec. Ahora atravieso una etapa de pragmatismo, donde priorizo las investigaciones aplicadas sobre nuevos métodos de control del cáncer para la mayor parte de la población. Una de ellos es la autorrecolección: las propias mujeres extraen sus muestras de células del cuello del útero para analizarlas, en lugar de tener que acudir al centro de salud.
¿Eso ya es posible?
Uno de nuestros estudios, el CASSIS, que en inglés significa Cervical and Self-Sample In Screening, surgió de una propuesta de una ingeniera talentosa de Toronto, Jessica Ching, quien ideó un dispositivo, el HerSwab, para recolectar muestras de células del cuello del útero para análisis. Se trata de un sobre con un dispositivo adecuado anatómicamente que la mujer se lleva a su casa, lo introduce en la vagina, gira su extremo para recolectar las células, lo coloca nuevamente en el sobre, y lo envía por correo para realizar el análisis. Lo probamos con más de mil mujeres y comprobamos que la autorrecolección funciona mucho mejor que el Papanicolau. Otro ejemplo de investigación aplicada es el gel, porque la vacuna, pese a ser buena, todavía es cara y sólo previene algunos tipos de VPH.
¿De qué está hecho el gel?
Está elaborado con carragenano, un polisacárido que se extrae de ciertas algas rojas. Ese trabajo surgió de una presentación de John Schiller a la que asistí, en 2006. Es un científico de los NIH que había notado que el carragenano se unía in vitro al receptor de la superficie del VPH, el cual, a su vez, se une a la célula huésped, incluso en bajas concentraciones. De ahí surgió la pregunta: ¿esto podría inhibir la unión del virus con las células epiteliales? Ideamos el estudio CATCH, siglas en inglés de Carrageenan-gel against Transmission of Cervical HPV, pero nos llevó dos años comenzar, porque tuvimos que probar que su uso era seguro. El CATCH es un estudio clínico aleatorizado, con 500 mujeres. La mitad utiliza un gel con carragenano y la otra mitad, otro gel como placebo. Los dos grupos lo utilizan antes de tener relaciones sexuales y regresan periódicamente para detectar si adquieren menos VPH. Presentaremos los resultados en un congreso sobre VPH que se llevará a cabo en Sudáfrica a fines del mes de febrero. Si fuera exitoso, sería óptimo, porque el carragenano es una materia prima abundante, el método de producción ya no está protegido por patentes y el costo final sería muy bajo. También estamos analizando la eficacia del gel en homosexuales, con y sin VPH, en varios centros de investigación. El impacto podría ser determinante, imagínense: un simple gel que previene contra todos los tipos de VPH, aunque no surta efecto contra el VIH.
¿Y su enfrentamiento con las revistas depredadoras?
En los últimos años brindé varios seminarios, incluso en Brasil, sobre buenas prácticas de publicación en revistas científicas. A partir del 2000, el acceso abierto amplificó el acceso a las publicaciones científicas, pero generó un monstruo, las revistas depredadoras, sin ninguna ética profesional, con nombres atractivos y direcciones apócrifas en Estados Unidos o Inglaterra. Invitan a publicar a autores incautos y, evidentemente, cobran por ello. No hay ningún control de calidad. El éxito de las revistas depredadoras se extendió a las pseudoconferencias científicas, que atraen a científicos ávidos de mostrar su trabajo, pero después, cuando aceptan los halagüeños convites, se dan cuenta que tienen que pagar para ir. La mayor decepción llega más tarde, cuando llegan a la conferencia y se topan con dos o tres gatos locos que también cayeron en la trampa. Tenemos que hacerle un boicot a las publicaciones deshonestas para evitar que una información inconsistente pase por un hecho científico. A comienzos de enero distribuí un correo electrónico al equipo de mi departamento alertándoles sobre las revistas depredadoras y recomendándoles: “Protejan su nombre y su reputación”. Otra de mis cruzadas es la lucha contra las armas de fuego. Organicé una edición especial de la revista Preventive Medicine dedicada a mi padre, que recibió dos balazos durante un asalto en su negocio y falleció en 1998. Esa edición salió en septiembre de 2015, con buenos artículos sobre el alcance de la violencia causada por las armas de fuego, que nadie conocía a ciencia cierta. Uno de los artículos indica que los suicidios causados por armas de fuego se reducirían en un 15% si el control sobre las armas fuera mayor en Estados Unidos, donde se estima que alrededor de 10 millones de personas poseen armas de fuego en su casa. Aún no hemos podido organizarnos para ayudar a resolver el problema de las armas de fuego. La criminalidad también es un problema de salud pública.
