Poco después de obtener la certificación internacional como país libre de sarampión, en 2016, Brasil volvió a experimentar brotes de esta infección viral que debilita el sistema inmunitario, especialmente en los niños, y puede llegar a ser mortal. Según datos del Ministerio de Salud nacional, en 2018 hubo 9.300 casos, 20.000 en 2019 y 8.100 en 2020, cifras mucho más altas que las de las dos décadas anteriores y similares a las del decenio de 1990. El repunte reciente de la enfermedad parece ser consecuencia de un fenómeno que lleva un tiempo instalándose en el país y se ha acelerado en los últimos años: la caída de los índices de vacunación infantil (lea en Pesquisa FAPESP, ediciones nº 270 y 313). Un estudio que llevaron a cabo investigadores de Brasil y del Reino Unido, publicado a principios de agosto en la revista PLOS Global Public Health, mapeó la evolución de la cobertura de la vacuna triple viral en 5.565 municipios brasileños – casi todos – e identificó tres fases de declive entre 2006 y 2020, siempre más acentuadas en las ciudades y regiones más empobrecidas.
La vacuna triple viral protege contra las infecciones causadas por los virus del sarampión, las paperas y la rubéola. En Brasil, se administra a los niños menores de 8 años en al menos dos dosis, la primera al cumplir el primer año de vida y se recomiendan dos dosis de refuerzo para adultos de hasta 29 años y una más entre los 30 y los 59 años. Las autoridades sanitarias internacionales, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), recomiendan que al menos un 95 % de la población esté vacunado para evitar la transmisión de estas enfermedades. En 2006, prácticamente el 100 % de los niños brasileños había recibido la primera dosis de la triple viral, pero desde entonces, esta cifra ha ido disminuyendo.
A grandes rasgos, la aplicación del inmunógeno disminuyó entre 2006 y 2020 a una tasa promedio de 1,22 puntos porcentuales por año (ppa), según pudo constatar el grupo coordinado por los epidemiólogos Maurício Lima Barreto, de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) en Bahía, y Elizabeth Brickley, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, al analizar los datos oficiales del Programa Nacional de Inmunización (PNI). Sin embargo, la caída no ha sido homogénea. El declive se produjo a una tasa de 0,78 ppa durante el período 2006-2013, previo a la crisis económica. Este ritmo aumentó a 2,33 ppa durante la recesión económica y la crisis política de 2014 a 2019 y se disparó a 9,75 ppa en 2019 y 2020, el año anterior a la pandemia de covid-19 y el primer año de la crisis sanitaria mundial, respectivamente. En 2020, tan solo el 80 % de los niños brasileños de 1 año recibió la primera dosis de la triple viral.
Cuando agruparon los municipios según el nivel de desarrollo socioeconómico, medido por el Índice Brasileño de Privación (IBP), creado por la Fiocruz y la Universidad de Glasgow, en Escocia, los investigadores verificaron que en los 2.565 municipios más pobres, que inicialmente presentaban las tasas de cobertura de vacunación más altas del país, la caída fue más abrupta: 1,64 ppa de 2006 a 2020. En las 224 localidades que componían el grupo menos desfavorecido, todas situadas en las regiones sur y sudeste, el descenso se produjo a una velocidad 2,7 veces menor (0,61 ppa) en el mismo período. Las ciudades más pobres también experimentaron un descenso mucho más pronunciado en los períodos 2006-2013 y 2019-2020. La cobertura de la vacuna disminuyó, 1,59 y 14,1 ppa, respectivamente, en los municipios más carenciados. En los más ricos, estas cifras fueron de 0,68 y 5,31 ppa. Como resultado de estos diferentes ritmos, en 2020 la vacuna se aplicó, en promedio, al 92 % de los niños en las ciudades menos desfavorecidas y al 87 % en las más pobres.
El artículo publicado en la revista PLOS Global Public Health corrobora los resultados de otros estudios que analizaron la caída de la cobertura de vacunación en el país. En un trabajo publicado en 2020 en Cadernos de Saúde Pública, el investigador Luiz Henrique Arroyo y sus colaboradores de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (USP), evaluaron la heterogeneidad regional en la cobertura de tres vacunas (BCG, antipoliomielítica y triple viral) en Brasil entre 2006 y 2016, e identificaron grupos de alto riesgo de surgimiento de brotes en los estados de Pará, Maranhão y Bahía, en los que el porcentaje de niños inoculados con la vacuna triple viral disminuyó a un ritmo anual más rápido que en el resto de Brasil. En otro estudio, publicado este año en la revista Ciência & Saúde Coletiva, la epidemióloga Ana Paula Sayuri Sato, investigadora de la Facultad de Salud Pública de la USP en São Paulo y coautora del artículo en PLOS Global Public Health, constató que la pandemia de covid-19 agudizó las disparidades sanitarias en Brasil, reduciéndose aún más la cobertura de vacunación contra el sarampión en los municipios con mayor vulnerabilidad social. La caída fue más acentuada en las regiones del norte y el nordeste brasileño, que son más pobres, más desiguales y presentan una menor cobertura de la Estrategia de Salud de la Familia, programa mediante el cual equipos profesionales multidisciplinarios prestan atención sanitaria básica en las comunidades.
Hay varias razones posibles para explicar la caída de la cobertura de vacunación. Desde el creciente rechazo a la vacunación hasta el desconocimiento de los riesgos asociados a las enfermedades que pueden prevenirse con la inmunización, aparte de un esquema de vacunación cada vez más complejo: en la actualidad, el PNI incluye 17 vacunas en el calendario infantil.
La epidemióloga Júlia Pescarini, otra coautora del artículo, añade otro factor: el económico. “La velocidad de la caída de la cobertura de la triple viral aumentó en los períodos de crisis económica, que coincidieron con un recorte de las inversiones en el área de la salud”, dice Pescarini, investigadora de la fundación Fiocruz en Bahía y profesora en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. “Nuestros datos son coincidentes con los de otros estudios que demuestran que la falta de inversión en unidades de atención sanitaria básica o en campañas de vacunación puede haber empeorado varios otros indicadores de salud. Además, la financiación del SUS [el Sistema Único de Salud] es tripartita: federal, estadual y municipal. Los municipios más pobres son más dependientes de los fondos federales y estaduales que un municipio rico”, comenta.
La socióloga y epidemióloga Carla Domingues, quien coordinó el PNI entre 2011 y 2019, expone otra consecuencia de la recesión económica. “Una porción importante de la población corresponde a desempleados o trabajadores del mercado informal, lo que dificulta su asistencia a los centros de vacunación. Además, durante el gobierno anterior se dejó de exigir a las familias más pobres la libreta de vacunación de los hijos al día para recibir ayuda económica”, añade.
Para el infectólogo Julio Croda, de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), el incentivo económico es una cuestión que ha de tenerse en cuenta a la hora de evaluar estrategias para reanudar la cobertura de vacunación en Brasil. “Algunos estudios demuestran que una forma de estimular la vacunación es ofrecer algún tipo de beneficio económico o social. En la práctica, existe una fuerte correlación entre la caída de la cobertura de vacunación y los ingresos”, sostiene.
Con todo, reeditar las elevadas coberturas de vacunación del pasado requerirá algo más que una mera inversión económica. “Será necesario adoptar abordajes que tengan en cuenta las características de cada localidad y región para formular estrategias que puedan hacer frente al descenso de la cobertura. La dinámica de la población que vive en la región amazónica no es la misma que presentan quienes habitan en la ciudad de São Paulo”, explica Domingues.
Artículos científicos
GODIN, A. et al. Municipality-level measles, mumps, and rubella (MMR) vaccine coverage and deprivation in Brazil: A nationwide ecological study, 2006 to 2020. PLOS Global Public Health. 1º ago. 2023.
ARROYO, L. H. et al. Áreas com queda da cobertura vacinal para BCG, poliomielite e tríplice viral no Brasil (2006-2016): Mapas da heterogeneidade regional. Cadernos de Saúde Pública, v. 36, n. 4, p. e00015619. 2020.
SATO, A. P. S. et al. Vacinación do sarampo no Brasil: Onde estivemos e para onde vamos? Ciência & Saúde Coletiva, v. 28, n. 2, p. 351-62. feb. 2023.
