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TAPA

El declive de la vacunación infantil en Brasil

La pandemia agudizó la caída de la inmunización, cuya merma en 2020 llegó a un 65 % en algunos estados del país

Algunas de las 29 vacunas gratuitas disponibles en el sistema público de salud [SUS] brasileño

Léo Ramos Chaves

Deben tomarse medidas urgentes para aumentar la inmunización infantil y poder mantenerla en un nivel elevado en Brasil. Tras mantenerse estable en niveles considerados altos durante casi dos décadas, alcanzando un pico máximo en 2015, la cobertura de vacunación en el país ha comenzado a descender. En algunos casos, a la caída inicial le siguió una ligera recuperación antes de declinar nuevamente. A partir de 2020, los índices, que ya se consideraban bajos, cayeron ostensiblemente, acusando las condiciones impuestas por la pandemia. Estudios recientes indican que la aplicación de algunas vacunas ha llegado a registrar en 2020 un descenso del 65 % en algunos estados brasileños. En el mundo, la merma fue de alrededor de un 30 % durante los primeros meses de ese año.

Las restricciones al desplazamiento de las personas para reducir la circulación del nuevo coronavirus, asociada a la movilización de los equipos de salud para atender a los pacientes con covid-19, ayudó a consolidar en Brasil un cuadro temido por pediatras y epidemiólogos. De las 15 vacunas que deberían aplicarse hasta el cuarto año de vida y sobre las que hay más información disponible públicamente, al menos nueve apuntaron tasas inferiores a las recomendadas por las autoridades sanitarias. Estas vacunas protegen contra al menos 17 enfermedades infecciosas graves, algunas de ellas altamente transmisibles, como el sarampión y la tos ferina, o incapacitantes, como la meningitis y la infección provocada por el virus de la poliomielitis, que provoca parálisis infantil y puede ser mortal.

Alexandre Affonso

En Brasil, la vacunación de niños, adultos y ancianos está coordinada por el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). Los datos del sistema de información del PNI (SI-PNI/DataSUS), a los que se accedió para la elaboración de este reportaje de Pesquisa FAPESP, el 10 de febrero, revelan que la cobertura de estas nueve vacunas alcanzó en 2021, en los casos más exitosos, al 71% de la población que debería recibirlas. Solamente dos de ellas –la triple viral, contra el sarampión, las paperas y la rubéola; y la antineumocócica, que reduce el riesgo de desarrollar neumonía, meningitis y otitis– alcanzaron este nivel, que ya es inferior al recomendado por el PNI. Las demás registraron niveles de cobertura aún más bajos, incluida la BCG, contra la tuberculosis, que se aplica en la maternidad (véase el gráfico acima).

“Estas cifras indican que al menos 900.000 niños no fueron vacunados en el país en 2021. Hemos vuelto a registrar tasas de cobertura cercanas a las de la década de 1980”, dice la socióloga Carla Domingues, quien coordinó el PNI desde junio de 2011 hasta julio de 2019.

Comisión de Comunicación Social / Secretaría de Prevención de la Salud / Ministerio de Salud El personaje Zé Gotinha [José Gotita], creado en 1986 por el artista gráfico Darlan Rosa, de Minas Gerais, para suavizar el tono aterrador de las acciones de vacunación, fue el emblema infantil de las campañas de erradicación de la polio y se transformó en la mascota del PNIComisión de Comunicación Social / Secretaría de Prevención de la Salud / Ministerio de Salud

El programa, creado en 1973, fue una de las primeras políticas sanitarias centradas en la universalización de las inmunizaciones en el país, y desde hace tiempo se lo considera un ejemplo exitoso a nivel mundial. A partir de 1977, el PNI comenzó a administrar en forma rutinaria la BCG, además de las vacunas contra el sarampión, la poliomielitis y la triple bacteriana (DTP), que protege contra la difteria, el tétanos y la tos ferina o tos convulsa (pertussis). La vacunación de rutina, combinada con las campañas de inmunización masiva o de bloqueo (para contener los brotes), ha sacado de circulación en el país al virus silvestre de la poliomielitis, que causaba unos 10.000 casos de la enfermedad al año en la década de 1980, y al de la rubeola. Prácticamente también ha erradicado el sarampión, la difteria y el coqueluche, como también se le denomina a la tos ferina. El programa se fue ampliando paulatinamente y en la actualidad proporciona gratuitamente 29 vacunas a niños, jóvenes y adultos. Tras casi alcanzar la cobertura universal entre 2010 y 2015, algo pasó y los índices de vacunación infantil comenzaron a caer. Hubo una ligera recuperación en 2018, pero la tendencia a la baja volvió al año siguiente y se agravó con la pandemia.

“En 2017, cuando comprobamos que la caída se consolidaba, el Ministerio de Salud reaccionó y, en conjunto con las Secretarías de Salud de los estados y municipales y las sociedades científicas, promovió una campaña nacional. Las cifras volvieron a subir, pero después se desmoronaron”, recuerda Domingues, quien entonces estaba al frente del PNI. “El mantenimiento de la cobertura de vacunación de la población en niveles elevados es una tarea que exige continuidad”, explica. Los expertos en salud pública sostienen que tal continuidad solo se logra con un sistema sanitario bien estructurado.

Alexandre Affonso

Los índices de cobertura actuales que incluyen la aplicación infantil de al menos nueve vacunas –BCG, hepatitis A, hepatitits B, meningocócica C, pentavalente, neumocócica, poliomielitis, rotavirus y triple viral– en 2021 estaban entre 23 y 39 puntos porcentuales más bajos que en 2015 (véase el gráfico acima). “Aunque hay alguna imprecisión en los datos, este escenario da pie al resurgimiento de enfermedades que habían sido eliminadas o estaban controladas”, comenta el pediatra Renato Kfouri, presidente del Departamento de Inmunizaciones de la Sociedad Brasileña de Pediatría (SBP) y director de la Sociedad Brasileña de Inmunizaciones (SBlm), como así también de una clínica de vacunación privada. “Una de las enfermedades que suelen aparecer primero es el sarampión, causado por un virus que se transmite fácilmente y que en muchos países todavía no ha sido controlado. Incluso existe el riesgo de que aumenten los casos de difteria y de tos ferina y del resurgimiento de la poliomielitis”.

Aunque están sujetas a las modificaciones que puedan producirse hasta el mes de marzo, el último plazo para que los municipios envíen sus datos al PNI, las cifras de 2021 difícilmente alcancen los valores recomendados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que esas vacunas se administren al menos a un 90 % de la población infantil, como en el caso de la BCG y de la vacuna contra el rotavirus, que reduce el riesgo de contraer diarreas severas. Para las demás, la cobertura aconsejada es de un 95 %. Solo así se hace posible alcanzar lo que se denomina inmunidad colectiva y brindar protección contra esas enfermedades tanto a los niños vacunados como a los que no recibieron las vacunas.

Fernando Frazão / Agência BrasilEl niño reciben la vacuna contra la polio en el marco de la campaña de inmunización que se llevó a cabo en 2018 en Río de JaneiroFernando Frazão / Agência Brasil

Para la elaboración de este reportaje, Pesquisa FAPESP le solicitó al Ministerio de Salud un análisis de las causas de esta caída y de la gravedad de la situación, como así también una descripción de las medidas que se están tomando para revertir el panorama. La cartera respondió con una nota en donde informa que “viene realizando un diagnóstico del descenso de la cobertura de vacunación a través del estudio de las encuestas sobre el tema y de un monitoreo rápido de dicha cobertura”. El texto también expresa que se han puesto en marcha otras disposiciones, tales como el fortalecimiento de acciones conjuntas con los servicios de atención primaria de la salud, los ejecutores a cargo de la vacunación y la implementación de campañas nacionales de vacunación, como la Multivacunación, en octubre y noviembre de 2021. El ministerio informa que está trabajando en la capacitación de los recursos humanos que se desempeñan en el área de inmunización y ha acordado una colaboración con la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) para implementar el proyecto llamado Recuperación de la Alta Cobertura de Vacunación, que iniciará pronto con una prueba piloto con acciones individualizadas para elevar el índice de vacunación infantil en 41 municipios de los estados de Amapá y Paraíba.

Parte de la merma en la cobertura de vacunación registrada en los últimos dos años puede atribuirse a la pandemia causada por el nuevo coronavirus. Estudios recientes que han comparado las cifras de la vacunación infantil en los años previos a la aparición del covid-19 con las registradas luego de que comenzara a circular el Sars-CoV-2 indican un impacto para nada desdeñable.

En un artículo publicado en agosto de 2021 en Journal of Medical Microbiology, la bioquímica Marcelle Moura Silveira, de la Faculdade Anhanguera con sede en la localidad de Pelotas, Rio Grande do Sul, junto a colaboradores de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), analizaron cómo evolucionó la aplicación de cuatro vacunas (BCG, meningococo, neumococo y triple bacteriana) entre 2015 y 2020. El mayor descenso se registró en 2020, cuando se consolidó la pandemia. De 2019 a 2020, la aplicación de esos cuatro inmunobiológicos cayó entre 10 y 23 puntos porcentuales.

Léo Ramos ChavesLa niña recibe la vacuna contra el sarampión en el marco de la campaña de inmunización que se llevó a cabo en 2018 en Río de JaneiroLéo Ramos Chaves

Esos no han sido los únicos inmunógenos cuya aplicación se redujo en el período. En la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG) el grupo encabezado por la investigadora Tércia Moreira Ribeiro da Silva comparó dos momentos en la aplicación de otra importante vacuna pediátrica, la triple viral: de abril de 2019 a marzo de 2020, antes de la adopción de las medidas de distanciamiento social en el Brasil, y de abril a septiembre de 2020, cuando la gente empezó a circular menos y las calles de las ciudades quedaron vacías. Según apuntan los resultados publicados en diciembre de 2021 en la revista BMC Infectious Diseases, la aplicación mensual de dosis del inmunizante se redujo, en promedio, un 43 %, pasando de 1,6 millones en el primer período a 935.000 en el segundo.

Esta merma no fue homogénea en todo el país, siendo más relevante –y significativa desde el punto de vista de las estadísticas, con variaciones de un 48 % a un 65 %– en siete estados: tres de la región norte (Acre, Amazonas y Roraima), dos del nordeste (Paraíba y Sergipe), uno del sudeste (Río de Janeiro) y uno del sur (Santa Catarina). Un análisis de la distribución de los municipios con baja cobertura indicó que, en el norte y parte del nordeste, a menudo se encuentran cerca unos de otros formando bolsones de personas vulnerables a infecciones por los virus del sarampión, paperas y rubeola. “Existen altas probabilidades de que estos virus, especialmente el del sarampión, vuelvan a circular en esas regiones”, dice Tércia Ribeiro da Silva.

La pandemia tiene mucho que ver con esta disminución, pero probablemente no sea lo único. En un artículo previo, publicado en 2020 en Revista Mineira de Enfermagem, el equipo de la UFMG ya había apuntado que la disponibilidad de la triple viral era algo menor en los municipios del norte que en los de los otras cuatro regiones. Al evaluar la situación de los 19.752 puestos de vacunación distribuidos por el territorio nacional, medida en 2013 y 2014 por el Programa de Mejora de la Calidad de la Atención Básica, dado de baja por el actual gobierno federal, el investigador Ed Wilson Vieira, con la ayuda de Ribeiro da Silva y otros colaboradores, comprobaron que la probabilidad de que haya vacunas disponibles era menor en los centros de vacunación con peor infraestructura. Esas unidades no disponían de una sala de vacunación o la compartían con otras actividades, y en ocasiones ni siquiera contaban con un refrigerador o cajas térmicas exclusivas para conservar las vacunas.

Fernando Frazão / Agência Brasil Vacunación infantil contra el covid-19 en São PauloFernando Frazão / Agência Brasil

Quizás no sea casualidad que el virus del sarampión se haya reintroducido en Brasil en 2018 desde la región norte. Tras haberse registrado unos pocos casos en 2015, el país recibió al año siguiente la certificación de nación libre de ese agente infeccioso, concedida por la Organización Panamericana de la Salud (Opas). Sin embargo, con la caída de la cobertura de vacunación, el virus del sarampión ha vuelto a circular. En 2018 se notificaron 10.400 casos; 21.000 en 2019, y otros 8.400 en 2020, además de algunas decenas de muertes.

Uno de los países más afectados por la pandemia de covid-19, con 27,5 millones de personas infectadas con el nuevo coronavirus y casi 640.000 decesos hasta mediados de febrero de este año, Brasil no ha sido el único en el que se ha verificado una caída importante de la vacunación contra otras enfermedades. Un grupo liderado por la pediatra Anita Shet, de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, recabó información sobre la cantidad de dosis de la DTP y de la vacuna contra el sarampión aplicadas en 2019 y 2020 en 170 naciones. Ese trabajo, publicado en febrero de este año en The Lancet Global Health, registró un descenso de aproximadamente un 30 % en las tasas de inoculación de los dos inmunógenos en todo el mundo, sobre todo en el primer semestre de 2020. Figuraban datos correspondientes a 27 países y 3 territorios del continente americano. En 16 de ellos (el 53 %), hubo al menos una interrupción parcial de las vacunaciones, debido a una disminución de la demanda, dificultades para obtener las vacunas y escasez de profesionales disponibles para aplicarlas, entre otros factores. Según estimaciones de la OMS y del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), en 2020 hubo 4 millones de niños más que no se vacunaron, lo que eleva el total de los que no fueron inmunizados en ese año a 23 millones.

Las vacunas, que han ido perfeccionándose en el transcurso de más de dos siglos, se convirtieron en una de las estrategias más eficaces para salvar vidas. Según surge de los datos que divulga la OMS, la aplicación de inmunizantes redujo la cantidad de casos mundiales de sarampión de 854.000 en 2000 a unos 150.000 en 2020, y de las paperas, de 544.000 a 270.000 en el mismo período. También sugieren que las vacunas evitan cada año la muerte de 4 a 5 millones de niños. El Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME), vinculado a la Universidad de Washington (EE. UU.), señala que el uso masivo de inmunógenos durante las últimas décadas redujo el número de fallecidos entre los menores de 5 años de 5,5 millones en 1990 a 1,8 millones en 2017 a causa de enfermedades que pueden evitarse total o parcialmente con la vacunación.

Alexandre Affonso

Los avances en la cobertura mundial de vacunación en las últimas cuatro décadas son innegables. En un trabajo reciente coordinado por Stephen Lim y Jonathan Mosser, del IHME, un grupo internacional de científicos analizó la evolución del uso sistemático de 11 vacunas en 204 países entre 1980 y 2019. El estudio, publicado en agosto del año pasado en la revista The Lancet, reveló la existencia de un patrón universal. El porcentaje de individuos inmunizados –especialmente con las vacunas contra el sarampión, poliomielitis y difteria, tétanos y tos ferina– ha crecido en todo el mundo. Ha pasado de alrededor del 40 % de la población mundial en la década de 1980 hasta alrededor de un 80 % al final de la década pasada. En este lapso, el total de niños no vacunados se redujo de 56,8 millones a 14,5 millones. La cobertura vacunal creció rápidamente en la década de 1980 y se desaceleró un poco en los dos decenios siguientes: en 2010, fueron casi 120 los países que lograron aplicar los tres inmunógenos al 90 % de los niños. Empero, a partir de aquel año empezó a registrarse un retroceso: los índices de vacunación cayeron en 94 países, entre ellos Brasil, uno de los pocos en los que en 2019 aún había niños sin ninguna dosis de las vacunas principales.

En 2018, cuando los indicios de una caída de la inmunización se volvieron más evidentes, Pesquisa FAPESP entrevistó a pediatras, inmunólogos, epidemiólogos y autoridades sanitarias en busca de explicaciones. En ese entonces, los expertos enumeraron al menos nueve razones que justificarían el fenómeno (léase en Pesquisa FAPESP, edición nº 270). Los motivos iban desde la percepción engañosa de que ya no existían algunas de las enfermedades que pueden evitarse con las vacunas hasta el desconocimiento del calendario de vacunación, que se ha vuelto más complejo y requiere una decena de visitas al centro de salud hasta los 15 meses de vida. También incluían el temor a las potenciales reacciones adversas que causan los inmunizantes, el miedo a que el alto número de vacunas pudiera sobrecargar al organismo y la falta de tiempo de los progenitores para llevar a sus hijos hasta los centros de atención primaria, que habitualmente funcionan en horario comercial. Y se sumaba el impacto de la modificación del sistema de documentación de las aplicaciones, que a partir de 2012 fue reemplazado en los 36.000 puestos de vacunación de los municipios brasileños por otro más trabajoso, que exigía el registro del nombre y otros datos de la persona vacunada. Tampoco se descartaba el efecto de la circulación de noticias falsas sobre las vacunas, además de la actividad organizada de los grupos contrarios a la vacunación, incipientes en Brasil y más activos en Europa y en América del Norte, tal como dan cuenta las protestas recientes de los camioneros y otros manifestantes en contra de la exigencia del certificado de vacunación contra el covid-19 en Canadá.

“Todos esos argumentos existen y siguen vigentes. El impacto de algunos parece haberse afianzado en los últimos años tras el recrudecimiento de la actividad de los grupos antivacunas y los propagadores de noticias falsas en las redes sociales, así como las declaraciones de las autoridades brasileñas manifestándose abiertamente en contra de las vacunas”, dice el pediatra y epidemiólogo Fernando Barros, docente de la UFPel y de la Universidad Católica de Pelotas (UCPel), quien realiza un seguimiento de la evolución de la vacunación pediátrica. “Antes todo el mundo hablaba con mucho respeto y responsabilidad al respecto de las vacunas. Como cualquier medicamento, pueden llegar a ocasionar efectos adversos que, con todo, son extremadamente raros”, comenta el epidemiólogo Eliseu Waldman, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (FSP-USP).

Dave Chan / AFP vía Getty ImagesA principios de febrero, manifestantes protestaban contra la obligatoriedad del pasaporte de vacunación contra el covid-19 en el centro de Toronto (Canadá)Dave Chan / AFP vía Getty Images

A estos factores, agravados por el impacto de la pandemia en los servicios de salud, se les suman otros, tales como los problemas de infraestructura y la necesidad de mejorar la capacitación de los profesionales que trabajan en los centros de vacunación. Para la preparación del proyecto Reconquista de una Alta Cobertura de Vacunación, puesto en marcha en diciembre por el Ministerio de Salud, el virólogo Akira Homma, asesor científico sénior del Instituto de Tecnología en Inmunobiológicos de la Fiocruz (Bio-Manguinhos), visitó 15 municipios de los estados de Paraíba y Amapá en donde conversó con los alcaldes, secretarios de salud y con el personal responsable de la aplicación de las vacunas. En los puestos de vacunación se topó con condiciones bastante heterogéneas. Algunos tenían salas muy bien aseadas y equipadas, mientras que otros presentaban problemas de infraestructura como la ausencia de un frigorífico adecuado para almacenar las vacunas. Se encontraba casi siempre con vacunadores desmotivados, que ganaban sueldos bajos y, a veces, tenían que completar sus ingresos con otros trabajos. “Debemos valorar la tarea de quienes trabajan en primera línea y animarlos a ser más activos en la búsqueda de quienes no completaron la inmunización, además de hacer que la sociedad vuelva a percibir a la vacunación como una de las herramientas más importantes para asegurar la salud de la población”, dice Homma.

Otro problema reside en una cierta desarticulación que se evidencia en el Sistema Único de Salud (SUS), que en los últimos años acusa un empeoramiento de los indicadores de varias enfermedades y de la mortalidad infantil, e incluso del propio PNI. Desde mediados de 2019 en adelante, el programa ha cambiado de coordinador cuatro veces. Para la elaboración de este reportaje se le solicitó una entrevista a la farmacéutica Samara Furtado Carneiro, quien asumió la conducción del PNI en el mes de enero, pero la asesoría de comunicación del ministerio informó que no podía atender ese pedido. “Los estados y los municipios trabajan bien, pero es necesaria una coordinación nacional”, subraya Barros, de la UFPel.

Tal y como se había escrito en 2018, todas las causas enumeradas para explicar el descenso continuo de la cobertura de vacunación en Brasil son plausibles, si bien varían de una región a otra. Empero, por el momento no puede determinarse cuánto contribuye cada una a este fenómeno. Con una nueva encuesta nacional a punto de concluirse, Carla Domingues y el epidemiólogo José Cassio de Moraes, de la Facultad de Ciencias Médicas del Hospital Santa Casa de São Paulo pretenden reducir la incertidumbre y conocer mejor cuál es la razón por la cual buena parte de los brasileños han dejado de vacunar a sus hijos en los últimos años. Con una subvención del Ministerio de Salud y del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), un grupo de investigadores está entrevistando a alrededor de 40.000 madres, padres o tutores responsables de niños en 27 capitales y algunas ciudades con más de 200.000 habitantes y fotografiando el carné de vacunación. “Pretendemos saber cuál es el porcentaje de niños que completaron el calendario de vacunación, cuántos de los padres tienen dificultades para llevar a sus hijos hasta el centro de salud y cuántos se han topado con un faltante de vacunas, entre otras cosas”, dice De Moraes.

Lo que falta conocer del problema

Para revertir la caída de la inmunización infantil habrá que conocer la dimensión del problema e identificar sus causas reales. Para ello, sostienen los expertos, es necesario examinar el tema utilizando dos estrategias distintas y complementarias: los estudios cuantitativos y cualitativos.

Los primeros se basan en la realización de mediciones para cuantificar un atributo determinado –por ejemplo, un recuento de la cantidad de niños que no han sido vacunados en una ciudad– y una vez hecho esto, con la ayuda de métodos estadísticos, buscar las posibles relaciones con otros atributos. Así es posible identificar los patrones y tendencias asociados a un fenómeno. Grosso modo, ayuda a conocer la envergadura del problema.

Por su parte, los del segundo tipo se basan en la recolección de información a través de entrevistas y observaciones y permiten dilucidar los motivos que generan los patrones y tendencias. “En nuestros estudios, los epidemiólogos a menudo detectamos asociaciones entre ambos factores y elaboramos hipótesis verosímiles para explicarlas, pero es la investigación cualitativa la que, al identificar las razones que la gente plante, permite confirmar o refutar esas argumentaciones”, comenta Fernando Barros, de la UFPel.

Durante la elaboración de este reportaje, los entrevistados plantearon muchos interrogantes que aún quedan por responder, utilizando una u otra estrategia de investigación.

Se trata de preguntas tales como, por ejemplo: ¿cuál es el porcentaje de los niños efectivamente inmunizados en Brasil? ¿La cobertura de vacunación es homogénea? ¿Existen bolsones de personas que no están protegidas? De ser así, ¿dónde están? ¿Hay vacunas disponibles en los centros de salud de las zonas con bajos niveles de inmunización? ¿Cómo es la estructura de esos centros? ¿Cuáles son las estrategias más eficaces para informar a la población sobre la importancia de la inmunización? ¿Hay dificultades para acceder a los centros de vacunación? ¿Saben los padres y las madres cuántas y cuáles son las vacunas que deben recibir sus hijos? ¿Consideran que es importante vacunarlos? ¿Confían en la seguridad y eficacia de las vacunas? ¿Se oponen a la vacunación? ¿Cuáles son los motivos por los que no los han vacunado? ¿Cuál es la efectividad de la difusión de las campañas de vacunación a través de los medios de comunicación tradicionales y en los medios sociales? Y muchas más.

“Tenemos que conocer las respuestas a muchas de ellas para poder identificar las estrategias que permitan restablecer de manera eficiente la confianza en las vacunas y la importancia de su aplicación”, dice Eliseu Waldman, de la USP.

Artículos científicos
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DA SILVA, T. M. R. et al. Number of doses of Measles-Mumps-Rubella vaccine applied in Brazil before and during the COVID-19 pandemic. BMC Infectious Diseases. 9 dic. 2021.
VEIRA, E. W. et al. Estrutura e localização dos serviços de vacinação influenciam a disponibilidade da tríplice viral no Brasil. Revista Mineira de Enfermagem. Feb. 2020.
SHET, A. et al. Impact of the SARS-CoV-2 pandemic on routine immunisation services: evidence of disruption and recovery from 170 countries and territories. The Lancet Global Health. 10 feb. 2022.
GBD 2020, RELEASE 1, VACCINE COVERAGE COLLABORATORS. Measuring routine childhood vaccination coverage in 204 countries and territories, 1980–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2020, Release 1. The Lancet. 7 ago. 2021.

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