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Salud pública

El reto de diagnosticar el zika

No existe consenso científico en que alguno de los 48 test de laboratorio que han sido aprobados logre diferenciar las infecciones de aquellas que causa el virus del dengue

Los test serológicos presentan alto riesgo de confundir el virus del Zika con el del dengue

Léo Ramos Chaves

En 2015 apareció en Brasil una enfermedad hasta entonces en las sombras: el zika, cuyo origen y consecuencias, en particular la microcefalia, inmediatamente salieron a la luz. Oficialmente, la cifra de casos registrados de esta afección ha caído bastante durante los últimos cuatro años, de 216 mil en 2016 a 2.300 entre enero y marzo de este año. Sin embargo, el alcance real de la epidemia es desconocido, puesto que los test más utilizados –los rápidos y los serológicos– no siempre identifican correctamente al agente causal de la enfermedad. Esta dificultad radica en la gran semejanza genética existente entre el virus del Zika y el del dengue, lo que dificulta la labor de distinguir entre uno y otro. Se trata de lo que se denomina reacción cruzada, una limitación de las herramientas de diagnóstico que se conoce desde hace al menos 20 años. Para complicar las cosas todavía más, algunos síntomas clínicos de las dos dolencias son similares, tales como fiebre y dolores musculares, y ambos virus son transmitidos por la misma especie de mosquito, el Aedes aegypti. La diferenciación del virus del Zika es importante para realizar el diagnóstico en laboratorio de la enfermedad, conocer su ritmo de propagación en la población y establecer medidas de prevención.

Desde 2016, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) de Brasil, con base en información de los propios fabricantes, aprobó para su venta 48 tipos de test de identificación del virus del Zika. Su comercialización está a cargo de nueve empresas nacionales (privadas o públicas) y 16 importadoras. Anvisa selló y autorizó 5 test rápidos, 36 serológicos y 7 moleculares. Los análisis rápidos dependen de la cantidad de anticuerpos producidos contra el virus, bastante baja en los primeros días posteriores a la infección. Del mismo modo, los test serológicos detectan anticuerpos cuya producción fue estimulada por la presencia del virus en el organismo, principalmente las inmunoglobulinas del tipo G (IgG) y M (IgM), que pueden detectarse entre el quinto y el séptimo día posteriores a la aparición de los síntomas. Los anticuerpos, producidos por las células de defensa, permanecen en la sangre, aunque no siempre resulta posible identificar cuál patógeno activó su producción. Este tipo de análisis puede realizarse a partir de una semana después del contagio y tiene un costo menor que el molecular.

Los test moleculares, cuya denominación es RT-PCR, las siglas de reacción de transcriptasa reversa, seguida de otra, en cadena de polimerasa, registran tramos específicos de cada virus. Son los más precisos de todos, pero deben efectuarse, a lo sumo, una semana después de la infección, cuando el virus aún puede detectarse en la sangre. Y deben estar a cargo de equipos especializados. En los laboratorios privados, el precio de los test para el diagnóstico del Zika varía de 10 a 600 reales, dependiendo de la metodología empleada.

Según dan cuenta los fabricantes, los test diferencian los anticuerpos producidos por el organismo como respuesta al virus del Zika de los resultantes de la infección por dengue. Pero existen indicios de que esos resultados no siempre son confiables. “Los test serológicos disponibles no parecen ser satisfactorios para diferenciar las infecciones causadas por el virus del Zika y el del dengue”, dice el infectólogo Gilherme de Sousa Ribeiro, de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Bahía (UFBA) y de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), en Salvador (BA). Los fabricantes deberían proveer información más minuciosa al respecto de los test y las muestras que utilizaron para validarlos”.

Los CDC de Estados Unidos advierten que los test para zika pueden dar resultados negativos para la enfermedad real, o positivos para una inexistente

De Sousa Ribeiro coordinó una evaluación de dos test de diagnóstico de zika de uno de los fabricantes principales, Euroinmun, filial de una multinacional alemana. En ese trabajo, que salió publicado en julio de 2018 en la revista científica Virology Journal, el test para la detección de anticuerpos IgM contra el virus del Zika no logró detectar al 87,5% de las personas infectadas y registró solamente un 2% de falsos positivos, que marcaban una infección por el virus que en realidad no existía.

En cambio, el análisis del test para la detección de anticuerpos IgG registró una sensibilidad (la capacidad de identificar correctamente a los individuos con una enfermedad) del 100% y una especificidad (la capacidad de registrar un resultado negativo en quienes no padecen una enfermedad) del 27,3% en muestras de suero de pacientes con dengue y del 45% en muestras de donantes de sangre. Con base en el resultado de este último test, todas las muestras de los pacientes con la enfermedad fueron positivas, pero para muchas de las que no padecían la enfermedad, el test presentó resultados falsos positivos, indicando, erróneamente, que la habían contraído.

Desde Euroinmun impugnaron la metodología y los resultados de la evaluación. El farmacéutico y bioquímico Gustavo Janaudis, director ejecutivo de la empresa, dice que el test puede identificar a todas las personas que tienen el virus en la sangre y registra solamente un 2% de falsos positivos. “La reactividad cruzada con dengue es prácticamente nula”, afirma. La empresa Mobius Life Science, una compañía brasileña con sede en la localidad de Pinhais, estado de Paraná, produce test con tecnología propia a partir del antígeno de la proteína NS-1 del virus del Zika. Sus test, que no fueron sometidos a una evaluación independiente, también podrían ser capaces de identificar al 100% de las personas con el virus del Zika y darían tan solo un 2% de falsos positivos, según Aline Leck, integrante del consejo científico de la empresa. Esa proteína es una de las primeras que produce el organismo cuando ocurre la infección por el virus del Zika.

“No podemos confiar en la información de los fabricantes”, dice el infectólogo Celso Granato, docente en la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) y asesor médico del grupo Fleury, integrado por una red de 185 laboratorios de diagnósticos presente en ocho estados Brasil. “Los test pueden funcionar en poblaciones del exterior, pero no aquí. Las cepas del virus que se hallaron en la población brasileña son distintas a las de los países en los que se elaboraron los test”. Según él, los equipos de Fleury efectuaron una validación interna de los test de los fabricantes antes de utilizarlos, con base en muestras de pacientes con diagnóstico de zika confirmado en 2016, y detectaron diferencias de hasta 30 puntos porcentuales menos que los valores informados por los fabricantes.

Frederick Murphy/CDC y Cynthia Goldsmith/CDC Los círculos obscuros en estas imágenes de microscopía representan los virus del dengue (izq.) y del Zika (der.). Las proteínas de superficie de los dos tipos presentan una similitud genética del 41% al 46%Frederick Murphy/CDC y Cynthia Goldsmith/CDC

Un nuevo test
El Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad de São Paulo (ICB-USP) creó un test serológico para el diagnóstico de zika en colaboración con AdvaGen, una pequeña empresa con una decena de empleados y con sede en la localidad de Itu, en el interior paulista. La compañía, fundada por dos empresarios y sin participación de investigadores, fabricaba placas de Petri cuando ocurrió la epidemia de zika en el país y, entonces, sus dueños se aliaron con el ICB con la intención de idear un análisis para su detección. Incluso antes de adoptar su nombre actual, la empresa recibió ayuda de la FAPESP en el marco del Programa de Investigación Innovadora en Pequeñas Empresas (Pipe).

El test de la USP, desarrollado a partir de 2015 con el propósito de evitar una reacción cruzada con el virus del dengue, está siendo evaluado en hospitales, centros de investigación y laboratorios clínicos de São Paulo y de otros estados. Según la biomédica Danielle Oliveira, investigadora del ICB y coordinadora del proyecto, el test tendría una precisión del 92% para registrar el virus del Zika en pacientes infectados y su porcentaje máximo de falsos positivos rondaría EL 5%.

El examen del ICB presentaría un bajo riesgo de reacción cruzada debido a que utiliza un fragmento específico de la proteína NS-1 del virus del Zika. Otros fabricantes también informan que utilizan partes de esa proteína o su totalidad en sus test para detectar infecciones por zika. “La NS-1 es una de las primeras proteínas que libera el virus del Zika en el torrente sanguíneo e induce una producción intensiva de anticuerpos”, explica el biólogo Luis Carlos de Souza Ferreira, director del ICB, quien participó en el trabajo. Según Wagner Rodrigues, director administrativo de AdvaGen, la meta consiste en producir la proteína en un volumen mucho mayor y lo más rápidamente posible para participar en grandes licitaciones de compra promovidas por el Ministerio de Salud.

Léo Ramos Chaves El test del ICB-USP tiene como objetivo ofrecer una precisión mayor porque utiliza un fragmento específico de una proteína del virus del ZikaLéo Ramos Chaves

En febrero de este año, con base en laudos del Instituto Nacional de Control de Calidad en la Salud (INCQS, por sus siglas en portugués), ligado a la Fiocruz, la Anvisa prohibió la producción de test rápidos para zika, dengue y chikunguña de la Fundación Bahiana de Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico, Suministro y Distribución de Medicamentos – Bahiafarma, de la gobernación estadual. Los dictámenes argumentaron que esos análisis no brindaban resultados confiables. De acuerdo con su asesoría de comunicación, Bahiafarma recusó judicialmente las acusaciones de que la eficacia de las pruebas era baja. También manifestó que ya había cesado su producción previamente al fallo de Anvisa, una vez finalizado el contrato con el Ministerio de Salud, para el cual aportó alrededor de 6,5 millones de test diagnósticos para zika, dengue y chikunguña desde 2016, a un costo aproximado de 165 millones de reales. El test de diagnóstico de zika de Bahiafarma, un desarrollo conjunto con la empresa coreana Genbody y uno de los primeros del país, según la empresa, logró detectar correctamente al 94% de las personas infectadas con el virus del Zika y registró un 7% de falsos positivos.

Las instituciones públicas se disputan con las empresas privadas los encargos del Ministerio de Salud, de los centros de investigación y de los laboratorios clínicos privados. El Instituto de Tecnología en Inmunobiológicos (Bio-Manguinhos), de la Fiocruz, produce pruebas para la detección de IgG e IgM con tecnología de la empresa estadounidense Chembio. Esos test, elaborados con fragmentos de proteínas virales, entre ellas la NS-1, ofrecen sensibilidad y especificidad superiores al 95%, según Antonio Gomes Pinto, gerente del programa de desarrollo tecnológico de reactivos para diagnóstico de Bio-Manguinhos/ Fiocruz. “Con todo, en muestras de pacientes con dengue, detectamos reacciones cruzadas, en niveles superiores al 50% con la respuesta de IgG de nuestros test de zika”, dice. “En todos los test de diagnóstico comerciales disponibles en la actualidad, en Brasil y en el resto del mundo, se detectan altos porcentajes de reacciones cruzadas, especialmente para la respuesta de IgG”.

Si bien entre un 41% y un 46% de la secuencia proteínica de la superficie de los virus del Zika y del dengue son diferentes, sus similitudes son suficientes como para permitir reacciones cruzadas: la mayoría de los anticuerpos que reaccionan a las proteínas de la superficie de los virus del dengue también reaccionan con las del Zika, según evidencia un estudio efectuado por científicos del Imperial College, de Londres, que salió publicado en la revista Nature Immunology en 2016. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, alertan que no existe un test 100% preciso para el virus del Zika. A veces el resultado puede dar negativo en un caso de infección real o indicar un resultado positivo para una dolencia inexistente.

Proyecto
Diagnóstico serológico rápido y de bajo costo para el virus del Zika, utilizando la plataforma Elisa-IgG/ IgM (nº 16/08727-5); Modalidad Investigación Innovadora en Pequeñas Empresas (Pipe); Investigadora responsable Danielle Bruna Leal de Oliveira (Medios de Cultivo Barth); Inversión R$ 1.491.845,40

Artículos científicos
KIKUTI, M. et al. Diagnostic performance of commercial IgM and IgG enzyme-linked immunoassays (Elisas) for diagnosis of zika virus infection. Virology Journal. v. 15, n. 1, p. 2-7. 13 jul. 2018.
DEJNIRATTISAI, W. et al. Dengue virus sero-cross-reactivity drives antibody-dependent enhancement of infection with zika virus. Nature Immunology. v. 17, n. 9, p. 1102-8. sept. 2016.
MONTECILLO-AGUADO, M. R. et al. Cross-reaction, enhancement, and neutralization activity of dengue virus antibodies against zika virus: A study in the Mexican population. Journal of Immunology Research. v. 2019, ID 7239347, p. 1-14. 2 sept. 2019.

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