Léo RamosRepresentación artística de los efectos de la estimulación eléctricaLéo Ramos
Al final de una tarde de enero, el psiquiatra Leandro Valiengo abrió uno de los armarios del ya casi desierto cuarto piso del Hospital Universitario (HU) de la Universidad de São Paulo (USP), extrajo una maleta negra, la colocó sobre la colchoneta azul de una camilla y mostró el dispositivo al que se viene considerando como una nueva forma de tratamiento contra la depresión y otros desórdenes neuropsiquiátricos: se trata de un aparato de estimulación transcraneal por corriente continua (ETCC). “Es muy sencillo”, dice Valiengo. El instrumento consta de una caja con un tamaño similar al de una laptop, con un teclado para registrar el código de cada paciente en tratamiento y algunos botones para regular el flujo energético. De uno de sus laterales emergen dos cables en cuyas puntas hay sendos electrodos ‒uno positivo y otro negativo‒ que se fijan en las sienes por medio de una vincha. Los electrodos generan una corriente eléctrica de baja intensidad que atraviesa la corteza cerebral, la región superficial del cerebro, durante un lapso de 20 a 30 minutos seguidos, y de ese modo ayuda al restablecimiento del funcionamiento normal de las neuronas.
Mediante estudios llevado a cabo en varios países, miles de personas ‒unas 250 de ellas en Brasil‒ han sido tratadas por medio de la ETCC, una técnica experimental que madura a paso firme, aparentemente con mínimos efectos colaterales, y que se está instalando como alternativa o complemento al uso de medicamentos, principalmente para tratar la depresión, el más difundido de los desórdenes psíquicos. Un estudio coordinado por investigadores de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) detectó síntomas de depresión en casi un tercio de la población brasileña (vea el cuadro de la página 18). Las nuevas técnicas de tratamiento son, en principio, bienvenidas, porque un 30% de los pacientes que sufren depresión no responden a los fármacos actuales, que, cuando son aceptados, pueden provocar efectos colaterales indeseables, tales como aumento de peso, pérdida de la libido o insomnio, lo cual limita la adhesión al tratamiento.
Léo RamosManiquí con vincha y electrodos del dispositivo de estimulación eléctrica, usado para desentrañar las funciones cognitivas (imágenes al fondo)Léo Ramos
En octubre de 2013, el psiquiatra André Brunoni y su equipo del Hospital Universitario de la USP dieron inicio a la aplicación de un amplio test, donde 240 participantes con depresión grave, divididos en tres grupos, recibieron diariamente, durante 10 semanas, estimulación eléctrica real o simulada, un antidepresivo al que se conoce con el nombre de escitalopram (Lexapro) o placebo, respectivamente. Este estudio, que se realizó en el Centro de Investigaciones Clínicas y Epidemiológicas del HU-USP en conjunto con el Instituto de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la USP, se denomina de doble ciego, porque los participantes y los investigadores sólo conocen al final del mismo si lo que se aplicó fue un tratamiento efectivo o simulado (la enfermera les coloca los electrodos en la sien a los participantes, pero no sabe si efectivamente se transmitió una corriente eléctrica entre los electrodos). Si todo sale bien, este test indicará si el efecto de la estimulación eléctrica se revela equivalente o superior al del medicamento y, además, cuál es el perfil de los pacientes depresivos que podrían responder mejor a uno u otro tipo de tratamiento, según sus perfiles genético y de comportamiento, que se evaluarán mediante análisis de sangre, tomografías y entrevistas durante un lapso de cuatro años.
En un estudio previo, en el cual participaron 103 individuos con depresión grave a los que se evaluó durante seis semanas, Brunoni y su equipo comprobaron que la estimulación eléctrica podría amplificar el efecto de un antidepresivo de uso amplio, la sertralina (cuya denominación comercial es Zoloft), que, al igual que el escitalopram, presenta el mismo mecanismo de acción de la fluoxetina (Prozac): todos prolongan la acción de neurotransmisores tales como la serotonina, esenciales para el funcionamiento de las neuronas.
De acuerdo con el artículo que describe los resultados, publicado en 2013 en el periódico mensual JAMA Psyquiatry, el efecto del tratamiento combinado ‒estimulación eléctrica y sertralina‒ no sólo fue más intenso, sino también más rápido, ya que los pacientes participantes en ese grupo relataron una remisión de los síntomas a partir de la segunda semana de tratamiento, mientras que los de otros grupos, que tan sólo habían tomado la medicación, o habían recibido estimulación eléctrica o placebo, informaron mejorías en su salud seis semanas después del inicio de la terapia. “Aparentemente los efectos son complementarios y afectan regiones diferentes: la sertralina tiene mayor efecto subcortical y la estimulación eléctrica actúa más intensamente en la región cortical”, dice Brunoni. En el grupo que recibió el tratamiento combinado de ETCC y sertralina hubo una mayor cantidad de individuos (5, en comparación con tan sólo 1 en cada uno de los otros grupos) que presentaron euforia, el síntoma opuesto a la depresión, durante un máximo de dos semanas. Esto tal vez ocurra a causa de ese efecto amplificado.
En la etapa siguiente, se invitó a 42 participantes del estudio que habían recibido placebo a hacer la prueba con antidepresivo y estimulación eléctrica efectiva. En esta ocasión, los participantes en el estudio fueron tratados durante seis semanas y evaluados durante seis meses, registrándose que, luego de interrumpir las aplicaciones, los síntomas depresivos resurgieron en un 25% de los pacientes con cuadros clínicos menos graves y en un 70% de aquéllos que se mostraban resistentes a cualquier medicación. Este resultado no le resta mérito, asegura Leandro Valiengo, del equipo de Brunoni, pues los beneficios de los medicamentos antidepresivos también cesan cuando los pacientes dejan de tomarlos.
“La duración del efecto de la estimulación eléctrica, de algunas semanas, es similar al de la terapia electroconvulsiva”, añade. Esta última técnica, conocida por su sigla TEC, o electrochoque, consiste en la aplicación de una única y elevada descarga eléctrica ‒de hasta 1 amperio‒ en pacientes que deben ser anestesiados. Todavía se la aplica bastante, pese a sus efectos colaterales, como por ejemplo la pérdida de la memoria, porque es el único método eficaz cuando los pacientes con depresión grave no responden a ningún otro tratamiento. En la ETCC, se aplica una corriente continua 400 veces menor, de 2 miliamperios, durante 20 a 30 minutos con el paciente despierto. “La estimulación eléctrica resulta mucho más sencilla y segura que la electroconvulsoterapia”, asegura Brunoni, quien en 2011 empleó la ETCC en el tratamiento de 14 personas con trastorno bipolar, obteniendo resultados que consideró alentadores.
Por otra parte, la estimulación eléctrica también es más sencilla que la estimulación magnética por corriente continua, donde una bobina activada genera un campo magnético que, a su vez, crea un campo eléctrico de baja intensidad en la corteza cerebral. La estimulación magnética, aprobada en 2008 en Estados Unidos y en 2009 en Brasil para el tratamiento contra la depresión, es considerada un tratamiento caro y que requiere control médico, a causa del riesgo de producir convulsiones; y sólo puede aplicársela en centros especializados. Se cree que la estimulación eléctrica podría tener un uso más amplio, puesto que el costo del aparato es menor y, si los organismos reguladores la aprueban, podría adoptarse en los centros de salud y la utilizarían tanto médicos como otros profesionales de la salud.
Léo RamosVersiones portátiles de los aparatos de estimulación eléctrica. De ser aprobados, podrían facilitar el tratamiento contra la depresiónLéo Ramos
Existen indicios de que podría estimular, o bien inhibir la actividad neuronal, dependiendo de la posición en que se ubiquen los electrodos, mientras que la estimulación magnética y la terapia electroconvulsiva tan sólo estimulan a las neuronas. Esta posibilidad podría ampliar su espectro de aplicación. Desde 2006, los estudios doble ciego ‒inicialmente realizados con una corriente eléctrica elevada, de 500 miliamperios‒ indican que la ETCC, además de tolerarse bien, podría atenuar los síntomas de diversas enfermedades. El médico brasileño Felipe Fregni está evaluando el efecto de esta técnica en pacientes con Parkinson tratados en el hospital de la Universidad Harvard, en Estados Unidos, y, asociada con ejercicios aeróbicos, en personas con fibromialgia, un síndrome que se caracteriza por provocar dolores musculares crónicos en todo el cuerpo, atendidas en hospitales de São Paulo.
Los efectos colaterales de la estimulación eléctrica registrados hasta ahora parecen ser mínimos, lo cual contribuye bastante para que los test de eficacia prosigan. Por ahora, se ha comprobado que el paso de la corriente a través de los electrodos dispuestos sobre el cráneo causa solamente una sensación de hormigueo durante algunos segundos y un enrojecimiento que se disipa a los 20 minutos en las zonas sobre las cuales se aplican unas almohadillas con los electrodos positivo o negativo. Valiengo considera que estos efectos son bastante más leves y pasajeros que los causados por los medicamentos antidepresivos, que pueden provocar taquicardia o pérdida del interés sexual.
Dudas
Todavía deben realizarse ajustes. Estudios tales como los del Hospital Universitario de la USP, que registraron la recidiva de los síntomas de depresión luego del tratamiento, resultan importantes pues denotan los límites del efecto deseado y alertan sobre la necesidad de definir detalles clínicos, principalmente en lo referente a las dosis y la periodicidad más adecuadas por cada aplicación, tal como se hace normalmente con todo nuevo tratamiento. “Una sesión de estimulación eléctrica cada 15 días no resultó suficiente y quizá sea mejor realizarlas una o dos veces por semana”, sostiene Brunoni. “Se trata de algo novedoso y debemos conocerlo mejor”, reitera Valiengo. Él mismo está evaluando la ETCC como alternativa para el tratamiento de la depresión en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV), en los cuales los efectos colaterales de los fármacos pueden resultar muy perjudiciales. En un estudio doble ciego en el que participarán 48 individuos, 33 de ellos ya recibieron tratamiento simulado o efectivo. En el Instituto de Rehabilitación Lucy Montoro, ligado a la USP, el neurólogo Marcel Simis se vale de la estimulación eléctrica, todavía en forma experimental, para la realización estudios doble ciego como técnica complementaria para la rehabilitación de pacientes con ACV. Simis considera que de este modo quizá sea posible estimular el área dañada del cerebro e inhibir las áreas preservadas, evitando la sobrecarga de uno de los hemisferios cerebrales, dado que una lesión en un hemisferio del cerebro provoca que el otro trabaje con mayor intensidad. “La estimulación eléctrica, asociada con otras técnicas, ampliará nuestro conocimiento acerca de los límites de la plasticidad neuronal”, afirma Simis.
Por tratarse de una técnica en fase experimental, los participantes en los estudios deben concurrir a los hospitales para recibir las aplicaciones de corriente eléctrica. No obstante, ya se están evaluando y desarrollando dispositivos portátiles. Si se los aprueba y son adoptados por médicos y pacientes, tal vez puedan permitir la reducción del costo del tratamiento, evitando internaciones. Los especialistas también creen que la ETCC permitiría incluso un mayor control del tratamiento que el obtenido con los medicamentos, donde los pacientes pueden tomar dosis mayores o menores que las recetadas.
Los equipos de estimulación eléctrica cerebral son sencillos y de bajo costo (alrededor de 6 mil reales), compuestos esencialmente por un generador de corriente continua, un amperímetro y una salida para los electrodos. Tales características pueden facilitar su manejo, pero también elevar el riesgo de accidentes y de uso indebido. “Ya hubo alguien que intentó construir el dispositivo siguiendo instrucciones halladas en internet, y se quemó la piel”, comentó Valiengo. Una empresa de Estados Unidos produce y vende online aparatos de estimulación cerebral para elevar el desempeño de jugadores de videojuegos, y argumenta que no necesita el registro de organismos gubernamentales porque no se trata de un dispositivo médico. Como no hay evidencia de los beneficios reales ni de los posibles riesgos de su uso, los expertos se muestran preocupados. “La configuración de los electrodos no es correcta”, advierte Paulo Sergio Boggio, investigador de la Universidad Presbiteriana Mackenzie y uno de los pioneros del área en Brasil, mostrando en la pantalla de su computadora el dispositivo creado por la empresa estadounidense.
La posibilidad de disponer fácilmente del aparato de estimulación eléctrica trae aparejados algunos dilemas éticos, que los equipos de Boggio y de Brunoni presentan en un artículo que se publicará en la revista Psychology & Neuroscience. ¿Los médicos podrían recomendar o permitir que las personas sanas utilicen esa técnica para aumentar el desempeño escolar, para mantenerse concentrados y afrontar concursos con mayor tranquilidad, o para reducir la impulsividad o el nerviosismo de sus hijos? También existe el riesgo de su uso forzado en pilotos de cazas o controladores de vuelo, y aún no se sabe cómo resolver esas eventualidades. “Sabemos que el uso de la estimulación puede resultar benéfico empleándolo durante 30 minutos diarios”, observa Brunoni. “Si se traspone ese límite, no sabemos”.
Más allá de participar en estudios clínicos con otros grupos de investigadores, Boggio utiliza la estimulación eléctrica como un abordaje complementario de investigación de las funciones cognitivas. Al permitir la estimulación o la inhibición de regiones específicas de la corteza cerebral, de acuerdo con la posición de los electrodos, esta técnica indicó que podría haber una relación causal entre la activación de la corteza prefrontal derecha y el comportamiento de riesgo, para el cual otra técnica, la resonancia magnética, tan sólo había señalado una asociación. En su laboratorio, Boggio también comprobó que esta técnica, al estimular regiones de la corteza cerebral asociadas con la toma de decisiones, podría ayudar a las personas a controlar sus impulsos por beber, fumar o comer en exceso, lo cual abre la perspectiva para aplicarlo en el control de la adicción al uso de drogas o las ludopatías. “La estimulación anódica en la corteza prefrontal reforzó la prudencia y alentó la toma de decisiones, lo cual podría beneficiar a las personas no sólo en el mundo de los negocios, sino también en cualquier forma de interacción”, dice. En otro test, realizado en colaboración con Dora Fix Ventura y Thiago Costa, ambos del Instituto de Psicología de la USP, Boggio verificó una expansión de la percepción de los colores. “Si la estimulación eléctrica interfiere positivamente en los procesos de percepción visual”, reflexiona, “¿no podría utilizarse para ayudar a personas con daños en la visión?”
La depresión en Brasil
La frecuencia sintomática es mayor en mujeres, ancianos, pobres y habitantes de la región norte
Casi un tercio de la población brasileña presenta síntomas de depresión, según un estudio nacional coordinado por un equipo de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp). En dicho trabajo, que forma parte del 1º Estudio Nacional sobre Patrones de Consumo de Alcohol en la Población Brasileña, fueron entrevistadas 3.007 personas con un mínimo de 14 años de edad, en representación del perfil demográfico de la población, en 143 ciudades del país, entre noviembre de 2005 y abril de 2006.
En ese mapeo, el primero con alcance nacional, publicado en la Revista Brasileira de Psiquiatria en 2013, el porcentaje de individuos con síntomas de depresión en la población de la muestra fue de 28,27%, la mayoría de ellos (un 15%) con signos de depresión severa. Es un promedio bastante mayor que el registrado en trabajos anteriores, llevados a cabo por separado en São Paulo, Brasilia y Porto Alegre, que registraron un índice de síntomas depresivos de un máximo del 10% en la población de muestra, incluso teniendo en cuenta la posibilidad de que el rastreo de posibles casos de depresión pueda conducir a falsos positivos, por más que sea una metodología aprobada internacionalmente. “De todos modos, la depresión en Brasil probablemente es alta”, dice el psiquiatra Cassiano Coelho, de la Unifesp.
A semejanza de otros estudios, la tasa de síntomas de depresión en mujeres fue dos a tres veces mayor que la de los varones, y los individuos mayores de 60 años presentaron una propensión a la depresión mayor que la de los jóvenes. A diferencia de otros mapeos, en los adolescentes con edades entre 14 y 17 años se registró una elevada frecuencia de síntomas depresivos, mayor que la constatada en los individuos de 18 a 44 años, a lo cual los realizadores del estudio consideran un motivo de preocupación que plantea análisis más profundos. Los habitantes de la región norte de Brasil, probablemente incluidos en la muestra por primera vez, fueron los que presentaron las tasas más elevadas, en comparación con los de otras regiones.
La hipótesis de los investigadores plantea que la depresión podría ser un fenómeno asociado al aislamiento social y a la sumatoria de posiciones sociales y económicas desfavorables, al incidir con mayor frecuencia en “individuos con menor escolaridad e ingresos más bajos”, dice Coelho. En un caso extremo, una mujer viuda, sin hijos, amigos ni vecinos, con pocos estudios y escasos ingresos, viviendo aislada en un área pobre de la región norte, sería más propensa a la depresión que una mujer con un círculo social más amplio, más estudios y mayor expectativa de progreso.
Proyecto
Escitalopram y estimulación transcraneal por corriente continua en el trastorno depresivo mayor: un ensayo clínico de no inferioridad aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo (nº12/ 20911-5); Modalidad Programa Jóvenes Investigadores; Investigador responsable Andre Russowsky Brunoni – USP; Inversión R$ 453.591,70.
Artículos científicos
BRUNONI, A.R. et al. The sertraline vs. electrical current therapy for treating depression clinical study: results from a factorial, randomized, controlled trial. JAMA Psychiatry. v. 70, n. 4, p. 383-91. 2013.
COELHO, C.L.S. et al. Higher prevalence of major depressive symptoms in Brazilians aged 14 and older. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 35, n. 2, p. 142-43. abr.-jun. 2013.=
KRISHNADAS R, CAVANAGH J. Depression: an inflammatory illness? Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. v. 84, n. 5, p. 495-502. 2012.
