AbiuroCansancio, falta de aire y dolor en el pecho pueden ser los síntomas de una enfermedad cardíaca denominada estenosis de la válvula aórtica, que se caracteriza por la obstrucción del paso de la sangre del ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta y de ahí a todo el cuerpo. Una de las causas frecuentes de este problema, que afecta a alrededor del 2% de las personas mayores de 65 años y un 3% a las que superan los 75 años, es la acumulación de calcio en la válvula natural, lo cual obstruye el flujo sanguíneo. “La válvula aórtica presenta un orificio con un diámetro de entre 2,8 milímetros [mm] y 2,6 mm que, cuando ocurre la estenosis, disminuye hasta 0,7 mm ó 0,5 mm, y puede conducir incluso a una muerte súbita”, dice el cirujano cardiovascular José Honório de Almeida Palma, docente de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) y del Instituto del Corazón (InCor) de la Universidad de São Paulo (USP). Almeida Palma coordinó el proceso de desarrollo de la nueva bioprótesis que abarca desde los test iniciales en animales hasta la fase clínica para el implante del dispositivo que reconstruye el mecanismo natural del paso de la sangre. El implante, al que se denominó Inovare Válvula Transcatéter, ya lo produce la empresa Braile Biomédica, con sede en São José do Rio Preto, en el interior paulista. El desarrollo del producto estuvo a cargo de un grupo conformado por investigadores de la empresa, de la Unifesp, de la Universidade Estadual Paulista (Unesp) y del InCor, en un lapso de tres años.
La solución es algo inédito en Brasil y aporta una reducción del costo del producto en relación con dispositivos similares importados desde Estados Unidos, donde dos empresas dominan el mercado y cobran por cada válvula alrededor de 120 mil reales. La opción brasileña se consigue por la mitad de ese precio: 60 mil reales. La válvula transcatéter está compuesta en su parte exterior por una especie de stent, un pequeño cilindro construido con una malla metálica muy delgada que se coloca dentro de las arterias cuando se produce un estrechamiento o interrupción del flujo sanguíneo. “Se trata de una malla fabricada con una aleación metálica de cromo-cobalto con gran resistencia mecánica y a la corrosión, que no posee cantos vivos que puedan dañar la cara interna de los vasos sanguíneos”, dice el profesor Antônio Carlos Guastaldi, del Grupo de Biomateriales del Instituto de Química de la Unesp de Araraquara, quien coordinó el área científica del desarrollo de la red metálica de la válvula.
“El corte y pulido de la estructura metálica de la válvula fueron realizados con láser por la empresa Lasertools [lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 173], de São Paulo, para que no quede ningún tipo de rugosidad en el material”, relata el físico-médico Gilherme Agreli, director de producto de Braile Biomédica. La empresa fue fundada en 1983, mediante una iniciativa del profesor Domingo Braile, quien trabajó en la USP, en la Unifesp y en la Universidad de Campinas (Unicamp), y fue uno de los fundadores de la Facultad de Medicina de Rio Preto (Famerp) (lea la entrevista en Pesquisa FAPESP, edición nº 176).
AbiuroEn la parte interior del stent se encuentra suturado un tejido de poliéster. “Para evitar el paso de la sangre entre la válvula antigua y el implante”, dice Guastaldi. En el centro del tubo metálico, la válvula propiamente dicha, que reemplaza a la estructura natural por donde fluye la sangre se instala un tejido de pericardio vacuno, la membrana que envuelve el corazón de las vacas. “Nosotros ya utilizamos ese biomaterial en otras válvulas cardíacas desde hace muchos años. Para obtener ese material, un equipo de Braile se dirige a los frigoríficos que poseen certificación del Ministerio de Agricultura y extrae los pericardios inmediatamente después de la faena. Luego, se somete este material a un tratamiento con soluciones adecuadas, se lo procesa y se lo prepara, y además pasa por varios test antes de utilizárselo para la elaboración de las válvulas. Todo este proceso demora un mes”, explica Agreli. “El pericardio bovino es un material que presenta biocompatibilidad, no provoca coagulación y posee propiedades mecánicas para su utilización como válvula en el corazón humano”, dice.
La válvula transcatéter ha sido implantada en más de 300 pacientes en el país y está indicada, sobre todo, para ancianos que presentan restricciones médicas y podrían no soportar una cirugía con apertura de tórax del paciente para la implantación de otro tipo de válvula en el mismo sitio. “En el caso de una cirugía a corazón abierto clásica nosotros detenemos el corazón del paciente y procedemos a la implantación de una circulación extracorpórea. Con la válvula transcatéter, la colocación del dispositivo se realiza en una forma mínimamente invasiva, con el corazón y los pulmones funcionando normalmente”, dice Palma. “En los pacientes más jóvenes continuamos utilizando la cirugía a corazón abierto, a la que denominamos patrón oro; pero, para los ancianos enfermos de gravedad y en malas condiciones clínicas, se recomienda el implante transcatéter para disminuir el riesgo de fallecimiento”, dice el cirujano.
El procedimiento comienza con una pequeña incisión en el costado izquierdo del pecho o en la ingle, con el catéter avanzando por el sistema arterial hasta alcanzar el extremo inferior del corazón y luego hasta el sitio donde se implantará la bioprótesis. La cirugía es controlada por los médicos mediante dispositivos de rayos X y ecocardiograma, que muestran con precisión dónde debe instalarse la válvula. “Para una mejor visualización de la imagen se instalan marcadores radiopacos en el dispositivo que tornan más visible la bioválvula para los rayos X y ayudan a posicionarla en el corazón. Están elaborados con tántalo, otro metal que también es biocompatible”, dice Guastaldi.
Dentro del catéter, se comprime la válvula junto con un pequeño globo. En el sitio exacto, se coloca el dispositivo sobre la válvula aórtica natural, sin extraer ningún tejido propio. En ese punto, el catéter infla la esfera y por consiguiente abre la válvula. Cuando está cerrada, su diámetro es de 6 a 7 mm. Una vez abierta, presenta un máximo de 30 mm de diámetro y 2 centímetros (cm) de altura. Luego del posicionamiento de la válvula, se retira el catéter junto con el globo. Inmediatamente, los médicos restituyen la circulación en la zona. La incisión realizada por el catéter en la punta del corazón se sutura y cicatriza rápidamente, según señalan los investigadores.
La válvula transcatéter, que ha sido aprobada por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), en 2011, se encuentra en fase de divulgación del procedimiento entre los médicos brasileños. “Visité varias ciudades para enseñar la nueva técnica”, dice Palma, quien obtuvo financiación de la FAPESP para realizar ensayos del dispositivo en cerdos, previamente a su implante en humanos. “He viajado a Río de Janeiro, Porto Alegre y Goiânia, para practicar la cirugía en compañía de médicos locales. Ellos me avisan que tienen un paciente en condiciones de recibir la válvula y yo programo la cirugía”, dice. Junto a otros médicos de la Unifesp, Ênio Buffolo y Diego Gaia, participaron de la validación de la válvula en compañía de cirujanos del InCor de la USP, del Hospital Beneficencia Portuguesa, en São Paulo, y de la Santa Casa de Porto Alegre.
Premios e inversión
Más allá del reconocimiento médico, la válvula obtuvo el Premio Finep de Innovación 2013, otorgado por la Financiadora de Estudios y Proyectos, en la categoría mediana empresa. También recibió el Premio Inova 2012 que entrega la Asociación Brasileña de la Industria de Artículos y Equipamientos Médicos, Odontológicos, Hospitalarios y de Laboratorios (Abimo). La válvula de Braile también fue presentada por el grupo de investigadores de la Unifesp en congresos médicos celebrados en Inglaterra y Estados Unidos. “Nosotros iniciamos la colaboración con la Unifesp en 2004, y en 2007 llegamos al concepto de la válvula aórtica para implante vía transcatéter también por medio de asociaciones que permitieron la incorporación de nuevas tecnologías, tales como el área de biomateriales de la Unesp y Lasertools”, dice Agreli.
La empresa Braile invirtió alrededor de 10 millones de reales en el proyecto. “Logramos llevar a cabo un proyecto complejo que implicó la participación de diferentes áreas del conocimiento. Cuando comenzamos, en 2007, tan sólo había dos empresas estadounidenses que fabricaban válvulas aórticas, en tanto que ahora existen en el mundo 30 empresas que desarrollan válvulas cardíacas transcatéter, entre las cuales hay cinco dispositivos iguales o muy similares al nuestro”, dice Agreli. La empresa aspira a conquistar el mercado brasileño a medida que se capaciten los equipos médicos, y luego irá en procura de los mercados externos. El procedimiento de implante de la nueva válvula aún no está cubierto por el Sistema Único de Salud (SUS) del Ministerio de Salud, pero existen propuestas de las asociaciones médicas para que la válvula transcatéter pueda ingresar en la lista de procedimientos cubiertos por el sistema de salud pública.
Según Guastaldi, de la Unesp, el proyecto fue un éxito porque logró un buen ensamble entre varios equipos, que aunaron entendimiento y competencia en sus tareas, y donde la empresa también supo relacionarse excelentemente con los investigadores de las universidades. “Debemos poner de relieve que en la actualidad, la cirugía cardíaca brasileña se encuentra al mismo nivel que otras avanzadas en el exterior, pues contamos con empresas como Braile, por ejemplo, y científicos en universidades que están abiertos al desarrollo de tecnología e innovación”, completa Palma.
Proyecto
Desarrollo de una endoprótesis valvular autoexpansible para implante en posición aórtica (nº 2011/ 15565-8); Modalidad Apoyo a la Investigación Regular; Investigador responsable José Honório de Almeida Palma da Fonseca – Unifesp; Inversión R$ 54.450,15.
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