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Ilustración que representa una lesión en la piel provocada por la bacteria causante de la lepra (los bastones rojos)CDCMás de 25 mil nuevos casos de lepra al año ubican a Brasil en el segundo lugar del mundo, detrás de la India, en el ranking de los países con mayor ritmo de crecimiento de la enfermedad y también entre los más afectados. A pesar de ello, Brasil está cerca de alcanzar la meta estipulada por la Organización Mundial de la Salud −1 caso por cada 10 mil habitantes− para que deje de considerarse a la lepra como un problema de salud pública. La tasa de detección es de 1,22 casos cada 10 mil y exhibe una tendencia a la baja: entre 2007 y 2016, la cantidad de nuevos casos de lepra se redujo un 37% en el país, según el Ministerio de Salud.
Estos datos serían alentadores, si no fuera por un detalle: detrás de esos números pueden existir muchos enfermos no diagnosticados. Esto es lo que indica un estudio publicado en febrero de este año en la revista PLOS Neglected Tropical Diseases. Este trabajo estuvo a cargo de investigadores de la Fundación de Dermatología Tropical y Venereología Alfredo da Matta (Fuam), un organismo vinculado a la Secretaría de Salud del Estado de Amazonas, en colaboración con la Universidad del Estado de Amazonas y otras instituciones. Los resultados del estudio sugieren que, en Manaos, la incidencia de lepra en niños y adolescentes menores de 15 años es 17 veces superior a la tasa registrada anteriormente para esa franja etaria en la ciudad. En 2013, la tasa en la capital amazónica fue de 0,68 casos por cada 10 mil, pero la investigación de Fuam registró una frecuencia de 11,58 casos por cada 10 mil, lo cual apunta subnotificación de la enfermedad.
Altemar Alcantara/ Semcom
Un niño pasa por examen dermatológico en Manaos en eneroAltemar Alcantara/ SemcomEste estudio se realizó en 277 de las 622 escuelas públicas de Manaos. Entre 34.547 estudiantes examinados, se encontraron 40 nuevos casos de lepra. Según la dermatóloga Carolina Talhari, coordinadora de la investigación, esta cifra preocupa sobre todo por el grupo de edad de los enfermos. “Desde el punto de vista epidemiológico, la existencia de niños con lepra significa la presencia de bacilos circulantes en la comunidad”, alerta.
La lepra afecta a todas las edades, pero su incidencia en niños y adolescentes menores de 15 años constituye un importante marcador epidemiológico para la enfermedad, según explica la investigadora. La lepra o enfermedad de Hansen es causada por la bacteria Mycobacterium leprae, que se transmite de persona a persona a través del contacto con secreciones liberadas en la tos o los estornudos de las personas infectadas y sin tratamiento. La enfermedad afecta los nervios periféricos y provoca manchas blancas o rojizas en la piel, que pierde la sensibilidad. Su tiempo de incubación es largo, de cinco a 10 años hasta la aparición de los síntomas. Por eso, cuando se encuentra a un adulto infectado, es difícil precisar cuánto tiempo ha pasado desde la exposición a la bacteria. La detección en niños indica la existencia de focos de transmisión activos, en general en el ambiente domiciliario.
Una enfermedad del hacinamiento
En el estudio de Manaos, se verificó que el 52,5% de los casos de niños recién diagnosticados tuvieron contacto en su casa con al menos una persona infectada. Los abuelos fueron los transmisores en el 52,4% de los casos; los tíos en el 14,3%; y los padres en el 9,5%. “La contaminación de los niños ocurrió antes del inicio del tratamiento de los adultos, pues sabemos que la primera dosis supervisada de la poliquimioterapia fragmenta los bacilos, interrumpiendo la transmisión”, comenta la epidemióloga Valderiza Pedrosa, investigadora de Fuam y primera autora del artículo de PLOS Neglected Tropical Diseases. El tratamiento, disponible gratuitamente en la red pública de salud, consiste en la administración de tres drogas (sulfona, rifampicina y clofazimina). El esquema terapéutico es eficaz, sin muchos efectos colaterales, pero tarda de 9 a 18 meses.
La detección de la enfermedad en los niños indica la existencia de focos activos de transmisión
Los investigadores también examinaron a 196 personas que convivían con los niños infectados, en el ambiente doméstico o en casas vecinas. Y sostienen que es importante evaluar a personas no relacionadas familiarmente que vivan más cerca de los infectados, ya que un estudio realizada hace cinco años indicó que la tasa de detección era similar tanto en los familiares de los pacientes como en los vecinos.
Este estudio, publicado en 2013 por PLOS Neglected Tropical Diseases, estuvo a cargo del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte, con sede en la ciudad de Mossoró, considerada hiperendémica para la lepra. La profesora Selma Maria Bezerra Jerônimo, directora del instituto, aclara cómo ocurre la transmisión del bacilo entre vecinos: “El bacilo queda suspendido en el aire y sobrevive durante algunos días en el ambiente. Sucede que, en muchas localidades, las casas se conjugan con media pared y un tejado común, cielorraso. La gente comparte el mismo aire contaminado “.
Además de la continua exposición al bacilo, existen también factores genéticos involucrados en la epidemiología de lepra. Aunque la convivencia con una persona infectada y no tratada constituye el mayor factor de riesgo para la contaminación, la mayoría de las personas expuestas no desarrollan la enfermedad. Sin embargo, el grupo de investigación de Fuam llegó a encontrar una familia en la que la enfermedad acometió a tres generaciones.
El genetista Marcelo Távora Mira, docente del Programa de Posgrado en Ciencia de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de Paraná, explica que el componente genético define la susceptibilidad de la persona a contraer la enfermedad. “Es poco probable que exista el gen de la lepra. Hoy en día las investigaciones apuntan a un efecto genético causado no por uno o por pocos genes, sino por una decena de genes, cada uno contribuyendo parcialmente al efecto total observable”, afirma Távora Mira. “Sin embargo, todavía estamos lejos del punto en que una prueba genética pueda aplicarse para detectar a individuos susceptibles.” Según el genetista, para hacer frente a la lepra, el diagnóstico precoz sigue siendo la acción esencial y depende de la capacitación de los médicos y de los equipos de apoyo de los servicios públicos de salud.
Datos conflictivos
De acuerdo con una gacetilla de la asesoría de prensa del Ministerio de Salud, datos preliminares de 2017 indican una incidencia de 0,6 casos de la lepra por 10 mil habitantes de Manaos, es decir, 127 casos nuevos diagnosticados, siendo cuatro en menores de 15 años. El organismo informa que los resultados oficiales de prevalencia de la enfermedad en Brasil tienen en cuenta los pacientes de todas las edades. De esta forma, argumenta, los resultados publicados en el artículo de PLOS Neglected Tropical Diseases, que tuvo en la mira a niños y adolescentes menores de 15 años, no pueden compararse con los datos oficiales. Carolina Talhari disiente. “La tasa de detección de la lepra en niños encontrada en nuestro estudio se comparó con la tasa oficial de detección para la misma franja etaria”, afirma. “Es necesario abocarse a la búsqueda activa y a la detección precoz de los casos.”
Para Marco Andrey Cipriani Frade, docente de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP) y vicepresidente de la Sociedad Brasileña de Estudio de la Enfermedad de Hansen, los números de la investigación de Manaos no representan casos aislados. Más bien confirman un escenario preocupante que ha sido descrito en diversos estudios. “Estamos golpeando esa tecla desde 2012”, dice Cipriani Frade.
La investigación en Manaos confirma un panorama preocupante, afirma Marco Frade, de la Sociedad Brasileña de Estudios de la Enfermedad de Hansen
El médico participó en investigaciones en diversas localidades en las que también se constataron casos de lepra no diagnosticados en niños. En las ciudades de Oriximiná y Castanhal, ambas en Pará, se detectaron 109 nuevos casos entre 754 personas examinadas (una incidencia del 14,4%), de las cuales 40 eran niños menores de 15 años. Ese estudio salió publicado en 2015 en el periódico BMC Infectious Diseases. Pará se ubica entre los estados brasileños más afectados, al igual que Maranhão, Piauí, Rondônia, Roraima y Pernambuco. La incidencia es aún mayor en Tocantins y Mato Grosso, considerados hiperendémicos.
Los investigadores de la FMRP-USP no se concentraron sólo en los estados de mayor incidencia de lepra. En el municipio de Jardinópolis, a unos 20 kilómetros de Ribeirão Preto, en el interior de São Paulo, encontraron 24 nuevos casos de la enfermedad entre julio y diciembre de 2015. Además de medir la incidencia (la cantidad de casos nuevos), también verificaron la prevalencia (el total de casos). “En 2014, la prevalencia de la enfermedad de Hansen en Jardinópolis fue de 0,73 casos por cada grupo de 10 mil habitantes. En 2015 y 2016, con la intensificación de la búsqueda activa de casos a cargo del equipo del Centro de Referencia Nacional en Dermatología Sanitaria del Hospital de Clínicas de Ribeirão Preto, los índices subieron, respectivamente, a 4,4 y 23,6 “, explica Cipriani Frade.
Según el médico, los profesionales de la salud afrontan dificultades para diagnosticar la enfermedad porque falta preparación y existe una noción errónea de que la lepra está dejando de ser un problema de salud pública en el país. “Quien busca y sabe lo que está buscando encuentra la enfermedad”, afirma.
Artículos científicos
PEDROSA, V. L. et al. Leprosy among schoolchildren in the Amazon region: A cross-sectional study of active search and possible source of infection by contact tracing. PLOS Neglected Tropical Diseases. 26 feb. 2018.
MOURA, M. L. et al. Active surveillance of Hansen’s Disease (leprosy): Importance for case finding among extra-domiciliary contacts. PLOS Neglected Tropical Diseases. 14 mar. 2013.
BARRETO, J. G. et al. Spatial epidemiology and serologic cohorts increase the early detection of leprosy. BMC Infectious Diseases. 16 nov. 2015.
