Las dos formas principales de demencia ‒la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular‒ no afectan por igual a blancos y negros en Brasil. En ambos grupos, el mal de Alzheimer es la enfermedad que con mayor frecuencia causa deterioro cognitivo con el avance de la edad. Sin embrago, afecta proporcionalmente a una cantidad mayor de blancos que de negros. En tanto, la demencia vascular, el segundo tipo más común, acomete a un porcentaje mayor de negros que de blancos, según surge de un estudio dirigido por la geriatra Claudia Suemoto, de la Universidad de São Paulo (USP).
En dicho trabajo, publicado en julio en la revista JAMA Open Network, Suemoto y sus colaboradores examinaron muestras de 16 áreas del cerebro y otras estructuras del encéfalo de 1.815 personas con una edad promedio de 74 años fallecidas en la ciudad de São Paulo que donaron el material al Biobanco para Estudios del Envejecimiento de la USP, uno de las mayores colecciones de cerebros del mundo. Dos tercios de los donantes eran blancos y un tercio negros, grupo que incluía a negros y pardos. Al examinar las muestras con el microscopio, los investigadores observaron que el 28 % de los blancos presentaba placas neuríticas en el tejido cerebral, lesiones iniciales típicas de la enfermedad de Alzheimer, también presentes en el 21 % de las personas negras. En tanto, los daños característicos de la demencia vascular, causada por la obstrucción o la rotura de pequeños vasos sanguíneos, se observaron en un 30 % de los negros y un 22 % de los blancos.
Entre los 1.815 casos evaluados, 747 presentaban lesiones en cantidades compatibles con un diagnóstico de demencia. Las más comunes eran alzhéimer (el 37 % de los casos), demencia vascular (el 26 %) y una combinación de ambas (el 12 %). El 39 % de los blancos con demencia padecía alzhéimer, así como el 33 % de los negros. En cambio, el deterioro cognitivo de origen vascular afectaba al 24 % de los blancos y al 32 % de los negros. No se hallaron diferencias en la frecuencia de otros tipos de demencia entre los dos grupos.
“No sabemos si los factores genéticos pueden contribuir a explicar la diferencia en las tasas de prevalencia de estas formas de demencia, ya que no hemos realizado pruebas genéticas”, dice la geriatra de la USP. “Lo más probable es que los negros tengan más demencia vascular por tener menos acceso a los servicios sanitarios y un control inadecuado de los factores de riesgo cardiovascular”, sostiene. Los negros eran más jóvenes y tenían menos años de educación formal que los blancos. Además, un mayor porcentaje de negros correspondía a fumadores que consumían altas cantidades de bebidas alcohólicas y eran hipertensos.
Lo que Suemoto y sus colaboradores han observado en una muestra de la población brasileña solo había sido constatado antes en Estados Unidos. En un estudio publicado en 1989 en la revista Journal of the National Medical Association, la patóloga Suzanne de La Monte, de la Escuela de Medicina de Harvard, y sus colegas Grover Hutchins (1933-2010) y G. William Moore, de la Universidad Johns Hopkins, realizaron 144 autopsias de personas con demencia y comprobaron que la enfermedad de Alzheimer era 2,6 veces más frecuente en blancos que en negros. Con la demencia vascular ocurría lo opuesto.
En un estudio más reciente, la epidemióloga Teresa Filshtein, de la Universidad de California (UC) en San Francisco, y la patóloga Brittany Dugger, de la UC en Davis, evaluaron 435 casos de demencia en tres grupos étnicos: negros, hispanos y blancos no hispanos. Según mostraron los resultados, publicados en 2019 en la revista Journal of Alzheimer’s Disease, la frecuencia de la demencia vascular era mayor en negros (el 40 % tenía este problema) que en blancos (el 28 %) y aún más alta entre los hispanos (el 54 %). Pero hacen falta más estudios para explicar esta alta incidencia de demencia vascular entre los hispanos.
Más allá de corroborar los datos de la población estadounidense, el estudio brasileño es importante al menos por tres motivos. El primero es que, con el aumento de la población y de la esperanza de vida mundial, se espera un alza importante de los casos de demencia, principalmente en los países de ingresos medianos y bajos, donde la prevención y el acceso al diagnóstico y tratamiento son más limitados.
Una proyección publicada en 2022 en la revista The Lancet Public Health prevé que el total de personas con demencia en el mundo aumentará 2,6 veces de aquí a 2050, pasando de los 57 millones actuales a 153 millones. En Brasil, las estimaciones del grupo de la psiquiatra y epidemióloga Cleusa Ferri, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), publicadas en 2023 en The Journals of Gerontology – Series A, sugieren un aumento proporcionalmente mayor de los casos, de 3,3 veces en los próximos 15 años, pasando de 1,8 a 5,5 millones. Recientemente, el “Informe nacional sobre la demencia”, presentado en septiembre, revisó el alza de estas cifras. Fruto de una colaboración entre la Unifesp y el Ministerio de Salud y del consenso de los expertos en la materia, el documento indica que la cantidad total de casos habría sido de 2,5 millones en 2019 y ascendería a 8,7 millones en 2050.
El segundo motivo es que la demencia vascular parece ser más común en Brasil que en otros países. En un estudio publicado en 2017 en la revista PLOS Medicine, Suemoto y sus colaboradores analizaron muestras de tejido cerebral de 1.092 individuos y constataron que, del total de casos de demencia, al menos un 35 % era de origen vascular. En otros países, la media es del 20 %.
La tercera razón radica en que, según algunos especialistas, los casos de demencia vascular en gran parte se pueden prevenir, incluso más que otras formas del problema, que incluyen la demencia frontotemporal, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia por enfermedad de Parkinson (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 329). Para ello, es necesario efectuar un control adecuado de los problemas que afectan la salud de los vasos sanguíneos, entre ellos la diabetes, la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensión.
Un control apropiado de la salud cardiovascular contribuye a retrasar el deterioro cognitivo, es decir, la pérdida de la memoria, de la capacidad de concentración y de la agilidad mental, exacerbadas en la demencia. En un estudio coordinado por Suemoto, investigadores de São Paulo, Minas Gerais y Rio Grande do Sul evaluaron cuatro hábitos de salud (dieta, actividad física, tabaquismo y calidad del sueño) y cuatro indicadores de salud (índice de masa corporal, niveles de colesterol y glucosa y presión sanguínea) de 11.390 brasileños. Se llevó a cabo un seguimiento de los participantes durante ocho años y luego se los agrupó según una clasificación de salud cardiovascular. Los que obtuvieron un puntaje más alto (entre 80 y 100) en esta clasificación mostraban una mengua en la memoria, la fluidez verbal y la capacidad de razonamiento un 42 % más lenta que los que obtuvieron un puntaje más bajo (entre 0 y 49 puntos), que en su mayoría eran negros y pardos (un 55 %). Según los resultados, publicados en noviembre de 2023 en la revista European Journal of Neurology, el efecto beneficioso obedecía principalmente al control de los niveles de azúcar (glucosa) en sangre y de la presión arterial.
El control de la hipertensión y de la diabetes no son los dos únicos factores que pueden proteger contra la demencia. En su informe más reciente, publicado en agosto en la revista The Lancet, la Comisión de Prevención, Intervención y Cuidados de la Demencia de la revista, de la que Ferri, de la Unifesp, es miembro, enumera otros 12 factores de riesgo que pueden modificarse y que, de controlárselos por completo, evitarían el 45 % de los casos de demencia (véase la infografía abajo). En su tercera edición, el documento, elaborado bajo la coordinación de la psiquiatra Gill Livingston, de la University College London (UCL), del Reino Unido, incorpora dos novedades respecto a las anteriores: la disminución de la agudeza visual y el colesterol alto. Los 14 factores de riesgo identificados pueden tener incidencia en distintas etapas de la vida, desde la infancia hasta la vejez.
En los primeros años de vida, el factor que puede modificarse y ayudar a proteger contra la demencia décadas más tarde es la educación formal, que contribuye a la formación de lo que se conoce como reserva cognitiva, la capacidad del cerebro de lidiar con las lesiones a lo largo de la vida, posiblemente porque sus células establecen más conexiones entre sí y su funcionamiento general se ve menos perjudicado por la pérdida de una parte de estas conexiones.
Los factores ‒10 en total‒ en su mayoría suelen manifestarse o tener repercusiones en la edad adulta. Se trata de problemas tales como la pérdida de audición, la depresión, la hipercolesterolemia, la hipertensión y el tabaquismo, entre otros. En la vejez, el cerebro es más susceptible a los efectos de la disminución de la capacidad visual, la contaminación atmosférica y el aislamiento social.
“Aunque el cambio sea difícil y algunas asociaciones podrían ser tan solo parcialmente causales, nuestra nueva recopilación de evidencias muestra cómo pueden reducir los individuos el riesgo de padecer demencia”, escribieron los autores del informe publicado en The Lancet. Según ellos, este potencial de reducción del riesgo es mayor en los países de medianos y bajos ingresos ‒y entre las minorías y los grupos socioeconómicos más bajos‒ que en los países de altos ingresos.
“En América Latina, por ejemplo, la demencia no solo es más prevalente, sino que comienza antes que en otros países”, dice el neurólogo Paulo Caramelli, de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), coautor de un estudio dirigido por el neurólogo Ricardo Nitrini, de la USP, donde se analizaron investigaciones realizadas en seis países latinoamericanos, Brasil inclusive. El trabajo, publicado en 2009 en la revista International Psychogeriatrics, reveló que, aunque la prevalencia de la demencia en la región era similar a la de los países desarrollados (el 7,1 % de las personas mayores de 65 años tenía este problema), el porcentaje de casos era más alto al comienzo de la vejez. En la franja etaria de los 65 a los 69 años, el 2,4 % de los latinoamericanos padecía demencia, mientras que el promedio a nivel mundial era de un 1,2 %. “Creemos que esto está relacionado con la falta de diagnóstico o de un tratamiento y un control adecuados de los problemas cardiovasculares, como así también con una escasa escolaridad, que desgraciadamente es una de las características de nuestra población”, explica el investigador de la UFMG.
En 2022, Caramelli, Suemoto, Ferri, Livingston y Nitrini recalcularon para la realidad brasileña el impacto de controlar los 12 factores de riesgo presentados en las primeras ediciones del informe de The Lancet. Si fuese posible eliminar estos factores, los casos de demencia se reducirían un 48,2 %. La merma sería de hasta un 54 % en las regiones más pobres del país. En el sur y el sudeste de Brasil, por ejemplo, la baja escolaridad se asocia al 7,7 % de los casos, mientras que en el norte, nordeste y centro-oeste, a un 9,6 %. Aunque la fracción evitable sea casi la misma para blancos y negros (el 47,9 % y el 46,9 % de los casos, respectivamente), la incidencia de cada factor es diferente en estas dos poblaciones (véase la infografía abajo) según muestran los datos, que forman parte del informe del Ministerio de Salud y fueron publicados en noviembre de 2022 en la revista Alzheimer’s & Dementia.
El documento del ministerio, que consta de dos tomos, contiene información sobre los estigmas asociados a la demencia, así como de la carga económica y psicológica a la que se enfrentan los cuidadores. También incluye estimaciones relativas al subdiagnóstico, que es de un 50 % en Europa, un 60 % en América del Norte, y de un 80 % a un 90 % en Brasil. “Aquí, además del subdiagnóstico, los diagnósticos suelen ser demasiado tardíos”, dice Ferri. “El conocimiento de la realidad es esencial para poder diagramar estrategias de acción”.
Estos y otros datos del informe servirán de orientación para la implementación de la Política Nacional de Cuidado Integral de las Personas con Enfermedad de Alzheimer y Otros tipos de Demencia, promulgada en junio por el presidente Luiz Inácio Lula da Silva. Creada en consonancia con el Plan de Acción Global para las Demencias 2017-2025 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dicha política establece 10 directrices, que abarcan temas tales como el fortalecimiento de la atención primaria en salud y la capacitación de los profesionales que prestan estos servicios, la creación de una línea de atención de las demencias en los programas y servicios de salud existentes, la promoción de hábitos de vida saludables orientados a la prevención del problema y garantizar el uso de tecnologías de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes. “Hay varios motivos por los que el tema de la demencia ha concitado una mayor atención en los últimos años. Ahora necesitamos diseñar estrategias que tengan en cuenta las particularidades de cada región del país y de sus distintas poblaciones, haciendo uso de los recursos disponibles e incorporando nuevos, para poder llevar a cabo la prevención, diagnóstico y atención, tanto de las personas con demencia como de sus cuidadores”, subraya Ferri.
Este artículo salió publicado con el título “Los matices de la demencia” en la edición impresa n° 346 de diciembre de 2024.
Proyectos
1. El papel de las óxido nítrico sintasas en la enfermedad de Alzheimer (nº 21/14171-8); Modalidad Beca de posdoctorado; Investigadora responsable Claudia Kimie Suemoto (USP); Becario Alberto Fernando Oliveira Justo; Inversión R$ 256.435,75.
2. El diagnóstico nosológico de demencia en la población brasileña (nº 06/55318-1); Modalidad Ayuda de Investigación – Regular; Investigador responsable Ricardo Nitrini (USP); Inversión R$ 123.173,15.
3. La reserva cognitiva en una población con escolaridad reducida (nº 09/09134-4); Modalidad Ayuda de Investigación – Regular; Investigador responsable Wilson Jacob Filho (USP); Inversión R$ 61.876,80.
4. La enfermedad de los granos argirófilos (nº 12/07526-5); Modalidad Beca de doctorado directo; Investigadora responsable Léa Tenenholz Grinberg (USP); Becaria Roberta Diehl Rodriguez; Inversión R$ 46.896,43.
Artículos científicos
SUEMOTO, C. K. et al. Neuropathological lesions and cognitive abilities in black and white older adults in Brazil. JAMA Network Open. 25 jul. 2024.
DE LA MONTE, S. M. et al. Racial differences in the etiology of dementia and frequency of Alzheimer lesions in the brain. Journal of the National Medical Association. jun. 1989.
FILSHTEIN, T. J. et al. Neuropathological diagnoses of demented Hispanic, Black and non-Hispanica White decedent’s seen at an Alzheimer’s disease center. Journal of Alzheimer’s Disease. 12 mar. 2019.
GBD 2019 DEMENTIA FORECASTING COLLABORATORS. Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: An analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Public Health. v. 7, n. 2, e105-25. feb. 2022.
BERTOLA, L. et al. Prevalence of dementia and cognitive impairment no dementia in a large and diverse nationally representative sample: The ELSI-Brazil study. The Journals of Gerontology – Series A. jun. 2023.
SUEMOTO, C. K. et al. Neuropathological diagnoses and clinical correlates in older adults in Brazil: A cross-sectional study. PLOS Medicine. 28 mar. 2017.
FERREIRA, N. V. et al. Optimal cardiovascular health is associated with slower cognitive decline. European Journal of Neurology. 28 nov. 2023.
LIVINGSTON, G. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing commission. The Lancet. 10 ago. 2024.
SUEMOTO, C. K. et al. Risk factors for dementia in Brazil: Differences by region and race. Alzheimer’s & Dementia. v. 19, n. 5, p. 1849-57. 3 nov. 2022.
Ministerio de Salud de Brasil. Relatório nacional sobre a demência: Epidemiologia, (re)conhecimento e projeções futuras. 2024.
