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Salud mental

La insoportable levedad

La interpretación de la anorexia como parte de la identidad amplía las posibilidades de tratamiento

aberturaMarcos GarutiEllas pasan horas delante de las confiterías y se enorgullecen en demostrarse a si mismas y demostrarles a los otros que resisten al deseo de comer y al hambre inclusive. Cuando adelgazan a punto tal de perder la capacidad de moverse, van en rebeldía a una guardia de salud, pero no abdican de su derecho de no comer. Si aceptan media pera por insistencia del equipo del hospital, pueden después pasar horas saltando en la habitación para quemar las calorías indeseables y demostrar que ellas mandan.

No es fácil tratar a quien tiene anorexia, un trastorno alimentario caracterizado por la obsesión por perder peso y la aversión a los alimentos. El aumento de peso logrado después de semanas de internación se desvanece rápidamente. Un psiquiatra y una psicóloga de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) hallaron una de las razones que explican por qué las personas que padecen este problema resisten tanto ante la posibilidad de recibir cuidados: la anorexia puede formar parte de la identidad de dichas personas, en su mayoría adolescentes y mujeres adultas jóvenes. En Brasil, alrededor de 1,1 millón de mujeres y 120 mil varones de más de 15 años pesan mucho menos que el mínimo recomendado para la edad y la altura y ayunan para adelgazar más aún.

Alimentarse, que podría ser la solución para la pérdida excesiva de peso, puede  sonar para estas personas como una amenaza a su propia identidad, dice Sérgio Blay, profesor de la Unifesp. Blay y Cybele Espíndola verificaron que quien ha padecido anorexia reconoce que el dejar de comer es perjudicial y conduce a la soledad y al aislamiento social, pero también le otorga control sobre el cuerpo, poder, belleza y un sentimiento de ser distinto, incluso superior a las otras personas. Con base en estos hallazgos, crearon una propuesta de tratamiento, en fase de maduración, que considera a la anorexia como uno de los pilares de la identidad y, a partir de allí, apunta a ampliar los intereses de los pacientes más allá de la alimentación, y a hacer que quien tiene este problema lo asuma. Normalmente, los portadores de anorexia se rehúsan a admitir que adelgazaron demasiado y piensan mucho y únicamente en cómo huirle al hambre. A diferencia de otros trastornos psíquicos, éste es un universo singular, en que la enfermedad posee un carácter simbólico significativo, comenta Cybele.

Con el mismo propósito de entender la dimensión simbólica de la anorexia, Rúbia Carla Giordani hizo un seguimiento durante casi todo el año 2003 de ocho adolescentes y mujeres de 16 a 25 años con este problema que estaban o estuvieron en tratamiento en hospitales de Curitiba el tratamiento consiste esencialmente de dietas de aumento de peso, seguimiento psicológico y uso de medicamentos psicotrópicos, generalmente antidepresivos. Las entrevistas, cuyas transcripciones ocuparon casi 400 páginas, las observaciones del día a día de esas personas y las conversaciones con médicos, psicólogas y enfermeras que las trataban llevaron a conclusiones análogas.

Esas mujeres se enorgullecían de sentir hambre y no alimentarse, dice Rúbia, docente de nutrición y que integra el grupo de investigación en sociología de la salud de la Universidad Federal de Paraná (UFPR). Descubrió que esas portadoras de anorexia pasaban horas en los supermercados leyendo etiquetas de alimentos para memorizar cuántas calorías tiene un vaso de leche o una galletita. Las chicas que tienen anorexia tienen un miedo morboso de engordar y se dedican en forma obsesiva a controlar la imagen corporal, dice. El cuerpo ocupa una posición central en la vida de quien tiene anorexia y esto funciona como un cimiento de cualquier tipo de experiencia social.

Mediante este estudio, publicado en 2006 en la revista Psicologia & Sociedade y detallado en uno de los capítulos del libro Olhares e questões sobre a saúde, a doença e a morte [Miradas y cuestiones sobre la salud, la enfermedad y la muerte] (José Rasia y Rúbia Carla Giordani, editorial UFPR, 2007), Rúbia verificó que la anorexia es un problema que puede extenderse más allá de las clases sociales más altas y acometer también a los más pobres: los ingresos de las familias de sus entrevistadas variaban de 1 a 33 salarios mínimos.

Escuchando a estas mujeres, la investigadora de la UFPR supo acerca de los tres estadios de desarrollo de este trastorno alimentario. El primero se refiere a la discreción y ni siquiera los familiares se dan cuenta de que alguien en la familia está cultivando la anorexia. Según Rúbia, este trastorno alimentario puede empezar con una dieta que elimina dulces, grasas y los alimentos más calóricos en general. Puede después evolucionar hacia comportamientos extraños y ritualistas, expresados mediante opciones de colores, formas geométricas y combinaciones de alimentos todo aún sumamente discreto.

Durante ese comienzo, las personas hacen lo posible por exhibir una vida normal, aunque ya hayan adelgazado bastante, como consecuencia del ayuno y del exceso de ejercicios. Los padres y los amigos todavía no detectan ningún comportamiento anormal, dice la investigadora de la UFPR. La etapa siguiente consiste en la selección y restricción aún mayor de alimentos: las personas con anorexia pueden  inducirse el vómito o tomar laxantes o diuréticos. Se encierran en el baño para librarse en secreto de lo que debieron comer, pero con el tiempo las descubren.

La tercera etapa es la de la hostilidad. Chicas educadas y de buena conducta, incluso con buenas notas en la escuela, empiezan a mostrar rebeldía y a enfrentar al equipo médico y a los nutricionistas, dice Rúbia. Un aspecto central de la anorexia es la negación de la propia enfermedad, por más grave que sea.

En dos artículos recientemente publicados, uno en la revista Psychopathology y otro en Annals of Clinical Psychiatry, Blay y Cybelle argumentan que el reconocimiento de la enfermedad, la reconciliación del portador de anorexia consigo mismo y la reconstrucción de la identidad podrían ayudar en el tratamiento. La reconstrucción de las relaciones familiares y el contacto con amigos son muy importantes como parte del tratamiento, dice Cybele. Blay añade: Incluso la espiritualidad o los cuidados de animales domésticos pueden ampliar el universo de actividades y crear situaciones que no se centren más en el alimento.

Los estudios de São Paulo y de Curitiba dan un perfil particular a la anorexia nerviosa entre los trastornos mentales y amplían las posibilidades de tratamiento de un problema que no es actual ni se restringe a adolescentes, modelos y bailarinas. Freud escribió en 1893 sobre una mujer que había desarrollado una anorexia después del nacimiento de su primer hijo y dos años después sobre otra, a quien le insistió en tomar agua (ella sólo tomaba leche) y dejar de arrojar la comida por la ventana. Ella le anticipó el fracaso de la recomendación al responderle: Lo haré porque usted me lo pide, pero desde ya le digo que esto va a terminar mal, porque es contrario a mi naturaleza y mi padre era como yo. Para Freud y otros psicoanalistas, la ausencia de menstruación durante tres meses seguidos, uno de los síntomas de la anorexia, puede representar la negación de la feminidad, y el hambre constante una forma de sentir placer con el cuerpo.

Seducción y mentiras
El principal enemigo del tratamiento contra la anorexia es el propio paciente, que se vale de todos los medios posibles para esquivar el tratamiento, dice el psiquiatra Táki Cordás, coordinador del Ambulatorio de Bulimia y Trastornos Alimentarios (Ambulim) del Instituto de Psiquiatría del Hospital de Clínicas de la Universidad de São Paulo (USP). Cordás todavía se acuerda de una carta que recibió años atrás de una mujer con anorexia que él había tratado y que dejaba el hospital. Ella escribió algo así: No caiga en nuestra seducción, no crea en los que decimos. Mentimos. Debe aprender a ser rígido, rememoró. Ella se suicidó meses después y yo aprendí que no podemos ser flexibles y dar lugar a las solicitudes de pacientes que no están preparados para cuidarse, aunque se sientan omnipotentes.

Los casos más graves de anorexia pueden ser fatales, como el de una modelo de 21 años, 1,74 m de altura y 40 kilos que murió en noviembre de 2006 a causa de complicaciones renales causadas por la anorexia. La necesidad de ser flacas para realzar las ropas que usan en los desfiles hace que las modelos tengan de un 10% a un 15% de grasa en el cuerpo; el nivel saludable varía del 22% al 26%.

Las situaciones extremas, advierte Blay, requieren medidas enérgicas como la internación hospitalaria, énfasis en la recuperación de peso y seguimiento por parte de un equipo multidisciplinario, con médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales. Muchas veces el tratamiento es bastante difícil porque con a menudo la anorexia se asocia a otros problemas tales como depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno bipolar del humor, estados paranoides y fobias sociales.

Bajo la dirección de Blay, durante los dos primeros años del doctorado, Cybele examinó 3.415 artículos científicos sobre anorexia publicados de 1990 a 2005. Organizó el conocimiento existente en el área y seleccionó los estudios que daban voz a las portadoras de anorexia mediante una técnica llamada metasíntesis, que reúne datos cualitativos tales como testimonios de entrevistados, a diferencia del abordaje más adoptado, el meta-análisis, empleado para agrupar datos cuantitativos tales como la eficacia de los tratamientos. Su trabajo prosigue ahora con un relevamiento en ambulatorios de hospitales, consultorios privados y gimnasios de Fortaleza, su ciudad natal, y de São Paulo. Pretende entrevistar a 30 personas que tuvieron anorexia, fueron tratadas y no exhiben más síntomas del trastorno desde hace al menos cinco años. No precisó buscar mucho. En enero de este año, Cybele le preguntó a una profesora de educación física de un gimnasio si conocía a alguien que hubiera tenido anorexia y se sorprendió con la respuesta: Yo ya tuve.

Las 14 entrevistas que realizó hasta ahora arrojaron que los síntomas pueden haber desaparecido, pero la preocupación por tener un cuerpo idealizado y generalmente escuálido perdura, muchas veces condimentada con ansiedad y depresión. Parece que es sumamente difícil desprenderse totalmente de la dependencia de los costados positivos de la enfermedad, como el poder y la seguridad, dice. Una de las mujeres a las que entrevistó le contó que hacía ejercicios físicos todo los días para mantener el peso y todavía se pesaba todos los días. Otra reconoció que la anorexia que había tenido redundaba en serios problemas personales: La vida de una no puede estar bien si una tiene ese problema; algo no anda bien.

Estos trabajos dilucidan los significados, pero no las causas de esta enfermedad, que pueden tener origen genético u orgánico, sumado por supuesto a los conflictos personales. Cordás se inquieta al ver más personas principalmente entre los grupos antes exentos de riesgos, como los niños, los varones y las mujeres de más de 40 años con aquello que denomina cabeza de anoréxicos, preocupados en perder peso a punto tal de exagerar en la dieta o en los laxantes. Programas de televisión y revistas especiales para adolescentes refuerzan la presión por la búsqueda de cuerpos más delgados que los de una Barbie. A los que tienen anorexia, sostiene Blay, la televisión les trae nuevamente las peores sensaciones posibles, porque les recuerda que aún no han llegado adonde querían llegar.

El proyecto
Revisión sistemática y metasíntesis de los estudios cualitativos en trastornos alimentarios (nº 07/50739-1); Modalidad Beca de Doctorado Directo – FAPESP; Coordinadores Cybele Ribeiro Espíndola y Sergio Luis Blay – Unifesp; Inversión R$ 74.998,17

Artículos científicos
ESPÍNDOLA, C. R. e BLAY, S.L. Anorexia nervosa treatment from the patient perspective: a metasynthesis of qualitative studiesAnn Clin Psychiatry. 2009 21(1), p. 38-48
ESPÍNDOLA, C. R. e BLAY, S. L. Anorexia nervosa’s meaning to patients: a qualitative synthesisPsychopathology. 2009; 42(2), p. 69-80.
GIORDANI, R. C. F. A autoimagem corporal na anorexia nervosa: uma abordagem sociológicaPsicologia & Sociedade, 2006, 18 (2): p. 81-88.

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