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Tapa

Límites inciertos

Un grupo de investigación paulista caracteriza 23 disfunciones del desarrollo sexual de origen orgánico

LAURA DAVIñA– María, ¿tú quieres ser mujer o varón?

Al hacer esta pregunta, la médica Berenice Bilharinho Mendonça apuntaba a obtener una información importante para planificar el tratamiento de María, quien tenía entonces 16 años, y ese día usaba un vestido floreado. Berenice ya había reparado que María dirigía su mirada permanentemente hacia el piso, para que sus largos cabellos cubriesen los pelos de la barba que aparecían en su rostro. Los niveles de la principal hormona masculina, la testosterona, eran normales para un hombre. Sus genitales eran al mismo tiempo masculinos y femeninos, con predominio del aspecto masculino. Delante de la médica, en una sala del Hospital de Clínicas (HC) de São Paulo, María respondió evasivamente, con voz grave y un fuerte acento del interior de Minas Gerais:

– Ah. Dígamelo usted.

Berenice cuenta que de entrada no supo qué hacer. No podría elegir por María. Como le parecía claro que María no se sentía bien como mujer, llamó al equipo con el que trabajaba, integrado por Walter Bloise, Dorina Epps y Ivo Arnhold. Juntos, decidieron hacer algo que no estaba en los manuales de atención de personas con trastornos del desarrollo sexual. Le sugirieron a María que viviera en São Paulo durante un año y viviera como un varón para ver con qué sexo se adaptaba mejor a la vida en sociedad.

María se vistió con ropas masculinas por primera vez, se puso otro nombre –pongámosle João–, salió del hospital con el pelo corto y trabajó en un empleo que le consiguió la trabajadora social. Y a María le gustó ser João. En el HC, que en aquel tiempo era un hospital de referencia nacional en el área, María se sometió a una cirugía que corrigió la ambigüedad de sus genitales, dejándolos masculinos. Cuando María nació, la partera había comentado que bebés como ése se morían rápido, pero João tiene actualmente 50 años y, de acuerdo con las noticias más recientes, vive bien en el interior de Minas Gerais.

João siempre fue varón desde el punto de vista genético. Sus células contienen un cromosoma X y uno Y, como todos los hombres –las mujeres tienen dos cromosomas X–, además de 22 pares de cromosomas no vinculados al sexo. Pero debido a una falla en un gen en un cromosoma no sexual, su organismo produce una cantidad muy baja de la enzima 5 alfa-reductasa tipo II. Como consecuencia de ello, sus genitales masculinos no se habían formado completamente y exhibían un aspecto femenino, lo que llevó a que la anotaran como mujer.

Su problema –actualmente está controlado, aunque las células siguen portando esa deficiencia– expresa uno de los 23 tipos de trastornos del desarrollo sexual (DSD) cuyos posibles orígenes, evolución, síntomas y tratamientos, Berenice, Arnhold, Elaine María Frade Costa y Sorahia Domenice presentaron a finales de 2009 en un artículo publicado en la revista Clinical Endocrinology. Dicho trabajo, que reúne 30 años de experiencia del propio grupo junto a otros trabajos realizados en Brasil y en otros países, muestra de qué manera los defectos genéticos pueden generar desvíos metabólicos que aumentan o disminuyen la producción de hormonas masculinas e inducen la formación de órganos sexuales masculinos y femeninos, parciales o completos, en un mismo individuo.

Los relatos que acompañan a los diagnósticos normalmente llegan con la carga de la angustia los padres, que nunca supieron decir con seguridad si el bebé que vieron nacer era niño o niña. Berenice recuerda que saber el sexo de un recién nacido es importante no solamente para responder a una de las primeras preguntas que los padres escuchan después de que nace su hijo o hija. Es una información esencial para decidir qué nombre darle al bebé y como tratarlo al niño, ya que muchos adjetivos y sustantivos de nuestro idioma tienen género (masculino o femenino). Todo eso contribuye a definir la identidad psicológica de los niños.

Según ella, normalmente esos niños con ambigüedad sexual llegan con sus historias de rechazo. Antes eran peyorativamente llamados hermafroditas o pseudohermafroditas. El hecho de exhibir genitales masculinos y femeninos hace que muchas niñas sean anotadas y vivan como niños, y que muchos niños vivan como niñas. Es fácil confundir el sexo de los recién nacidos con ambigüedad sexual, pues “los genitales a menudo no son bien examinados en el momento del nacimiento y las niñas, principalmente las prematuras, muchas veces exhiben un clítoris aparentemente hipertrofiado”, dice.

Los genes ubicados en los cromosomas sexuales (X e Y) o en cualquier otro de los 23 pares de cromosomas de una célula humana normal, pueden tener defectos –o mutaciones– y causar uno de los 23 tipos de DSD. Dichos trastornos se refieren a un grupo heterogéneo de problemas, advierten Martine Cools, de la Universidad de Gent, Bélgica, y tres investigadores de Holanda, en un estudio publicado en mayo de 2009 en la revista World Journal of Pediatrics. Los mismos defectos genéticos pueden ocasionar signos y síntomas distintos, y por otro lado, un cuadro clínico similar puede está relacionado con genes diferentes. En un solo gen, el SRY, que actúa solamente durante los primeros días de la vida intrauterina, pueden producirse 53 alteraciones que perjudican el desarrollo sexual. Otras mutaciones pueden disminuir o aumentar la producción de las hormonas esteroides sexuales, de las cuales la más importante es la testosterona, o de compuestos como el colesterol, un precursor de estas hormonas.
En un estudio de 2004, el grupo de la USP presentó 14 mutaciones en ocho genes que impiden la producción de hormonas vinculadas al desarrollo sexual. La médica Ana Claudia Latronico, que estuvo al frente de ese trabajo, asoció cada mutación a las respectivas manifestaciones externas, con base en la evaluación de casi 400 niños, adolescentes y adultos de todo el país y de países vecinos atendidos en la USP.

Bajo la coordinación de Tânia Bachega y Guiomar Madureira, el equipo identificó 18 mutaciones –al menos cuatro de ellas específicas de la población brasileña– que pueden desencadenar la forma más común de trastorno de desarrollo sexual, la hiperplasia adrenal congénita virilizante, caracterizada por el desarrollo excesivo del clítoris, a punto tal de asemejarse a un pene.

LAURA DAVIñAEste trastorno del desarrollo sexual es el resultado de mutaciones en el gen CYP21A2, ubicado en el cromosoma 21 (no sexual), que reducen la producción de la enzima 21-hidroxilasa. Como consecuencia de ello, las glándulas suprarrenales producirán menor cantidad de una hormona, el cortisol, que la que deberían, y más de otra, la testosterona. Las niñas sufren una virilización de los genitales en el transcurso de la vida uterina –nacen con el clítoris hipertrofiado y una bolsa escrotal sin testículos recubriendo la vagina– y pueden ser registradas como niños cuando no se detecta esta alteración de entrada al nacer. Debido a alteraciones en ese mismo gen, los niños pueden padecer una forma de hiperplasia que no desencadena la ambigüedad sexual, pero puede implicar en una pérdida intensa de sal, a punto tal de causarles lesiones cerebrales o la muerte por deshidratación en caso de que no se los trate a tiempo.

Una de cada 15 mil personas tiene o debería padecer esa forma de hiperplasia, de acuerdo con los estudios realizados en Europa y en Norteamérica.  Los estudios en Brasil son raros. “La genetista Elizabeth Silveira, co-dirigida por Tânia Bachega, analizó muestras de sangre de recién nacidos extraídas en el estado de Goiás, donde se efectúa la prueba del talón como rutina para detectar la deficiencia de la 21-hidroxilasa, y arribó a la conclusión de que la incidencia anual de hiperplasia en Brasil es de un caso por cada 10 mil nacidos vivos”, dice Berenice. Por lo tanto, al menos 840 casos deberían haber sido diagnosticados en las universidades paulistas y de otros estados. El HC de la USP, que habría recibido el mayor número de casos, solamente registró 380.

“Los padres tienden a esconder o a negar los trastornos del desarrollo sexual de sus hijos, pues admitirlos puede ser doloroso emocionalmente, y la mayoría de los portadores de trastornos del desarrollo sexual solamente llegan acá cuando ya son adolescentes o adultos”, dice Berenice. En una situación extrema, hace menos de un año, ella atendió una mujer de 70 años que exhibía ambigüedad sexual y solamente resolvió exponer su problema después de que la madre, que no la dejaba hacerlo, murió.

“Cuanto más temprano posible se haga el diagnóstico y se deshaga la ambigüedad sexual, mejor, preferentemente antes de los dos años de edad, cuando los niños aún no han afianzado las nociones de sexo y género”, dice la psicóloga Marlene Inácio, que trata a personas con ambigüedad sexual en el HC desde hace 28 años. Antes, comenta Inácio, el diagnóstico que suministra la base para el tratamiento podía tardar entre seis meses y un año en salir. “Hoy en día los resultados de los análisis de laboratorio salen en una semana”, dice.

En su tesis doctoral, Marlene reunió los relatos de 151 personas portadoras de ambigüedad sexual atendidas en el HC, de las cuales 96 son genéticamente hombres (XY) y 55 genéticamente mujeres (XX), con edades entre 18 y 53 años. Su propósito, mediante la aplicación de un cuestionario de 121 preguntas, era verificar de qué manera vivieron estas personas durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta, antes y después de haber sido diagnosticadas y tratadas, y si lograron adaptarse desde el punto de vista psíquico, social y sexual con el sexo que adoptaron.

Marlene llega a la conclusión de que en general están bien. Muchas se casaron o pretenden casarse. Los hombres con ambigüedad sexual son estériles, debido a la baja fertilidad del líquido seminal o como consecuencias de la cirugía correctiva, pero dos tuvieron hijos mediante una fertilización in vitro con su propio semen. De un grupo de 20 mujeres portadoras de alguna de las formas del trastorno del desarrollo sexual 46,XY, 18 cambiaron de sexo y actualmente son varones.
Tal es el caso de otra María, que llegó desde el interior de Bahía hace más o menos tres años. Tenía la voz gruesa de un hombre, hombros anchos y brazos fuertes de tanto trabajar en el campo. Vivió hasta los 16 años aislada en un cuarto en el fondo de la casa, con poco contacto con la familia, y no sabía leer ni escribir. “Psicológicamente era un hombre, y prefirió ser varón porque necesitaba tener fuerza para oponerse a los padres que la habían hecho vivir como mujer”, comenta Marlene. “Tenía el clítoris grande, y según decía, le daba placer sexual, y quería ser mecánico.”

En otro estudio, María Helena Palma Sircili, una de las médicas del grupo, verificó que de las 65 personas con cariotipo 46,XY (genéticamente varones, pero socialmente mujeres) operadas desde 1964 hasta 2008 en el servicio de urología del HC de la USP, el 90% manifestó su satisfacción con el sexo que habían adoptado y se habían ajustado al cambio; el 69% de las que optaron por el sexo masculino y el 29% de las que prefirieron el femenino estaban casadas. Este estudio, que saldrá publicado en el Journal of Urology, aportó una constatación que sorprendió al propio equipo: la calidad de la actividad sexual no depende del tamaño del pene.

Los hombres que tenían ambigüedad sexual pueden no tener los genitales tan desarrollados como los de otros varones, y no se quejaron. “Fue una sorpresa, porque los urólogos dicen que a menudo los varones, aun cuando no tienen trastornos sexuales biológicos, se quejan del tamaño de sus penes”, dice Berenice. Marlene adjudicó este resultado a una satisfacción mayor con la identidad masculina y no simplemente a las dimensiones del pene: “Nuestro trabajo de asesoría psicológica plantea la explotación de otras posibilidades de satisfacción sexual, de erotización del cuerpo entero y no sólo de los genitales”.

Estos resultados animan a Berenice y su equipo a encarar nuevas situaciones. Y una de ellas fue planeada y ya se encuentra en marcha, bajo la coordinación de Elaine: son las investigaciones con un pequeño pez de agua dulce, el danio cebra, también conocido como “paulistinha”, cebrita, o Danio rerio, con el cual pretenden estudiar el surgimiento de trastornos sexuales del desarrollo. Otra situación fue inesperada: en un congreso realizado el año pasado en Estados Unidos, a Berenice la invitaron a participar en un equipo de cinco asesores del Comité Olímpico Internacional. Tenían que ayudar a resolver un problema difícil: ¿una atleta portadora de ambigüedad sexual puede correr entre mujeres? La conclusión a la que arribaron es que sí, que puede “si la corredora está en tratamiento, con niveles de testosterona normales para las mujeres”, dice Berenice. Otra propuesta de los médicos para el Comité Olímpico: “No podemos impedirles a los que tienen genitales ambiguos su participación en ninguna modalidad esportiva”.

Estos estudios expresan un estilo de trabajo que valora la elección de los padres de los niños con ambigüedad sexual o de los propios adultos con estos trastornos. El darles voz a los padres implica darles un lugar a las expectativas frustradas con hijos que murieron al nacer o con niñas que llegaron en un lugar imaginado para niños. “Antes de que el hijo nazca, la madre imagina qué va a ser ese bebé; el bebé existe primero en su mente”, dice la psicoanalista Norma Lottenberg Semer, profesora de la Universidad Federal de São Paulo y miembro asociado de la Sociedad Brasileña de Psicoanálisis de São Paulo. “Qué serán los hijos en términos sexuales y psíquicos, es algo que en parte es reflejo de la fantasías, los sentimientos y los pensamientos de los padres.”

“Las conductas de tratamiento se establecen en forma consensuada entre los padres y el equipo multidisciplinario”, dice Berenice. En el diagnóstico, según ella, participan endocrinólogos, cirujanos, clínicos, biólogos, psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales. “Cuando no hay consenso entre la orientación médica y el deseo de los padres, el deseo de los padres debe ser respetado.”

Una vez su equipo trató a una niña recién nacida, que actualmente tiene 11 años y que tenía hiperplasia adrenal congénita, con un clítoris similar a un pene, y que había sido registrada como niño. Según Marlene, los padres decidieron que ella sería varón y no aceptaron la orientación de cambio al sexo social femenino pues alegaron que ya tenían dos hijas y deseaban un hijo. Esa elección tuvo también otra razón. “La mamá creía que ser mujer era sinónimo de sufrimiento y convivía con la culpa, como el marido decía, de haber tenido un niño anormal”, cuenta Marlene. En la cirugía, los médicos removieron los ovarios y el útero de esa María, que tendrá que tomar hormonas masculinas durante toda la vida adulta, ya que su organismo no las produce.

Cuando son adultos, ellos mismos eligen qué sexo quieren mantener. Fue así con otra María con deficiencia de la enzima 5 alfa-reductasa II que apareció con un pañuelo de colores cubriéndole su pelo corto, con camisa masculina abotonada hasta el cuello y sostén con relleno. María se había enamorado de otra empleada de la casa donde trabajaba como empleada doméstica. En el hospital, se vistió de hombre y le gustó. También adoptó otro nombre: Moacir. “Vimos esa transformación inmediata, fue hermoso”, cuenta Marlene. “El sexo social de Moacir era femenino, pero el sexo psíquico era masculino”. Según Marlene, Moacir se casó y es feliz.

El diagnóstico para la definición del sexo o de la ambigüedad sexual incluye siete puntos. Algunos son biológicos, como los niveles de hormonas y las estructuras genitales externas e internas. Otros son subjetivos, como el sexo social –con el cual un individuo es reconocido por las otras personas– y la identidad de género,  es decir, si esa misma persona se asume psíquicamente como hombre o como mujer. “La identidad de género es ser y al mismo tiempo sentirse hombre o mujer”, dice Marlene. Una persona que solamente se siente varón o mujer sin tener ningún trastorno biológico ni la identidad sexual correspondiente, puede tener el trastorno psíquico de identidad de género.

En una de estas vertientes, el transexualismo, una persona biológicamente normal tiene la convicción de pertenecer al otro sexo, sin aceptar el propio. “El transexualismo no está asociado a cuestiones genéticas”, dice Norma. “Es más un problema de identidad que de sexualidad”. Son los varones que dicen que son mujeres en cuerpos de hombre. El más famoso transexual brasileño, Roberta Close, después de muchas cirugías para convertirse en mujer, obtuvo en 2005 el derecho de hacerse otra partida de nacimiento, cambiándose el nombre de Luís Roberto Gambine Moreira por el de Roberta Gambine Moreira y el género, de masculino por femenino.

LAURA DAVIñAEl homosexualismo constituye otro universo distanciado de los trastornos biológicos. En este caso, la identidad de género se mantiene: son varones o mujeres que se aceptan como varones o mujeres y eligen a otros varones o mujeres como objetos amorosos. En tanto, en los travestis la identidad de sexo es estable, pero la de género es fluctuante: los travestis saben que son varones, pero pueden a veces comportarse como mujeres.

En el hospital de la USP, solamente después del diagnóstico y de la elección del sexo que se adoptará se deshace la ambigüedad sexual, mediante una cirugía de corrección genital externa masculina o femenina, seguida de la reposición hormonal. “No queremos meramente tratar y resolver, sino entender las causas de un problema, examinando los datos y la historia personal de cada paciente, elaborando una hipótesis y a partir de allí solicitar los estudios”, dice Berenice. “De nada sirve pedir exámenes y más exámenes sin una hipótesis que ha de investigarse. Solamente investigamos los posibles genes implicados en un problema una vez que tenemos en manos el diagnóstico hormonal. De no ser así resulta caro e inútil”. Ella dice que no pretende formar médicos solamente, sino investigadores médicos.

Fue lo que pasó con ella. Berenice llegó al Hospital del Servidor Público Estadual en 1972 para cursar el sexto año de la carrera de medicina que había cursado hasta ese momento en la Universidad Federal del Triângulo Mineiro, en Uberaba, Minas Gerais. Volvió un año después para hacer la residencia médica en el Hospital de Clínicas de la USP y conoció a Walter Bloise, quien en la época se encargaba de los entonces así llamados casos de intersexo.

“Aprendí mucho más que medicina con el doctor Bloise”, recuerda. “Aprendí que debemos abordar esos problemas con simplicidad y con tranquilidad, como si fuesen una enfermedad cardíaca o un labio leporino.”

En esa época, los estudios de niveles de hormonas se hacían en las clínicas de los propios médicos cuando era posible, ya que no había un laboratorio de endocrinología en el hospital. Un día, Antonio Barros de Ulhoa Cintra, jefe anterior de Endocrinología, que había sido rector de la USP y presidente de la FAPESP, le pidió un estudio del nivel hormonal de un paciente. Ella le contestó:

– Como usted sabe, no medimos hormonas acá en el hospital.

– En mi época, yo andaba con un tubo con sangre de paciente en el bolsillo para medir el calcio.

– Ahora solamente contando las hormonas, son 30. Necesitamos un laboratorio, doctor Cintra.

Emílio Matar, otro profesor, se enteró de este diálogo y decidió comprar dos aparatos de medición del nivel de hormonas. Bloise la incentivó: “¿Por qué no arma un laboratorio?”. Y así lo hizo, en colaboración con el profesor Wilian Nicolau. Actualmente, los 80 empleados e investigadores de su equipo se encargan de la medición de 60 hormonas para todo el hospital. Ahora ella pretende ampliar la discusión online de casos con sospecha de DSD con otros médicos, especialmente pediatras, de todo el país; por internet, para que las personas con trastornos del desarrollo sexual sean identificadas y tratadas enseguida.

Otra batalla que le espera –a ella y a todo el equipo– es la implementación del diagnóstico en recién nacidos de las alteraciones 21-hidroxilasa, la enzima que causa la hiperplasia adrenal congénita virilizante en el estado de São Paulo. “Es un test que cuesta sólo 5 reales y puede evitar errores en el diagnóstico del sexo en el nacimiento y también la mortalidad, que afecta principalmente a los niños que nacen con los genitales masculinos normales y no son detectados.”

El proyecto
Diagnóstico molecular de trastornos de la diferenciación sexual (1997/01196-1); Modalidad Proyecto Temático; Coordinador Berenice Bilharinho Mendonça – USP; Inversión R$ 608.743,81

Artículo científico
MENDONÇA, B.B. et al; XY disorders of sex debelopment (DSD). Clinical Endocrinology. 2009, 70(2):173-87.

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