En una trayectoria construida entre el universo de la investigación académica y la atención clínica, la psicóloga y psicoanalista Maria Cristina Machado Kupfer, del Instituto de Psicología y de la Facultad de Educación de la Universidad de São Paulo (IP-FE-USP), desarrolló en la década de 1990 el concepto de educación terapéutica, que ha propiciado la inclusión de los niños psicóticos y autistas en la sociedad mediante la atención en grupos combinada con actividades escolares. Machado Kupfer, quien durante la dictadura militar (1964-1985) fue perseguida por su militancia en el movimiento estudiantil, y que trabajó como profesora invitada en la Université París Nanterre, de Francia, trasladó su preocupación con lo social y lo colectivo a su labor en la psicología.
Especialidad
Psicología y psicoanálisis
Institución
Universidad de São Paulo (USP)
Estudios
Título de grado (1974), maestría (1982) y doctorado (1990) en psicología en la USP
Producción
88 artículos científicos, 3 libros, 17 obras coordinadas y 66 capítulos de libros. Dirigió y supervisó más de 80 proyectos de iniciación a la investigación científica, maestría, doctorado y posdoctorado y fundó Lugar de Vida, una institución de referencia en la atención de niños autistas y psicóticos
Desde hace al menos tres décadas, la base de sus investigaciones y su atención clínica abarca el trabajo en grupo con niños de diferentes franjas de edad y cuestiones psíquicas. Al considerar al autismo una manera de ser y no un trastorno, la investigadora indaga en las divergencias existentes en Brasil, entre el psicoanálisis y otras disciplinas como la neurociencia y la psiquiatría. En algunos casos, argumenta, la búsqueda de estrategias que les permitan a los autistas establecer lazos sociales puede ser más eficiente que el uso de medicamentos.
Nacida en la ciudad de São Paulo, madre de dos hijos y abuela de cuatro nietas, Kupfer coordinó el desarrollo de indicadores para estandarizar la atención psicoanalítica y tendió puentes entre el conocimiento académico y la formulación de políticas públicas centradas en la salud mental infantil. En la siguiente entrevista, concedida a Pesquisa FAPESP en dos sesiones, una presencial y otra por videoconferencia, habla de la importancia del desarrollo de políticas y acciones que permitan ampliar la inserción de los niños con discapacidad en la escolaridad regular.
¿De dónde viene su interés por los niños?
Soy hija de docentes vinculados a la cultura francesa. Mi madre era profesora de francés y mi padre pianista y profesor de historia del arte. Dos de mis cuatro hermanas y yo asistimos a escuelas francesas. Eso me ha dejado una marca, porque me aportó una manera específica de estructurar el pensamiento y la escritura. El hecho de haber sido cinco mujeres y haber vivido en grupo durante la niñez también fue importante. La infancia determina las elecciones y la vida futura. Tuve una educación que privilegiaba lo colectivo, lo social y la igualdad. Mi gusto por el desarrollo del trabajo en grupo, en el psicoanálisis, proviene de este legado familiar. Otra experiencia que me marcó mucho fue haber convivido durante mi infancia con un niño autista, hijo de una amiga de mi madre. No entendía qué le sucedía a ese chico, que tenía mi misma edad pero no jugaba con nosotros. Tengo claro que fue él quien despertó mi curiosidad y, en cierto modo, eso influyó después en mis intereses de investigación. Hace 60 años, a diferencia de lo que ocurre hoy en día, no era común ver autistas en la calle. Solían quedarse en casa.
¿Tiene hijos?
Sí. A mi marido, el periodista José Paulo Kupfer, lo conocí durante una excursión por el río São Francisco, en el nordeste brasileño. Nos casamos en 1972 y tenemos dos hijos que nos han dado cuatro nietas. En 1973, cuando cursaba el último año de la carrera en el Instituto de Psicología de la USP, nos mudamos a una casa contigua a la de una compañera de la facultad. Yo no lo sabía, pero agentes del gobierno militar la buscaban por su participación en la lucha armada. Terminamos presos.
En la dictadura, fui encarcelada y torturada. Mi padre me envió una rosa porque no quería que olvidara la civilidad humana
¿Ustedes tenían alguna militancia política?
Mi marido había tenido alguna actividad política en Río de Janeiro, pero no en la lucha armada, y yo formaba parte del movimiento estudiantil. Hasta que un día, agentes de la Operación Bandeirantes [Oban] nos llevaron detenidos a los tres. Estuvimos presos durante semanas en la sede de la Oban, en São Paulo. Me torturaron con picana eléctrica y otras cosas. Incluso después de haber sido sometida al terror, tardaron en liberarme porque creían que podría dar aviso a otras personas que estaban buscando. Uno de los torturadores a cargo de las sesiones era un tipo supuestamente cristiano, ya que así él lo declaraba. Cristiano y torturador, simultáneamente, como si eso fuera posible. Cuando mis padres supieron dónde me tenían prisionera, mi madre me envió algunas cosas que consideraba importantes, como artículos de higiene personal y ropa. Mi papá me mandó una rosa. Al enterarse de esto, ese torturador se sintió profundamente afectado. Después de esto, durante todo el tiempo que permanecí encarcelada, pasaba cada día a recitarme poemas. Yo tenía 21 años y estaba furiosa por tener que oír al mismo sujeto que, días antes, había comandado las sesiones de tortura con descargas eléctricas. El ingreso de una flor en aquel escenario de terror, persecuciones y gente muriendo fue un hecho impactante. Una no puede comer ni vestirse con una rosa, pero mi padre no quería que olvidara la civilidad humana. Con este gesto, me señaló un camino para fortalecerme frente al horror que supusieron los años de la dictadura. Esa historia me marcó mucho. Esta es la primera vez que hablo públicamente de ello.
¿Cuánto tiempo estuvo presa?
Dos semanas. Mi marido algo más. Los agentes de la represión estaban interesados en “investigar” sobre la guerrilla y los movimientos armados. Mi vecina estuvo mucho tiempo más y fue muy golpeada. Cuando salió, se marchó directamente al exilio. Nunca más volvió a Brasil.
¿Cuándo descubrió su vocación para el psicoanálisis y la educación?
Me recibí en la carrera de psicología en el Instituto de Psicología de la USP en 1974. Poco después, el IP llamó a concurso para cubrir un cargo docente en el área de psicología escolar. No tenía muy claro si quería ser investigadora porque había tenido una experiencia negativa con la coordinación de un grupo en mi etapa como estudiante. Podría haber dejado de lado la carrera académica cuando me gradué, pero, como nosotros sabemos, la verdadera vocación no necesariamente es aquello en lo que a uno le va mejor, sino ese campo que presenta obstáculos, enigmas y retos. Aprobé el concurso para el cargo en 1975, pero me tardé años para reconocerme como investigadora y que me reconozcan como tal. Cuando impartí un seminario en la asociación Analyse Freudienne, de París, de la cual soy miembro, el director dijo: “Tenemos delante de nosotros a una verdadera investigadora”. Siempre quise trabajar con la educación y me decanté por estudiar psicología porque pensaba que esta me proporcionaría más instrumentos para lidiar con los niños. En 1988, junto al psicoanalista Leandro de Lajonquière, fundé el Laboratorio de Estudios e Investigaciones Psicoanalíticas y Educativas sobre la Infancia [Lepsi], en la USP. Desde entonces, este campo de estudios no ha hecho más que crecer.
Usted es autora de obras de referencia con niños autistas. ¿Cómo definiría al autismo?
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría define a los autistas como individuos con problemas de comunicación e inclusión social, y patrones conductuales estrictos y repetitivos. El origen del autismo es neurológico. Los psiquiatras y neurólogos generalmente lo entienden desde un punto de vista determinista. Es decir, para la mayoría de ellos, desde el momento en que un niño presenta este trastorno en su desarrollo neurológico, su destino como autista está sellado. Consideran al autismo un trastorno, una enfermedad a la que hay que tratar con medicamentos y reeducación. Los psicoanalistas coinciden en que el autismo es un trastorno ligado al desarrollo neurológico. Pero a partir de este diagnóstico médico, añadimos una dimensión más: la psíquica. Afirmamos que todo ser humano posee un cuerpo que se desarrolla y una psique que se construye en torno a este cuerpo.
¿Los psiquiatras y neurólogos refutan ese enfoque?
Algunos sostienen que los estudios vinculados a la mente no son claros y aportan pocas evidencias que permitan afirmar que construimos un aparato mental, una mente. Ya hace más de un siglo que el psicoanálisis está abocado a estudiar la construcción del aparato psíquico y tratamos de entender cómo este se desarrolla en una persona autista. Se trata de un desarrollo diferente al que estamos acostumbrados a ver en las personas que no son autistas. Los psicoanalistas entienden que el autismo es un modo de ser y no una enfermedad. El psicoanálisis considera que la construcción psíquica se plasma a partir de la relación con el otro, o sea, no está determinada solamente por los aspectos biológicos. Esto significa que el autismo no es tan solo el resultado de problemas en el desarrollo neurológico, sino también producto de los desafíos que supone dicha construcción psíquica.
Entendemos al autismo como un modo de ser y no como una enfermedad. Su origen es neurológico, pero también deriva de la construcción psíquica
¿Cómo se desarrolla el aparato psíquico en una persona autista?
El psicoanálisis trabaja con la idea de que el psiquismo del ser humano se construye a través de la relación con el otro. Y los problemas en el desarrollo neurológico de los individuos autistas dificultan la relación del niño con el otro. Por eso, esa relación debe constituirse de una manera diferente a la que funciona para otros niños. Los autistas reciben los estímulos sin filtro, no consiguen integrarse a grupos y tienen dificultades de lenguaje. Están en el mundo, quieren estar, pero no lo logran y entonces huyen del mismo permanentemente. Así, los intercambios fallan y el niño autista no logra entablar un contacto activo con otras personas, no responde ni ofrece estímulos a los otros. Su construcción psíquica se basa en la repetición, la regularidad, la invariabilidad o la inmutabilidad. Crean un mundo inflexible y todo aquello altera el orden les molesta enormemente. Por ello, su construcción psíquica es fruto de la dificultad para coexistir con los demás en el mundo. Por ende, si entendemos al autismo como una construcción psíquica, no podemos denominarlo enfermedad.
Si no se trata de una enfermedad, ¿puede hablarse de una cura?
El psicoanálisis trabaja con la idea de que el autista desarrolla su aparato psíquico para defenderse de la enorme dificultad que le plantea estar con los otros y procura que la persona cree lazos sociales sin sufrir. No se trata de buscar una cura, es decir, no buscamos sacar a un niño del autismo. La estructura del autismo estará presente durante toda su vida, pero puede mitigarse mediante tratamientos terapéuticos que ayuden al individuo a mejorar su defensa en relación con la angustia de estar con los otros.
¿Quiénes fueron los pioneros en la investigación del autismo?
En el siglo XIX, cuando se desarrolló la psiquiatría, todavía no se hablaba de autismo porque a los individuos con esta condición se los incluía genéricamente en la lista de personas con discapacidad. En 1846 se llevaron a cabo los primeros estudios para identificar las diferencias entre las distintas discapacidades. Solo a partir de 1943, con los estudios del austríaco Leo Kanner [1894-1981], se empezó a hablar de autismo. Kanner se radicó en Estados Unidos y fue un psiquiatra con fuerte influencia psicoanalítica, que describió los primeros 11 casos conocidos de autismo. El psicoanalista austríaco Bruno Bettelheim [1904-1990] también realizó aportaciones en este sentido al establecer conexiones entre el autismo y las relaciones familiares. Sin embargo, pasó a la historia como aquel que acusó a las madres de ser las responsables del autismo de los hijos, debido a una interpretación un tanto errónea de sus ideas. Al final de su obra, decía que la no reacción del niño es lo que lleva a su madre, hacia el final del primer año de vida, a distanciarse de él.
¿Por qué esa atención en las madres?
La madre es la responsable del establecimiento de las primeras relaciones del bebé con el mundo externo. Un bebé de 6 meses ya responde a los estímulos de su madre, al sonreírle cuando la ve, o al reír cuando le hace cosquillas en su barriga. O incluso más tarde, cuando el niño está en la calle y señala a un perro para mostrárselo a su madre. A estas relaciones las llamo placer compartido. Para los psicoanalistas, el placer compartido es la base de toda la construcción psíquica. Y los bebés con riesgo de evolución al autismo no reaccionan a estos estímulos.
¿Hay más autistas en la sociedad actualmente o ahora el diagnóstico es más preciso?
A finales del siglo XX, la proporción era de cuatro personas autistas cada 4.000 individuos. Pero actualmente, en Estados Unidos, por ejemplo, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades [CDC, por su sigla en inglés] estiman que hay un autista por cada grupo de 60 personas. Es una diferencia astronómica. Hemos aprendido a diagnosticar mejor, pero los diagnósticos también han crecido en forma desmesurada. Muchos médicos se apresuran a diagnosticar el autismo ya en la primera infancia, para que el niño empiece a tomar una medicación lo más pronto posible. Durante la pandemia, por ejemplo, la cantidad de diagnósticos de autismo aumentó mucho, cuando lo que en realidad ocurrió es que los niños simplemente estaban más quietos.
Cuanto más diverso es su entorno, tanto mejor es para el autista. Al percibir la diferencia con los otros, construye la conciencia sobre sí mismo
Usted ha desarrollado diversos estudios comprendiendo psicoanálisis y educación. ¿Podría hablar de ellos?
Desde que comencé a ejercer la docencia en la USP, pretendía introducir en Brasil un modelo francés de atención grupal para niños psicóticos y autistas, al cual se lo asocia con la inclusión escolar. En los años 1990, el movimiento de inclusión escolar era incipiente en Brasil. Basándome en ese modelo francés, en 1992 creamos un grupo de trabajo en el IP que ofrecía atención para niños de diferentes edades con problemas de aprendizaje, autistas y psicóticos. Nuestro tratamiento contaba con una base psicoanalítica, pero también incluía la participación de pedagogos y fonoaudiólogos. El objetivo era conseguir que esos niños pudieran establecer lazos con otras personas sin la angustia y las defensas que suelen tener. La atención se combinaba la ida a la escuela, que también produce efectos en la reestructuración psíquica. A esta propuesta la denominamos educación terapéutica, una noción que yo desarrollé.
¿Fue este trabajo el que dio origen a Lugar de Vida, el espacio que se convirtió en una referencia para el tratamiento y acompañamiento escolar de niños y jóvenes con distintos tipos de problemas psíquicos?
Así es. En 2017 dejamos de atender en la USP y el trabajo pasó a desarrollarse en Lugar de Vida, que funciona en São Paulo como una clínica privada y apunta a posibilitar la inclusión en el ámbito escolar y cotidiano de estos niños. Seguimos atendiendo a grupos heterogéneos y nuestros profesionales establecen un diálogo con las escuelas, ocupándose de que estas reciban de una manera adecuada a las personas con problemas psicológicos, que a menudo pueden ser agresivas o presentar dificultades severas de aprendizaje. La escuela se ocupa de la educación formal, y en Lugar de Vida realizamos la educación terapéutica. La escuela regular colabora con la construcción psíquica en varias dimensiones, ayudando al niño a organizar su visión del mundo. Mediante este trabajo conjunto, muchos niños comenzaron a adquirir conocimientos, se alfabetizaron. En Lugar de Vida trabajamos con líneas de intervención temprana que permiten influir en el desarrollo de los bebés autistas a partir de los seis meses de edad, haciendo frente a la dificultad para estar con otros y relacionarse. La idea es apoyar a estos bebés desde un principio para que no creen defensas tan duras. Asistimos a niños de cuatro años que están empezando a buscar el placer compartido, a construir relaciones atravesadas por el placer. Por supuesto, a su manera. También contamos con el proyecto Escuelas Protagonistas, en el que participan 10 escuelas privadas y con el cual realizamos un trabajo conjunto de educación terapéutica. Con el apoyo de la FAPESP, hemos publicado dos libros sobre las prácticas inclusivas en estas instituciones.
¿Cuál es la importancia de la escuela en la vida de un niño autista?
Antes se pensaba que los demás niños obstaculizaban a los autistas porque les inducían estímulos que estos no podían afrontar. Poco a poco, las investigaciones han hecho evidente que los niños autistas están atentos a los demás niños. Al principio, de manera sesgada, pero siempre interesados en observar lo que hacen los otros. A partir de esta convivencia, en segunda instancia, los autistas pasan a imitar los gestos de otros alumnos. Hemos notado que esta imitación puede llegar a transformarse en identificación, que los niños autistas construían su subjetividad en la relación con sus compañeros. En este sentido, cuanto más diverso y heterogéneo sea el entorno, tanto mejor será para el autista, pues al percibir la diferencia con los demás, logra constituir la conciencia sobre sí mismo. Hoy en día sabemos que es mucho más fácil para un niño aprender con un par que hacerlo con un adulto.
Usted ha desarrollado estudios que permitieron ampliar la presencia del psicoanálisis en las políticas públicas orientadas a la salud mental. ¿Cómo llegó a hacerlo?
Una de esas investigaciones se llevó a cabo entre 2000 y 2008 y consistió en la creación de los Indicadores de Riesgo para el Desarrollo Infantil [Irdi]. Por sugerencia del Ministerio de Salud, presentamos un proyecto al Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico [CNPq] y a la FAPESP, que fue aceptado. Estructuramos un grupo de trabajo bajo mi coordinación en el que participaron especialistas de diez capitales de estados. Partimos de supuestos teóricos psicoanalíticos sobre la constitución psíquica de los niños de hasta 36 meses para elaborar 31 indicadores clínicos aptos para detectar signos precoces de problemas psíquicos del desarrollo infantil, que pueden observarse en los primeros 18 meses de vida. La idea del Ministerio de Salud era incorporar esos indicadores a la libreta sanitaria infantil, para que sirviera de ayuda a los pediatras. Uno de los indicadores que utilizamos incluye la noción del placer compartido. Merced a este, podemos detectar si el bebé está inmerso en un proceso de retraimiento relacional. Algunos indicadores pasaron a formar parte de la libreta sanitaria infantil en 2017. Entre 2017 y 2019, también gracias a una financiación de la FAPESP, elaboramos otro instrumento llamado Seguimiento Psicoanalítico del Niño en Escuelas, Grupos e Instituciones [Apegi, por sus siglas en portugués]. En el Apegi, sistematizamos las metodologías de diagnóstico y seguimiento del psicoanálisis con niños a partir de los 4 años y propusimos lecturas, a través de los diversos fenómenos observados por el psicoanalista, del proceso de constitución subjetiva, que se articula con el desarrollo del niño.
¿Por qué es importante contar con tales instrumentos?
El protocolo Irdi puede ser utilizado por médicos, psicólogos, fonoaudiólogos y otros profesionales de las áreas de la salud y la educación para realizar un seguimiento del desarrollo psíquico. En el caso del Apegi, solamente pueden utilizarlo los profesionales versados en el psicoanálisis. Para ambos es necesaria una capacitación, que está disponible en cursos impartidos por profesionales acreditados. Desafortunadamente, el poder público aún no brinda capacitación gratuita. Esta es una batalla que debe librarse. Estos instrumentos hacen posible la creación de una vía intermedia entre la metodología del psicoanálisis, que se basa en un caso único, y depende de cada psicoanalista y de cada paciente, y una metodología como la de la medicina.
El psicoanálisis brasileño hoy en día es reconocido. Tenemos más psicoanalistas aquí en la academia que los que tiene Francia
¿Cuál es su evaluación sobre el desarrollo del psicoanálisis en Brasil, desde que usted empezó?
Circulé bastante por las universidades francesas, gracias a diversos proyectos de cooperación, sobre todo entre 2000 y 2015. Siempre noté una postura hasta cierto punto colonialista por parte de los franceses. Esto significa que ellos, en alguna medida, se consideraban a sí mismos la institución maestra del psicoanálisis. Pero esto ha cambiado y ahora el trabajo de los psicoanalistas brasileños es reconocido, especialmente por las investigaciones que se han llevado a cabo en las universidades. Al principio de mi trayectoria, también recuerdo que se decía que los psicoanalistas no sabían elaborar proyectos para conseguir financiación. Se les hacía difícil adaptar su lenguaje al de la investigación científica. Ya no es así, hoy en día vemos psicoanalistas que operan en distintos campos de la investigación científica. Incluso tenemos más psicoanalistas trabajando en las universidades que Francia.
¿Para cuáles interrogantes sus investigaciones aún no han hallado respuestas?
Estoy empezando a estudiar la sexualidad en los individuos con Asperger, que son los autistas de alto rendimiento. Para mí es un gran enigma cómo consiguen relacionarse. También sigo trabajando con los instrumentos, porque el Apegi está centrado en los niños a partir de los 4 años y el Irdi desde el año y medio de edad. En el medio tenemos una laguna. Con el apoyo de la FAPESP y la coordinación de Rinaldo Voltolini, mi colega en la Facultad de Educación, estoy llevando a cabo una nueva investigación con instrumentos que permitan evaluar a los niños desde los 18 meses hasta los 4 años. Tampoco disponemos de protocolos para trabajar con los niños de 18 a 24 meses, así que este es otro campo que sigue abierto.
¿Qué la motivó a escribir una novela sobre el autismo ambientada en el siglo XIX?
Enfrentamos grandes dificultades para establecer diálogos entre el psicoanálisis y las corrientes de la ciencia basadas en evidencias, como es el caso de la medicina. También existe un movimiento de padres que condenan y combaten al psicoanálisis. Entonces pensé en escribir sobre el autismo, pero en otra época, alejándome de las querellas contemporáneas y apoyándome en el lenguaje de la novela. El protagonista de mi libro, Arthur, es un autista que empieza a escribir. Para crear el personaje me basé en el modelo de los escritores autistas. Mi objetivo fue presentarles un modo de ver al autista a esas familias y a personas cuya visión es más cerrada, conductual y determinista al respecto de esta condición. Siempre me han gustado las lenguas portuguesa y francesa, así que fue un ejercicio placentero.
¿Cómo son actualmente las políticas públicas de salud mental para autistas?
A comienzos del milenio, el Ministerio de Salud intentó elaborar manuales basados en un enfoque psicoanalítico y progresista, que consideraba al autismo como un modo de ser, más que como una enfermedad. Entre 2011 y 2016 se desarrolló otro manual, partiendo de una mirada más cerrada que estipula que el autista necesita ser reeducado. Luego de ello, el desarrollo de políticas públicas orientadas al autismo se interrumpió, así como también las inversiones para que las escuelas regulares adopten prácticas inclusivas. En 2020 llegó a decretarse la inscripción de niños y adolescentes con discapacidad en cursos e instituciones especializadas, pero esta política acabó considerándose inconstitucional y poco después fue suspendida por el Supremo Tribunal Federal [la Corte Suprema de Justicia de Brasil]. Hace cuatro años teníamos al 80 % de los niños brasileños con discapacidad con su matrícula en escuelas regulares. No disponemos de datos actuales, pero es muy probable que ese porcentaje se haya reducido. Durante la pandemia, fueron los primeros en abandonar las escuelas.
¿Cuál fue el impacto de la pandemia de covid-19 en su vida?
Nunca he dejado de estar comprometida con aquello en lo que creo. Mi historia de la cárcel no hizo más que ahondar mi preocupación por lo colectivo, lo social, lo grupal. En el psicoanálisis, cuando señalamos una resistencia psíquica, la tendencia de quien la recibe es resistirse aún más. Hoy en día me siento algo alejada de la contienda política, así que he tratado de mantener esta postura en todos los debates en los que intervengo en el ámbito académico. Mi postura dentro de la universidad siempre ha sido combativa. Durante la pandemia, organicé la distribución de canastas básicas con un grupo de 120 personas. Armamos un promedio de 500 canastas y las distribuimos todos los meses en 12 puntos de la ciudad. Esto, para mí, representa algo de resistencia política. Ya que, por supuesto, la gente las necesita, pero al mismo tiempo esta iniciativa me hace sentir que formo parte de la sociedad civil y me opongo a la política económica del gobierno actual. Tenemos la esperanza de que el próximo gobierno se ocupe mejor del empleo y del hambre de nuestra población. Así que nos hemos propuesto utilizar esta misma red para distribuir libros y crear pequeñas bibliotecas en los sitios donde ahora llevamos alimentos.
