EDUARDO CESARVista desde afuera, la Unidad Básica de Salud (UBS) Jardim Boa Vista, ubicada a la vera de la autopista Raposo Tavares, es un típico puesto de atención médica de la periferia de una megalópolis como São Paulo. En sus tonos verdes y sus líneas rectas, esta amplia construcción exhibe el característico diseño arquitectónico austero y poco llamativo de los establecimientos públicos de salud. Internamente, el edificio es limpio y se encuentra en buen estado de preservación, aunque una mano de pintura y pequeñas refacciones no le vendrían mal. Al margen de un televisor de LCD en el hall de entrada, no exhibe lujos. Tiene la apariencia de un local sencillo y decente, frecuentado por habitantes de esa zona pobre de la ciudad, en su mayoría mujeres, niños y ancianos que se acercan por una consulta médica, una vacuna o un medicamento. En ese ambiente, la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP) está implementando una serie de prácticas y rutinas que apuntan a que la atención que brinda el Sistema Único de Salud (SUS) sea más humana y eficaz. Desde finales de 2008, la UBS Jardim Boa Vista es una de las unidades de salud cuya administración la municipalidad le transfirió a la facultad, como parte de un gran proyecto que aúna enseñanza, investigación y sobre todo mejora de la atención médica.
Todo empezó hace exactamente un año, el día 1° de octubre de 2008, cuando la FMUSP firmó un contrato de gestión con la Secretaría Municipal de Salud de la ciudad de São Paulo y asumió la tarea de reorganizar la atención que brinda el SUS en una parte de la zona oeste de la capital paulista, la microrregión que engloba a los barrios de Butantã y Jaguaré. La meta del Proyecto Región Oeste, nombre formal de la iniciativa, es transformar ese sector de la ciudad en un modelo de asistencia médica universal y jerarquizada y promover la integración del trabajo descentralizado de los centros de salud, los centros ambulatorios y las guardias de la municipalidad con la atención de mayor complejidad, a cargo de los hospitales públicos más estructurados. “La implantación del SUS en las grandes ciudades, como São Paulo y Río de Janeiro, ha sido muy difícil, y nuestra iniciativa puede tomarse como un laboratorio en tal sentido”, dice Alexandra Brentani, directora ejecutiva del proyecto, administradora de la FMUSP y especializada en la gestión de recursos de salud. Simultáneamente al trabajo gerencial, esta iniciativa tiene también como objetivo transformar los servicios de salud del área –donde viven alrededor de 420 mil personas, casi un 4% de la población total de la mayor metrópolis brasileña– en una valiosa plataforma destinada a la formación de médicos, y un lugar de estudios científicos de la facultad. Medidas en tal sentido ya están en marcha: tres asignaturas de grado y la residencia para convertirse en médico de familia, especialidad que aún no tiene la debida valoración, de la FMUSP, se dictan en centros de salud de Butantã y Jaguaré, y los habitantes de la zona se han convertido también en objeto de una serie de investigaciones médicas recién iniciadas en la universidad.
La zona oeste fue elegida como escenario para la implementación del proyecto por un motivo geográfico: la sede de la FMUSP y el complejo del Hospital de Clínicas (HC), administrado por la facultad, están dentro del área, más precisamente, en el entorno de la avenida Dr. Arnaldo, en Pinheiros. Eso sin contar con la Ciudad Universitaria, con sede en Butantã, donde se encuentran el campus de la USP, el Hospital Universitario (HU) y el Centro de Salud Escuela Samuel Pessoa. Con duración inicial de tres años, renovables por tiempo indeterminado, el proyecto prevé que progresivamente toda la red de atención médica de la municipalidad instalada en esa parte de la ciudad –14 UBS, cinco centros de Asistencia Médica Ambulatoria (AMA), un Centro Ambulatorio de Especialidades, dos centros de urgencias y un hospital– pase a ser administrada directamente por la FMUSP por medio de la Fundación Facultad de Medicina. Como el HU y el HC –este último, el hospital público de mayor estructura de la zona– ya están bajo el comando de la USP, la asociación con la municipalidad se hizo cargo de transferir la gestión de prácticamente toda la salud pública de la zona oeste a la Facultad de Medicina. Este año la municipalidad giró 47 millones de reales a esa fase del proyecto, cuyos gestores tienen autonomía para decidir cómo gastar los fondos. “Todas nuestras cuentas indican que es posible tener un sistema de salud mejor con la dotación de dinero que tenemos”, comenta Alexandra. “Con el proyecto, estamos implantando la teoría en la práctica.”
Las distorsiones y el SUS
Grosso modo, el Proyecto Región Oeste, una iniciativa institucional de la FMUSP, nace de dos grandes distorsiones, que están relacionadas y comenzaron a hacerse más evidentes durante los últimos 20 años. La primera se refiere a las dificultades para implementar un modelo audaz y universalista como el SUS en todo el territorio nacional. No se trata de una tarea fácil, más aún en países del tamaño y la complejidad de Brasil. Estados Unidos, que es la nación más rica del planeta, no tiene un sistema similar al SUS, una idea que el presidente Barack Obama recién ahora está intentando meterles en la cabeza a sus compatriotas, y con grandes dificultades. La segunda pasa por la discusión de qué tipo de médico las facultades deberían esforzarse en formar en sus carreras. Como reflejo de una política de décadas, las escuelas médicas en la actualidad se esmeran por producir especialistas en las más diversas áreas, casi siempre capacitados para trabajar en hospitales de gran complejidad y excesivamente dependientes de procedimientos y exámenes caros. Casi no existe estímulo para forjar más profesionales, como los médicos de familia, destinados a actuar en los centros de salud y centros ambulatorios que, de acuerdo con el modelo del SUS, deberían ser la puerta de entrada al sistema. “El perfil de las enfermedades en la sociedad brasileña ha cambiado y nuevas prácticas se hacen necesarias para hacer frente a nuevas demandas, pero la formación de los médicos sigue centrándose en la atención hospitalaria, de costos elevados e ineficaz en determinadas situaciones”, comenta la pediatra Sandra Grisi, presidenta del Consejo Directivo del Proyecto Región Oeste. “En este contexto, es necesario que hagamos más investigaciones con base poblacional para detectar los reales problemas de salud.”
Instituido por la Constitución brasileña de 1988, el SUS representa, al menos en los papeles, un gran avance en relación con el sistema anterior. El sistema convirtió a la salud en un deber del Estado y en un derecho de todos. Es una meta ambiciosa. Antes de su implementación, el poder público no tenía la obligación de brindar asistencia médica preventiva y curativa a todos los ciudadanos. Solamente los trabajadores formales, con aportes al sistema previsional, tenían derecho a la atención a cargo del antiguo Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Previsión Social (Inamps), que disponía de una red propia y de hospitales privados bajo convenio. La única opción para los individuos de menor poder adquisitivo, que no eran contribuyentes del Inamps ni tampoco podían pagar un sistema médico privado, era recurrir a la atención médica brindada por entidades filantrópicas. La creación del SUS previó una nueva división de incumbencias para la Nación, para los estados y para los municipios en el campo da salud. La llamada atención primaria, brindada por los centros de salud y ambulatorios, y también parte de la secundaria (guardias y hospitales de menor complejidad) son responsabilidad de los municipios. A los estados les cupo mantener los hospitales de alta complejidad y de referencia (como el Hospital de Clínicas de São Paulo – HC). El papel de la Nación consiste en girar fondos a todo el sistema y administrarlo. Someramente, éste es el diseño del SUS, en el cual un paciente solamente debería cambiar de nivel de atención después de haber agotado las opciones de tratamiento del nivel anterior.
Desafortunadamente, la realidad es otra. Los tres niveles del SUS no están debidamente integrados, la población tiende a desconfiar de la eficiencia de los centros de salud, y aunque padezca un simple dolor de cabeza, prefiere saltar etapas y dirigirse directamente a los centros médicos de gran complejidad, como el HC, que se encuentran sobrecargados. En esta lógica distorsionada, exámenes complejos y caros, como una tomografía computarizada, pueden en ocasiones solicitarse para descubrir problemas de fácil diagnóstico, que podrían tratarse en un centro de salud. “En la ciudad de São Paulo además hubo un agravante extra de esta situación”, explica Sandra Grisi. “La implantación del SUS se atrasó ocho años debido al accionar de las gestiones que pasaron por la alcaldía.”
Del diagnóstico a la acción
Después de realizar un diagnóstico de la situación de toda la estructura médica municipal en la zona oeste de la ciudad, el proyecto se orientó a intervenir concretamente en el sistema para rediseñarlo en función del tamaño y de las características de la población local. Por ahora, aún al comienzo de los trabajos, la FMUSP asumió el comando de tres UBS (Jardim Boa Vista, Vila Dalva y São Jorge), que brindan servicios médicos simples, típicos de los centros de salud, a una población de 48 mil personas, en gran parte con pocos recursos económicos. A fin de año, otras dos UBS (Jardim D’Abril y Paulo VI), dos AMA’s (Vila Nova Jaguaré y Jardim São Jorge) y dos CS municipales (Lapa y Butantã) pasarán a la órbita de la facultad. El calendario de incorporación de estructuras médicas de la municipalidad al proyecto se extiende hasta octubre de 2011. “Nuestra meta es cubrir todas las necesidades básicas de la gente en los puestos de salud y crear un sistema integrado”, afirma el infectólogo Marcos Boulos, director de la FMUSP. “Tan sólo el 3% de los enfermos debería ser derivado a un hospital terciario, como el HC”. Otras unidades académicas de la USP, como Odontología, Farmacia, Salud Pública y Psicología, también participan en el Proyecto Región Oeste. “La tendencia indica que se convertirá en una iniciativa de toda la universidad, no solamente de la FMUSP”, comenta Boulos.
Cuando pasa a administrar directamente una UBS, el equipo del proyecto tiene una autonomía casi total con relación al centro de salud. Además de poder elegir a su jefe o jefa y al personal, la FMUSP también puede pagar sueldos superiores al promedio de la municipalidad y suministrar la línea maestra de actuación de la unidad. De este modo procura atraer a profesionales mejor calificados para participar en la iniciativa. Hasta el momento han sido contratados por la facultad alrededor de 300 empleados para los centros de salud. Una de las grandes prioridades de la reformulación consiste en armar equipos de salud de la familia sintonizados con las necesidades de la población. Así es como se crean vínculos de confianza entre los profesionales de los centros de salud y los habitantes de la región, que pasarían a acercarse a las UBS para tratar sus problemas médicos. “Para definir la estructura de recursos humanos y de equipamientos de una UBS, debemos conocer el perfil de los habitantes que usan el sistema”, afirma Alexandra. En los tres puestos de salud bajo el comando del proyecto se constituyeron 19 equipos de salud de la familia. Cada equipo es formado por un médico, un enfermero, dos auxiliares de enfermería y seis agentes comunitarios (reclutados entre los habitantes de la zona). “Nuestra atención dio un salto de calidad con la llegada de la USP”, dice la enfermera Ana Emilia Bagueira Leal, gerente de la UBS Jardim Boa Vista, que cuenta con alrededor de 90 empleados y atiende diariamente a 300 personas. “Estamos integrando el trabajo de nuestros seis equipos de salud de la familia con acciones de vigilancia sanitaria y con los cuatro odontólogos que atienden acá.”
De las tres UBS bajo el mando de la FMUSP, en la de Jardim Boa Vista los trabajos están más avanzados. Todos los hogares del área de cobertura del centro, en donde viven alrededor de 17 mil personas, fueron visitados por equipos de la UBS. El perfil de los habitantes se encuentra en un banco de datos que vincula sus domicilios, cuya ubicación precisa puede ser verificarse en mapas geográficos en Google. Uno de los grandes desafíos del proyecto consiste en crear una ficha online de las personas atendidas en las UBS de la zona oeste, cuyo acceso esté al alcance de cualquier médico del sistema SUS que actúe en la ciudad. La Secretaría de Salud posee un sistema electrónico que puede adaptarse a ese uso. Otra alternativa es adoptar un sistema que se encuentra en fase de pruebas en la Universidad Duke, Estados Unidos. La atención en éste y en los restantes centros de salud administrados por el proyecto también se refuerza con la presencia frecuente de alumnos y residentes de la facultad. Esto hace que se ofrezcan algunos servicios diferenciados en dichas unidades, tales como actividades de terapia ocupacional para discapacitados físicos y, en poco tiempo más, ayuda psicológica. Actualmente, los estudiantes de grado de la FMUSP deben cursar en los centros de la municipalidad tres materias de la carrera: Atención Primaria en Salud I, II y III. Y la facultad ofrece 16 plazas para residentes en el área de Medicina de la Familia y la Comunidad. “Muchos alumnos todavía tienen sus prejuicios, y algunos ni siquiera saben que existe este tipo de especialización”, dice Flavia Cardoso, estudiante de tercer año de medicina. “No sé si voy a seguir en el área, pero siempre creí que la salud debía ser un bien colectivo.”
En el campo de la investigación científica, el proyecto aún no se ha desarrollado durante un tiempo suficiente que le permita exhibir resultados. Pero ya se han iniciado más de 20 estudios científicos con su foco en el área geográfica de cobertura de las tres UBS que la FMUSP administra desde hace un año. Las investigaciones están a cargo de docentes y alumnos de posgrado y de grado de diversos departamentos de la facultad y de otras unidades de la USP, tales como la Facultad de Salud Pública, el Instituto de Psicología y la Escuela de Enfermería. El Centro Universitario São Camilo y la Universidad Paulista (Unip) son dos instituciones privadas de educación que también hacen investigación en el marco del proyecto. Los estudios cuentan con financiamiento de diversas agencias de fomento, tales como la FAPESP y el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), y el Ministerio de Salud. En general, los temas de investigación giran en torno a cuestiones vinculadas al programa de salud de la familia. Las condiciones de vida de las mujeres, en especial de las embarazadas, los niños y también los ancianos son asuntos frecuentemente abordados en los trabajos. “Dentro de dos años podremos desarrollar estudios epidemiológicos con esta población de la ciudad de São Paulo”, prevé Alexandra Brentani.
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