Un mensaje de voz llega por WhatsApp diciendo lo siguiente: “Si se siente decaído, sin energía y sin ganas de hacer nada, puede elegir una actividad que le guste y hacerla, aunque ahora mismo no le den ganas”. Este es un tramo de uno de los 48 mensajes enviados durante seis semanas a los participantes de Viva Vida, un programa psicosocial creado por investigadores de Brasil y del Reino Unido para ayudar a los ancianos atendidos por el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil a lidiar con la depresión y mejorar su estado de salud mental.
La estrategia, desarrollada bajo la coordinación de la psicóloga brasileña Marcia Scazufca, de la Universidad de São Paulo (USP), y del psiquiatra chileno Ricardo Araya, del King’s College de Londres, consistió en el envío automático de mensajes de unos 3 minutos de duración, cuatro veces por semana, al teléfono móvil de los voluntarios que aceptaron participar en el programa. Cada mensaje fue diseñado para proporcionarles información sobre la enfermedad ‒ explicando cuáles son sus síntomas y cómo se manifiestan en la vida cotidiana ‒ y para mostrarles qué pueden hacer para sentirse mejor ‒ por ejemplo, realizar actividades placenteras ‒, combatir la depresión y evitar las recaídas.
Scazufca y sus colaboradores realizaron una prueba inicial del programa con un grupo de personas mayores de 60 años atendidas en las Unidades Básicas de Salud (UBS) de Guarulhos, un municipio con 1,3 millones de habitantes del Gran São Paulo. Para seducir a los participantes, el programa Viva Vida empleó técnicas narrativas y simuló un programa de radio en el que dos presentadores, Ana y Leo, leían cartas de personajes ficticios relatando cómo los había transformado la depresión y de qué manera el Viva Vida los había ayudado a enfrentarse a esta situación. Los resultados, publicados en marzo en la revista Nature Medicine, son alentadores y apuntan que la estrategia aparentemente ha acelerado la recuperación de los participantes.
En la prueba, 298 personas con síntomas de depresión moderada (el 40 %) y grave (el 60 %), niveles que dificultan las actividades cotidianas y merecerían atención médica o psicológica, fueron sorteadas para formar parte del grupo que recibió los mensajes de WhatsApp durante seis semanas. Se recomendó a los participantes que continuaran con el tratamiento contra la depresión, si estaban siguiendo alguno, y que tomaran su medicación habitual. También se los animó a ponerse en contacto con un número de teléfono de apoyo si tenían dificultades para recibir u oír los mensajes. Se seleccionó aleatoriamente a otros 305 individuos para que formaran parte del grupo de control, a quienes se les envió un único mensaje de voz de 6 minutos con información sobre la depresión y formas de afrontar los síntomas. El perfil de los participantes de ambos grupos era similar en todos los aspectos: alrededor de un 82 % tenía entre 60 y 69 años, el 72 % tenía menos de 8 años de estudios formales y el 63 % percibía hasta un salario mínimo al mes. Se les aconsejó a todos que acudieran a atenderse en la UBS si sus síntomas empeoraban.
En la primera evaluación, que se llevó a cabo un mes y medio después de finalizada la intervención, 109 personas (el 42,4 %) del grupo que recibió el paquete de mensajes se habían recuperado de su depresión, conforme se evaluó mediante una encuesta telefónica de uso habitual en los servicios de atención primaria de la salud. Ocurrió lo mismo con 87 participantes (el 32,2 %) del segundo grupo. “Esta diferencia de 10 puntos porcentuales puede parecer pequeña, pero si se tiene en cuenta el costo sumamente bajo de la intervención y su potencial de llegada a una franja enorme de la población, podrían significar brindarles atención a millones de personas que actualmente están desamparadas”, dice Scazufca. Antes de sumarse al estudio, menos del 15 % de los participantes de cada grupo había sido diagnosticado con depresión y seguía algún tipo de tratamiento.
Dos meses después de finalizado el programa, en la segunda evaluación, esa diferencia desapareció y la mitad de los integrantes de cada grupo había mejorado. Según los autores, este dato sugiere que la estrategia es exitosa a corto plazo, acelerando la recuperación. “Esta mejoría tal vez podría sostenerse por más tiempo si la gente siguiera recibiendo mensajes u otro tipo de apoyo”, estima Scazufca.
La depresión es un trastorno frecuente en los ancianos y puede pasar desapercibida porque la gente piensa que se trata de algo normal de la edad
La depresión se caracteriza por un sentimiento de tristeza profunda y prolongada, a lo que también se suman otros síntomas como desánimo, pesimismo, problemas para conciliar el sueño y baja autoestima persistente, es un problema común en las personas mayores. En un estudio publicado en 2023 en la revista Asian Journal of Psychiatry, el equipo del psiquiatra Yu-Tao Xiang, de la Universidad de Macao, en China, analizó los datos de 55 estudios epidemiológicos internacionales y estimó que, a escala mundial, la depresión afecta al 35 % de los ancianos, especialmente en los países más pobres.
“Es un trastorno extremadamente frecuente, y más aún entre los ancianos atendidos en el sistema de atención primaria. Puede pasar desapercibida porque la gente supone que se trata de algo normal de la edad”, comenta el geriatra Milton Crenitte, director técnico del Centro Internacional de Longevidad Brasil, una organización no gubernamental cuyo objetivo es mejorar las políticas relacionadas con el envejecimiento. “Algunas circunstancias y sucesos de la vida, tales como la soledad, el aislamiento social, la jubilación, los dolores crónicos y la conciencia de la proximidad de la muerte, representan un factor de riesgo y elevan las probabilidades de desarrollar depresión”, comenta el médico, quien no participó en el estudio actual.
En Brasil, la situación no parece ser tan grave, aunque la incidencia de este problema ha aumentado en la última década y la población está envejeciendo rápidamente (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 254). Un análisis coordinado por la psiquiatra Maria Carmen Viana, de la Universidad Federal de Espírito Santo (Ufes), publicado en 2022 en la revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, indica que la prevalencia de la depresión entre los mayores de 60 años subió del 9,5 % en 2013 al 11,8 % en 2019, llegando a un 13,2 % en la franja entre 60 y 64 años. No obstante, los estudios que llevó a cabo Scazufca en los barrios pobres de Guarulhos sugieren que este porcentaje podría ser más alto y afectaría a un 30 % de ese grupo etario de la población.
A pesar de su alta incidencia, el acceso al tratamiento aún es escaso. Brasil cuenta incluso con un alto número de profesionales de la salud especializados en salud mental: un total de 347.000, según el Atlas de salud mental de 2020, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta cifra corresponde a una proporción de 164 profesionales por cada 100.000 habitantes, superior incluso a la de la mitad de los países más ricos del mundo (62/100.000). Pero en nuestro caso, solamente 7.800 son psiquiatras (el 2,2 % del total) y 28.900 psicólogos (el 8,3 %); la mayoría (el 85 %) son otros profesionales, como terapeutas ocupacionales, por ejemplo. Además, gran parte de esta fuerza laboral se concentra en los estados de la región sudeste.
Una consecuencia de este desequilibrio es que gran parte de las personas con depresión no reciben un tratamiento adecuado: prácticas de psicoterapia, uso de antidepresivos o una combinación de ambos. La OMS recomienda empezar a prestar este tipo de apoyo en el sistema de atención primaria, función que, en Brasil, desempeñan las UBS. Sin embargo, tan solo poco más de la mitad (entre el 56 % y el 62 %) de los mayores de 60 años del país reciben asistencia contra la depresión, casi siempre farmacológica, según datos de la última edición de la Pesquisa nacional de saúde [Encuesta Nacional de Salud], publicada en 2019. El documento no informa el porcentaje de adultos mayores que hacían psicoterapia, pero el promedio entre los adultos con depresión es de un 19 %.
Cuando planificaron el programa Viva Vida, el objetivo de Scazufca y Araya era precisamente desarrollar una estrategia efectiva y aceptable para los ancianos, de bajo costo para el sistema sanitario y que no requiriera de la participación de los profesionales que prestan atención en las UBS. Poco antes, ya habían probado, también en Guarulhos, otra estrategia de atención de la salud mental para ancianos de bajos ingresos y escasa escolaridad: Proactive. Este programa parte se basa en la idea de un reparto de tareas, en el que los profesionales no especialistas en salud mental reciben capacitación ‒ y asumen responsabilidades ‒ para trabajar con los pacientes, aliviando la tarea de los especialistas. La coordinación de Proactive estuvo a cargo de agentes sanitarios comunitarios, que contaron con el apoyo y la colaboración de otros profesionales de los equipos de salud familiar, y los resultados obtenidos fueron más sólidos que los de Viva Vida.
Aline van Langendonck
En las pruebas con el Proactive, que se llevaron a cabo entre 2019 y 2020, los investigadores seleccionaron aleatoriamente a 360 personas mayores de 60 años con depresión moderada a grave atendidas en las UBS de Guarulhos, quienes fueron visitadas en sus domicilios por agentes de salud comunitarios durante 17 semanas. El propósito del seguimiento domiciliario era facilitar la observancia del tratamiento y proporcionar atención a ancianos que se encontraban postrados en cama o con movilidad reducida. En sus visitas, los agentes comunitarios conversaban con los participantes y, utilizando una tableta facilitada por las UBS, les mostraban videos que les enseñaban a reconocer y combatir los síntomas de la depresión. A continuación, charlaban sobre las actividades que podían realizar durante la semana para ayudarlos a sentirse mejor. Además de las visitas domiciliarias, estos ancianos seguían teniendo acceso al tratamiento habitual que prestan las UBS. Las 355 personas que formaron parte del grupo de control solamente tuvieron acceso al tratamiento regular en las UBS, con seguimiento médico y prescripción de medicamentos.
En la primera evaluación, ocho meses después de la inclusión del participante en el proyecto, 158 de los 253 pacientes (el 62,5 %) que completaron el ciclo de seguimiento se habían recuperado de la depresión. Este porcentaje fue mucho menor (un 44 %) en el grupo de control, que no recibieron atención domiciliaria, según los resultados publicados en octubre de 2022 en la revista médica The Lancet Healthy Longevity. El beneficio de la intervención se mantuvo. Cuatro meses después, en una segunda evaluación, el 60 % de las personas que habían contado con el apoyo psicosocial domiciliario seguía estando mejor, frente al 41 % del otro grupo. Los síntomas de ansiedad y la calidad de vida también habían mejorado en los pacientes que recibieron las visitas domiciliarias.
En opinión del psiquiatra Marcos Antônio Lopes, de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC), ambos estudios tienen el mérito de haber demostrado que estas estrategias podrían adoptarse en el SUS. Sin embargo, hace una salvedad: “Brasil es muy desigual y no todos tiene acceso a tabletas y teléfonos móviles, con lo que una parte de la población que necesita tratamiento ya quedaría excluida, advierte el médico, quien no participó en los estudios.
El psiquiatra Orestes Forlenza, de la USP, quien tampoco participó en los estudios en Guarulhos, dice que concientizar al paciente de su depresión es beneficioso. “Los dos estudios muestran estrategias no farmacológicas útiles para el abordaje de los cuadros depresivos, que pueden mejorar en gran medida la situación del sector más pobre de la población, probablemente privada de estímulos. Pueden solucionar los casos más leves que no requieren de medicamentos, sino tan solo de una orientación para modificar ciertos hábitos”, comenta. “Las iniciativas de este tipo son bienvenidas y positivas”.
Años atrás, Forlenza y sus colaboradores evaluaron el efecto de la arteterapia en el cuadro depresivo de mujeres mayores de 60 años que recibían atención médica. Hasta un 40 % del grupo que asistió a las 20 sesiones semanales de 90 minutos mostró una disminución de al menos un 50 % de los síntomas, según los resultados publicados en 2018 en la revista Brazilian Journal of Psychiatry. Esto mismo ocurrió con tan solo el 4 % de las mujeres del grupo de control, que solo recibieron atención médica.
Ahora, Scazufca y su equipo tienen previsto fusionar las estrategias de Viva Vida y Proactive y ofrecerlas al SUS de municipios del norte y nordeste de Brasil. El nuevo programa, bautizado Pro Viva Vida, está en fase de desarrollo, pero ya se han definido las ciudades en las cuales va a testearse: Araioses, en el estado de Maranhão; Parnaíba, en Piauí; y Careiro y Manacapuru, en Amazonas. “Como los resultados de los ensayos clínicos fueron eficaces, pretendemos implementar en forma rápida y eficiente estas estrategias en municipios más pequeños y remotos”, comenta la investigadora. A tal fin, el equipo se valdrá de la ciencia de la implementación (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 312), cuyo objetivo es acelerar la aplicación de los resultados de diversas investigaciones en la sociedad. “Vamos a adaptar las intervenciones a la realidad de estos nuevos municipios y las iremos ajustando conforme a los retos que se vayan presentando”, dice Scazufca.
Proyecto
Cluster randomized controlled trial for late life depression in socioeconomically deprived areas of São Paulo, Brazil (nº 17/50094-2); Modalidad Proyecto Temático; Investigadora responsable Marcia Scazufca (USP); Inversión R$ 2.980.721,23.
Artículos científicos
SCAZUFCA, M. et al. Self-help mobile messaging intervention for depression among older adults in resource-limited settings: A randomized controlled trial. Nature Medicine. 14 mar. 2024.
CAI, H. et al. Global prevalence of depression in older adults: A systematic review and meta-analysis of epidemiological surveys. Asian Journal of Psychiatry. feb. 2023.
DE ALBUQUERQUE BRITO, V. C. et al. Prevalence of self-reported depression in Brazil: National Health Survey 2019 and 2013. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2022.
SCAZUFCA, M. et al. A task-shared, collaborative care psychosocial intervention for improving depressive symptomatology among older adults in a socioeconomically deprived area of Brazil (Proactive): A pragmatic, two-arm, parallel-group, cluster-randomised controlled trial. The Lancet Healthy Longevity. oct. 2022.
CIASCA, E. C. et al. Art therapy as an adjuvant treatment for depression in elderly women: A randomized controlled trial. Brazilian Journal of Psychiatry. jul. 2018.
