EDUARDO CESAREn 1989, el epidemiólogo Oswaldo Paulo Forattini, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (USP), decía que la población debería ser vacunada contra la fiebre amarilla regularmente. Fue considerado un alarmista, incluso por sus propios colegas. El tiempo probó que su preocupación era fundada: la fiebre amarilla volvió a ser un problema de salud pública en todo Brasil.
Actualmente, Forattini efectúa dos nuevas advertencias sobre el probable retorno de enfermedades tropicales, específicamente a la región sudeste: la fiebre amarilla urbana, que asoló al país al comienzo del siglo XX hasta su erradicación en 1942, y la malaria, que también fue endémica durante la primera mitad del siglo XX. El aviso es proferido con voz calma por este profesor de 77 años, coordinador del Núcleo de Investigación Taxonómica y Sistemática en Entomología Médica de la Facultad de Salud Pública de la USP (Nuptem). Lejos de alarmar, Forattini se preocupa en hacer prevención.
Desde hace diez años, Forattini estudia la adaptación de insectos potencialmente vectores (transmisores) de enfermedades en las condiciones ambientales creadas por la interferencia humana: fenómeno denominado sinantropía o domiciliación. Un de ellos es el mosquito Aedes aegypti, transmisor del dengue, que asola al país, y de la fiebre amarilla urbana, considerada oficialmente erradicada.
Barco negrero
Los mosquitos o zancudos (pernilongos, muriçocas o carapanãs en Brasil) son de la familia de los culícidos (Culicidae), en su mayoría hematófagos, pues chupan sangre. Antes de su fase adulta, viven como larvas en un medio acuático, junto al cual la hembra pone sus huevos. Entre los culícidos se encuentran los transmisores de la fiebre amarilla, el dengue y la malaria o paludismo.
Forattini revela que el Aedes aegypti llegó a Brasil en el período colonial. Sus huevos viajaron en toneles en los buques negreros. Pudiendo resistir meses antes de hacer eclosión en el agua, esos huevos permanecían adheridos en las paredes internas de recipientes vacíos, hasta que los mismos fueran nuevamente rellenados, lo que favorecía la eclosión.
Hasta la década de 1950, el culícido del género Aedes – que ataca en las primeras horas de la mañana y al atardecer y chupa la sangre luego de posarse – encontró un ambiente propicio para proliferar. Por su importancia como vector de la fiebre amarilla, fue combatido duramente en las primeras décadas del siglo XX por parte de los ejércitos de agentes sanitarios conducidos por los sanitaristas Oswaldo Cruz, en Río de Janeiro, y Emílio Ribas, en São Paulo (lea el cuadro), hasta ser considerado oficialmente erradicado en 1957.
Pero años después sería avistado en Pará y en Salvador (Bahía), y reaparecería dramáticamente en 1986 en Río de Janeiro como transmisor del dengue, que a partir de entonces se tornó endémico en el país, con brotes anuales: solo en el estado de São Paulo se registraron 45 mil casos en los últimos cinco años.
Ahora los especialistas se preguntan: ¿cuál es el riesgo de que una ciudad afectada por el dengue sea nuevamente blanco de la fiebre amarilla urbana? Un investigador del equipo de Forattini efectúa estimativas: Eduardo Massad, profesor de Informática Médica y Métodos Cuantitativos en Medicina y vicedirector de la Facultad de Medicina de la USP, construye gráficos de riesgo potencial que incluyen población de mosquitos, tasa de picaduras y viremia, período de riesgo de que una persona infectada pueda transmitir la enfermedad. En el caso de la dengue, por ejemplo, como el virus permanece por más tiempo en el torrente sanguíneo (cerca de una semana), el período de viremia es mayor que en el caso de la fiebre amarilla (alrededor de dos días).
Massad y su equipo realizaron un estudio comparativo en ciudades paulistas, que fue aceptado para su publicación en la revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Dice Massad: “Para estimar el riesgo de epidemia de fiebre amarilla urbana en un área infestada por el dengue, calculamos un índice de intensidad de transmisión de la enfermedad, nivel arriba del cual cualquier individuo infectado por la fiebre amarilla silvestre puede detonar una epidemia de fiebre amarilla urbana”. Es decir, puede transformarse en transmisor al ser picado por mosquitos urbanos no infectados, lo que produce una reacción en cadena. Significativamente, dos casos autóctonos de fiebre amarilla se registraron en la región de Araracuara, que presentaba altos índices de dengue.
El hombre lo favorece
El riesgo de retorno de los vectores de esas enfermedades se explica por la acción humana en el ambiente. “En la década del 50, había pocos recipientes en los cuales las larvas del insecto pudieran desarrollarse”, recuerda Forattini. “No teníamos recipientes de plástico y los automóviles eran privilegio de los ricos. Hoy tenemos una enorme cantidad de neumáticos y botellas o potes de plástico tirados a cielo abierto.”
Además de ese material descartado, Forattini detectó un tipo de criadero difícil de eliminar: las hermosas bromelias de las residencias de Río de Janeiro, una de las ciudades más afectadas por el dengue, cuyas hojas y flores funcionan como un cáliz para el agua: “Las bromelias son recipientes regados todos los días y de los cuales el propietario no quiere deshacerse”. Recientemente, las autoridades estimaron que el 90% de los focos cariocas de Aedes se encuentra en las residencias y al menos 70% en macetas con plantas.
Alteraciones ambientales en la zona rural también favorecen a los insectos que, al adaptarse al ambiente antrópico – resultante de la actuación humana –, pueden convertirse en transmisores. Fue lo que los investigadores constataron en el Vale do Ribeira en un proyecto temático desarrollado entre 1991 y 1995: “Las nuevas técnicas de riego artificial con finalidad agrícola hicieron aumentar los casos de Anopheles albitarsis, el mosquito vector de la malaria”, dice Forattini. Este insecto vino a sumarse a los Anopheles cruzii y Anopheles bellator, ya presentes en el ambiente y reconocidos como vectores endémicos de la malaria en la región.
Por ahora, la malaria en el Vale do Ribeira es hipoendémica, ya que existen pocos casos de contracción allí y son formas benignas, transmitidas por insectos que tuvieron contacto con el protozoario del género Plasmodium, causantes de la enfermedad. Con todo, la presencia de otro vector importante asociada a las actuales facilidades de transporte pueden arrastrar la enfermedad rápidamente del norte al sudeste de Brasil.
“El riego artificial también generó un incremento de la población de Culex nigripalpus, mosquito transmisor de un tipo de encefalitis ornitológica, y de Aedes scapularis, mosquito que tiene una gran tendencia a domiciliarse”, dice el investigador. “Para mí, éste fue el gran transmisor de la encefalitis de rocío en el Vale do Ribeira hace cerca de 20 años, empero no hayamos encontrado insectos contaminados en esa ocasión”. La época en la que la encefalitis de rocío cobró víctimas fatales, recuerda, coincidió con las obras de la Autopista Inmigrantes: “Grandes cantidades de arena de la Bajada Santista eran retiradas para la construcción de los viaductos, formando orificios que, rellenados por el agua de la lluvia, favorecieron la proliferación del Ae. scapularis. No por casualidad los primeros casos surgieron en la Bajada Santista, para luego llegar a la región del Vale do Ribeira”.
Illa Comprida
En un segundo proyecto, Forattini profundiza el estudio de culícidos en áreas modificadas por la acción humana. Investigó localidades del litoral norte paulista y los valles de Paraíba y de Ribeira, especialmente Illa Comprida, que se separó de Iguapé en 1992 y está sujeta a rápidas y profundas alteraciones.
En el litoral sur, a 220 kilómetros de la capital, ese municipio tiene 296 kilómetros cuadrados, de los cuales el 70% pertenecen al Área de Protección Ambiental. La isla sufre el impacto del turismo: la población de 6 mil habitantes llega a aumentar diez veces en temporada alta. “El resultado puede verse en la cantidad de basura dejada en las playas”, resume Forattini. Esa fluctuación poblacional facilita la entrada de agentes infecciosos, que se aprovechan de los vectores biológicos allí instalados, y eso aumenta el riesgo de surgimiento de enfermedades. De esta manera, más que comprobar el aumento de los insectos – en el primer proyecto temático –, el equipo quería evaluar la aptitud de los vectores, su capacidad de supervivencia y de reproducción.
Trampas
De 1996 a 2000, el equipo se encargo de reunir, identificar y estudiar la capacidad vectora de varias especies, sobre todo Aedes aegypti, Ae. albopictus, Ae. scapularis, Anopheles albitarsis, An. bellator, An. cruzii y Culex quinquefasciatus. Para cazar los insectos vivos, los investigadores usaron varias trampas: la Shannon, una tienda de paño blanco donde los insectos se posan y son capturados manualmente; la CDC, trampa con hielo seco que, al liberar gas carbónico, imita la respiración humana y atrae a los insectos hacia un aspirador; y la carnada humana, término consagrado que no agrada a Forattini. Carnada sugiere riesgo de contaminación, cosa que no hay, pues el colector trabaja vestido y captura al insecto con una aspiradora manual, antes de que el mismo se pose.
Solo entre mayo de 1995 y noviembre de 1996, el equipo juntó en Illa Comprida y Cananéia 66.769 insectos, de los cuales 40.362 eran formas inmaduras y 26.407 adultos, con predominancia de Aedes albopictus, Ae. scapularis y Culex quinquefasciatus. El siguiente paso fue iniciar la comparación de esas poblaciones, una herramienta para la vigilancia epidemiológica.
Peligro asiático
Llamó la atención en el Aedes albopictus – que llegó de Asia hace cerca de 20 años y es llamado “tigre asiático” – el alto índice de sinantropía, la facilidad de adaptarse al ambiente humano. Forattini lo identificó por primera vez en Río de Janeiro y constató que se expande hacia el oeste, empujando al Ae. aegypti. “La larva se contenta con menos alimento y prolifera más.”
La especie asiática aún no fue responsabilizada por ningún caso de dengue en Brasil. Pero aún se estudia si puede ser también vector de la fiebre amarilla. Esto puede sugerir que su eventual victoria en la competencia con el Aedes aegypti, transmisor de ambas enfermedades, pueda ser positiva. El investigador prefiere no confiar en ello: “Yo no confiaría en una especie hematófaga. Además, en Asia, el Aedes albopictus es vector del dengue y, en Estados Unidos, transmite un tipo de encefalitis humana. Acá aparece en grandes cantidades en el área urbana. ¿Ya existirán albopictus entre los Aedes que transmiten dengue en Brasil?”, pregunta. Por eso cree más prudente pensar en el riesgo de que la especie asiática se convierta en un vector aún más resistente y peligroso para la salud humana que el Aedes aegypti.
Potencial de transmisión
Eliminar esa duda es uno de los objetivos del actual proyecto, que él coordina hasta 2004. El foco ahora es el potencial sinantrópico (adaptación al ambiente humano) de los culícidos y su capacidad para transmitir infecciones. Una investigadora del equipo, Zoraida Fernandez, del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, de Caracas, está en la Universidad de Texas haciendo ensayos de capacidad de transmisión de virosis con poblaciones de Aedes albopictus. Primero realizará tests con el virus de la encefalitis equina venezolana, aislado en una epidemia en 1995 en ese país. Después usará el virus del dengue subtipo 1C, aislado recientemente en São Paulo. “Tal objetivo, combinado con la estimación de longevidad, permitirá evaluar, para nuestras poblaciones, la aptitud vectora de esa especie”, asegura Forattini.
El tercer proyecto temático continúa en los valles de Ribeira y Paraíba y el litoral norte. Illa Comprida fue escogida como ecosistema natural. En el Vale do Paraíba, Taubaté ejemplifica el medio urbano industrializado. Illabela, en el litoral norte, entra como polo turístico. En el centro del estado, Araracuara representa el ecosistema rural altamente modificado por la producción agropecuaria.
Para estudiar las formas inmaduras, sobre todo de Aedes aegypti y albopictus, el equipo examina criaderos naturales y artificiales. Recipientes de tres tamaños – hasta 1 litro, hasta 10 litros y de más de 10 litros – son examinados cada 15 días. Para prevenir la producción de adultos, se juntan larvas y pupas en el estadio acuático.
Fórmula
“Con ese experimento, podremos determinar una posible preferencia según el volumen del recipiente artificial”, explica Forattini. “Nuestro objetivo es identificar y evaluar la productividad de los criaderos, estimar la competitividad entre las poblaciones, la relación en el medio antrópico y, finalmente, proponer lo que se podría designar como índice de sinantropía” (adaptabilidad al ambiente humano). Para llegar a ese número, Forattini adaptó una fórmula creada en la década del 60 por el entomólogo finlandés Pekka Nuorteva para estudios ecológicos sobre mosquitos: S = 2a + b – 2c/2. La fórmula se basa en los porcentajes de ejemplares juntados en ambiente domiciliario (a), en ambiente antrópico parcialmente alterado (b) y en bosques residuales (c).
El investigador considera aún escasos los estudios que pongan su foco en el proceso de domiciliación, pues la salud pública nunca dispuso de muchos recursos para ello. No obstante, cree que allí está la solución al problema de las enfermedades infecciosas en la población humana. Evalúa que las tentativas de control biológico, con el uso de predadores naturales como la libélula, aún no dieron los resultados esperados. Y experimentos de ingeniería genética para producir poblaciones de insectos estériles son aún incipientes. Restaría, por tanto, aprender a convivir con los insectos, lo que presupone un conocimiento consistente sobre sus características.
Con relación a los virus, sería necesario domesticarlos: “Se logró controlar la poliomielitis porque las poblaciones son inoculadas con el virus atenuado. El estudio del genoma puede resultar en una domesticación del virus del dengue y del parásito de la malaria”.
Al margen de la vacunación, Forattini apuesta a una mejor distribución de ingresos y la educación para minimizar esos y otros impactos de la transformación del ambiente por parte del hombre. Cree que una de las grandes dificultades en el combate al dengue es la conscientización de la población para evitar la existencia de depósitos de agua estancada, un problema que proviene más de la ignorancia que de la displicencia. Para confirmarlo, refiere un episodio ocurrido hace casi 100 años. “Durante la construcción del Canal de Panamá, las monjas que cuidaban a los enfermos postrados solían colocar vasos con agua a los pies de las camas, para evitar que sus pacientes fueran atacados por las hormigas. Protegidos de las hormigas por la piedad de las hermanas, muchos acabaron muriendo de fiebre amarilla.”
Graduado en 1949 en Medicina en la USP, Forattini se jubiló en 1994, pero va diariamente a la Facultad de Salud Pública de la USP para dar clases, dirigir tesis y organizar la colección de referencia de la facultad: son 35 mil ejemplares de insectos, algunos con su nombre, como Lutzomyia forattinii y Anopheles forattinii, así como el protozoario Leishmania forattinii. Por el primer volumen de Culicidología Médica, editado por la Edusp en 1996, recibió el Premio Jabuti de Ciencias Naturales de la Cámara Brasileña del Libro. El segundo volumen está en fase de publicación: mientras el primero enfocaba la morfología de los insectos, éste está más volcado a la epidemiología. Al comparar el momento actual con el de los tres primeros volúmenes de Entomología Médica, que publicó entre 1962 y 1965, Forattini se lamenta: “En esa época, el dengue solamente existía en Venezuela y la fiebre amarilla era asunto resuelto”.
Un trío listo para atacar
Siendo enfermedades tropicales antes consideradas erradicadas de las regiones más pobladas del país y confinadas sobre todo a áreas de selvas, la fiebre amarilla, el dengue y la malaria tienen algunas características básicas.
Dengue
La enfermedad es causada por un arbovirus también del género Flavivirus, transmitido por el Aedes aegypti, originario de Africa y que vive cerca de las viviendas. De los cuatro tipos de virus, son más comunes en Brasil el 1 – responsable por la forma más benigna de la dolencia – y el 2, causante de la fiebre hemorrágica, que puede llevar a la muerte. Sin embargo, ya han sido detectadas personas infectadas por el tipo 3. Los relatos más antiguos en el país se remontan a una epidemia en 1846 en São Paulo, Río de Janeiro y Salvador, pero la primera epidemia documentada fue la de 1981 en Roraima. En 1986, una fuerte epidemia irrumpió en Río de Janeiro con cerca de un millón de casos. Actualmente la enfermedad se expande por centros urbanos de casi todo el país.
Malaria
Conocida también como paludismo, se caracteriza por la fiebre intermitente, escalofríos, sudor, dolores, vómitos, ictericia y falta de apetito. Causada por protozoarios del género Plasmodium, cuyas formas más comunes son la vivax, más benigna, y la falciparum, más agresiva, es trasmitida por mosquitos Anopheles. En Brasil, son cinco los vectores de la malaria: Anopheles darlingi, An. acuasalis, An.albitarsis, An. cruzii y An.bellator. El área endémica es la Amazonia. Es una enfermedad conocida desde la Antigüedad, cuando por ser típica de los ambientes húmedos y cálidos, se creía que fuera causada por emanaciones y miasmas provenientes de los pantanos. Solo en las últimas décadas del siglo XIX se descubrió que es transmitida por mosquitos, hasta ese entonces solamente temidos por los trastornos ocasionados por sus picaduras.
Fiebre amarilla
Es una enfermedad infecciosa aguda, puede ser casi asintomática o evolucionar hacia formas graves, con fiebre, ictericia progresiva, hemorragia y la muerte. Es causada por el virus amarílico, un arbovirus del grupo B, género Flavivirus. Existen dos variedades: la silvestre y la urbana. En la silvestre, los vectores son las hembras de culícidos del género Haemagogus, que se infectan al picar monos portadores. Ésta es la que actualmente actúa en Brasil, sobre todo en los estados de Amazonia y Goiás, y en el Distrito Federal. En tanto, la forma urbana surge cuando una persona infectada por la forma silvestre es picada por hembras del hematófago Aedes aegypti, lo que hace que la infección se expanda rápidamente.
Actualmente se la considera erradicada, pero a comienzos del siglo XX la forma urbana cobró muchas víctimas: entre 1900 y 1902, murieron 1.627 personas solo en Río de Janeiro. En 1903, el presidente Rodrigues Alves convocó al sanitarista Oswaldo Cruz para comandar una intensa campaña contra el mosquito, la cual, realizada sin conscientización, generó disturbios y represión. Con todo, la campaña fue eficiente y, desde 1942, Brasil solo ha registrado fiebre amarilla silvestre: según el Centro de Vigilancia Epidemiológica, 446 casos y 241 muertes entre 1980 y 1999. La principal medida de control es la vacunación de los habitantes de esas regiones y de las personas que se desplazan por las áreas endémicas.
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